主題：創(chuàng)傷的本質(zhì)
作者：王盈彬
簡(jiǎn)評(píng)者：周仁宇 臺(tái)北醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究所 劉佳昌、蔡榮裕松德院區(qū)
從精神分析的發(fā)展歷史來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷一直是一個(gè)相當(dāng)重要的議題，從弗洛伊德開(kāi)始探索歇斯底里癥個(gè)案的精神官能癥狀，發(fā)現(xiàn)性的創(chuàng)傷扮演著重要的因素，而這一個(gè)看似由外在現(xiàn)實(shí)所主導(dǎo)的創(chuàng)傷事件本身，也隨著弗羅伊德的探索與分析，被推演到人類潛意識(shí)幻想中存在的精神創(chuàng)傷，也在此開(kāi)啟了弗洛伊德對(duì)于潛意識(shí)的論述，以及潛意識(shí)如何處理面對(duì)精神創(chuàng)傷的各種機(jī)轉(zhuǎn)。在此我們先略過(guò)性的議題。
精神分析理論的發(fā)展至今，不論由個(gè)人層次的驅(qū)力理論，或是推演至客體關(guān)系的互動(dòng)理論，都有相當(dāng)?shù)臍v史。對(duì)應(yīng)到分析進(jìn)行的過(guò)程，被分析者會(huì)將早期客體關(guān)系的原型帶到分析室中，形成移情的展現(xiàn)，看似屬于個(gè)人的創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)，也因?yàn)橛绊懙絻?nèi)在與外在客體關(guān)系的發(fā)展與運(yùn)行，也就在現(xiàn)實(shí)的分析互動(dòng)中出現(xiàn)了后續(xù)的影響變化，也因此說(shuō)明了為什么在分析室中的互動(dòng)可能可以影響過(guò)去已經(jīng)發(fā)生的創(chuàng)傷。實(shí)際上并非讓事件消失，而是經(jīng)由對(duì)內(nèi)在客體關(guān)系的影響，讓當(dāng)事者重新面對(duì)創(chuàng)傷事件的記憶時(shí)，產(chǎn)生修正后的結(jié)果。
當(dāng)精神創(chuàng)傷發(fā)生后，除了在現(xiàn)象學(xué)上可以看到的表現(xiàn)癥狀(如:DSM-IV的診斷建議)外，臨床上我們還可以觀察到許多的變形，理由就在于，創(chuàng)傷對(duì)于潛意識(shí)的影響，遠(yuǎn)超過(guò)我們可以用簡(jiǎn)單的因果邏輯或線性思考模型即可推論。當(dāng)其中的病理元素，牽涉到了潛意識(shí)的運(yùn)作，我們就必須考慮潛意識(shí)中的初級(jí)及次級(jí)過(guò)程(primary and secondary process)，防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)的整體運(yùn)作，再加上驅(qū)力理論，結(jié)構(gòu)理論及后來(lái)的客體關(guān)系概念時(shí)，由病因到癥狀的呈現(xiàn)，自然變得更加的曲折。
這是弗羅伊德對(duì)于創(chuàng)傷比較早期的定義，由文句中我們可以發(fā)現(xiàn)幾個(gè)重點(diǎn)，創(chuàng)傷的產(chǎn)生是包含由外而來(lái)的刺激質(zhì)量，與精神保護(hù)層的狀態(tài)所產(chǎn)生的互動(dòng)結(jié)果。換言之，刺激本身的強(qiáng)度與本質(zhì)并非創(chuàng)傷產(chǎn)生的唯一決定因素，保護(hù)層是另一個(gè)重要的元素，而在弗洛伊德建構(gòu)的id、ego、superego的元素中，ego正是這一個(gè)保護(hù)層坐落的位置，保護(hù)層的能力與功能決定了創(chuàng)傷的另一面向。所謂保護(hù)能力可以說(shuō)是防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)的運(yùn)作，創(chuàng)傷的出現(xiàn)表示刺激引發(fā)了大規(guī)模的擾動(dòng)混亂，因此必須動(dòng)用更多的，甚至更原始的防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)，以確保精神現(xiàn)實(shí)的穩(wěn)定。
后來(lái)精神分析師Laplanche and Pontalis再將創(chuàng)傷的定義講述得更廣泛清晰，一個(gè)外來(lái)的刺激，讓主體無(wú)法用當(dāng)時(shí)的能力充分去反應(yīng)，而且造成精神組織的巨變與長(zhǎng)期的影響，就是創(chuàng)傷的各種面向。
英國(guó)精神分析師Garland更進(jìn)一步詳細(xì)指出創(chuàng)傷所影響的深度除了可見(jiàn)的表面混亂，更會(huì)往下蔓延影響到個(gè)人的精神結(jié)構(gòu)，這結(jié)構(gòu)的組成與個(gè)人的內(nèi)在客體的發(fā)展息息相關(guān)，包含了一個(gè)人從小所建構(gòu)的內(nèi)在世界，信仰，以及和人的關(guān)系。
而這個(gè)所謂從小建構(gòu)的內(nèi)在世界所受到的創(chuàng)傷影響，可以在Strachey對(duì)于弗洛伊德在“Inhibition, Symptoms, and Anxiety”文本中所作的結(jié)論找到線索。當(dāng)在失去所愛(ài)的對(duì)象時(shí)所產(chǎn)生的渴望，型塑了當(dāng)創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)所感受到的無(wú)助感。
當(dāng)我們重新檢視創(chuàng)傷的本質(zhì)時(shí)，我們就不難窺見(jiàn)，一旦從小所建構(gòu)相信的客體與客體關(guān)系受到傷害，無(wú)助及不確定感，甚至被害的防衛(wèi)都可能會(huì)出現(xiàn)，這種內(nèi)在客體關(guān)系的質(zhì)變，投射到與臨床工作者的互動(dòng)移情中，也就不難體會(huì)，在協(xié)助處理受創(chuàng)的個(gè)案時(shí)，常會(huì)有的無(wú)力感或是更深的恐懼感存在。這一個(gè)互動(dòng)關(guān)系所引發(fā)的漣漪常常遠(yuǎn)超過(guò)我們可以思考理解的范圍，更深入的理由在于我們也會(huì)被挑起我們自已從小所相信的愛(ài)與信任的矛盾，這一個(gè)關(guān)系到治療師本身的狀態(tài)的論述及治療如何修正創(chuàng)傷的影響須另文闡述。
周仁宇的簡(jiǎn)評(píng)：
正如王醫(yī)師在文末所提及的，內(nèi)在客體關(guān)系的質(zhì)變與創(chuàng)傷息息相關(guān)。而在診療室內(nèi)的移情情境中，個(gè)案與治療師都得再度經(jīng)驗(yàn)這個(gè)創(chuàng)傷（常常不止是個(gè)案的，也包含治療師的）。其型式可以是深層的困惑、恐懼、無(wú)助、施虐、受虐、假獨(dú)立、以及其他無(wú)限的可能。而這個(gè)再度經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果，可以是修復(fù)，也可以是再度受創(chuàng)。如王醫(yī)師所說(shuō)，這個(gè)歷程常超過(guò)我們可以思考理解的范圍，所以在臨床上，不論何種型式的治療，創(chuàng)傷的修復(fù)、持續(xù)、或加劇，常發(fā)生在治療師的意料之外。精神分析從弗羅伊德以至晚近的許多理論，便在試圖讓我們對(duì)這個(gè)過(guò)程能夠有多一些的理解。
劉佳昌的簡(jiǎn)評(píng)：
創(chuàng)傷，與壓力、挫折、無(wú)助感、精神打擊、精神苦痛(psychic pain)等，都是經(jīng)常被聯(lián)想在一起的概念。理論上的探究連篇累牘，然而閱讀弗洛伊德的論述會(huì)發(fā)現(xiàn)，這個(gè)理論概念就像他的許多其他概念，意義一直演變，目的則是為了對(duì)臨床現(xiàn)象做更好的解釋。若回到臨床實(shí)務(wù)，通常是那些明顯遭受到外來(lái)侵害的個(gè)案，如性虐、身虐、或?yàn)?zāi)難受害者，會(huì)讓我們特別去思考那些外來(lái)的巨大刺激對(duì)精神帶來(lái)的特別沖擊。然而，個(gè)案的深入討論卻往往讓我們反思，這些「受創(chuàng)」個(gè)案，其實(shí)與其他個(gè)案一樣，決定了其精神困擾的往往是很復(fù)雜的內(nèi)外因素。這足以讓我們思索創(chuàng)傷的特定與非特定層面。
蔡榮裕的簡(jiǎn)評(píng)：
仍得思索什么是心理創(chuàng)傷？雖然現(xiàn)在已有不少創(chuàng)傷的理論，如本文在有限文字里所要傳達(dá)的意含，當(dāng)然仍會(huì)遭受質(zhì)疑，這些思考的可行性與處理效率。筆者再次提出呼吁，簡(jiǎn)單可行的理論，很容易只被當(dāng)做是掩護(hù)問(wèn)題的工具。這非并所有簡(jiǎn)單的理論都會(huì)如此，但是值得進(jìn)一步思索這命題，尤其是這些相關(guān)的課題，在政治經(jīng)濟(jì)因素的強(qiáng)力干擾下，心理學(xué)是為個(gè)體心理服務(wù)？還是為政治經(jīng)濟(jì)服務(wù)？這絕對(duì)會(huì)影響處理模式的思考。實(shí)務(wù)上，如果創(chuàng)傷的來(lái)源，是生命發(fā)展早期的重要客體，試想如何恢復(fù)個(gè)體對(duì)于周遭人物的信心，這是多么漫長(zhǎng)的路。過(guò)早要個(gè)案相信治療者，很容易讓治療者變成另個(gè)加害人。
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