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12月27日，“調(diào)整昆明市醫(yī)療保險待遇有關(guān)事項”新聞發(fā)布會在昆明會堂舉行。會上，就昆明市醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)，市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金和重特病醫(yī)療統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，市“門診慢性病”“門診特殊病”待遇調(diào)整情況進行發(fā)布。據(jù)悉，相關(guān)調(diào)整已于12月1日正式實施。此次待遇調(diào)整將直接惠及全市560余萬參保人，醫(yī)?；痤A(yù)計多支出8600萬元。
以往，由于存在云南省省直基本醫(yī)療保險及昆明市基本醫(yī)療保險兩個醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)，盡管在醫(yī)療保險政策方針上基本一致，但在一些具體待遇上，省本級參保人和市級城鎮(zhèn)職工參保人仍存在一定差距。
此次政策調(diào)整，主要針對住院特殊疾病門診起付線、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最高支付限額和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病待遇等進行。其中，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最高支付限額的內(nèi)容進行了較大的調(diào)整。
“此前昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最高支付限額為25.9萬元，其中基本醫(yī)療保險支付限額5.9萬元，大病保險最高支付限額20萬元。對標(biāo)省本級之后，基本醫(yī)療保險最高支付限額調(diào)整為6萬元，大病保險最高支付限額調(diào)整為35萬元，總共提升至41萬元。”新聞發(fā)言人介紹，此項調(diào)整統(tǒng)一了昆明市職工、居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（6萬元），實現(xiàn)了對標(biāo)省直職工統(tǒng)籌基金合計最高支付限額，擴大了重特病患者保障范圍，減輕患者高額費用負(fù)擔(dān)。
此次調(diào)整還涉及昆明市醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標(biāo)準(zhǔn)。昆明市職工、居民每次定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，全面對標(biāo)省本級，三級定點醫(yī)療機構(gòu)由1200元調(diào)整為880元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)由500元調(diào)整為550元，一級及其以下定點醫(yī)療機構(gòu)由200元調(diào)整為400元。
舉例來說，某在職職工參保人在三級醫(yī)院住院1次，發(fā)生醫(yī)療費用總額40萬元，全自費5萬元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用35萬元。政策調(diào)整前，該參保人符合醫(yī)保政策費用1200元以上的部分才可以納入報銷，基本統(tǒng)籌基金支付5.9萬元，重特病基金支付20萬元，合計報銷25.9萬元，個人負(fù)擔(dān)合計達到了14.1萬元，實際報銷比例為64%。因報銷已達25.9萬元的最高支付限額，當(dāng)年度內(nèi)無法再次享受醫(yī)保統(tǒng)籌報銷待遇。
政策調(diào)整后，該參保人符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用達到880元以上的部分即可享受住院報銷待遇，基本統(tǒng)籌基金可支付6萬元，重特病基金支付26.02萬元，合計報銷32.02萬元，自費7.98萬元，實際報銷比例為80%。因全年待遇報銷總額提高到了41萬元，當(dāng)年度內(nèi)還可享受到近9萬元的醫(yī)保統(tǒng)籌報銷待遇。僅就該次住院，調(diào)整前后對比，參保人可以多報銷近7萬元。從全年報銷待遇對比，參保人可多享受到16萬元的醫(yī)保報銷待遇。
在本次調(diào)整中，“門診慢性病”和“門診特殊病”待遇也進行了調(diào)整。具體來說，城鎮(zhèn)職工門診慢性病待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，統(tǒng)籌基金報銷比例為80%，個人自付20%。單一病種統(tǒng)籌基金年度報銷限額為2000元，每增加一個病種，報銷增加1000元，統(tǒng)籌基金每年最高報銷限額提升為5000元。城鎮(zhèn)職工、居民特殊病門診待遇，按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一年支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，門診特殊病統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)與住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算。此項調(diào)整實現(xiàn)對標(biāo)省直職工門診“兩特病”待遇，加大門診“兩特病”患者的保障力度。
舉例來說，某職工參保人申辦了高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進4個慢性病門診待遇。政策調(diào)整前，該參保人慢性病醫(yī)療費用需要達到550元以上方可享受慢性病報銷待遇，申辦病種2個及以上的，全年報銷合計為3000元；調(diào)整后，慢性病醫(yī)療費用在300元以上部分即可享受報銷待遇，因申辦病種達到4種，全年報銷合計提高到5000元。
據(jù)悉，此次待遇調(diào)整將直接惠及全市560余萬名參保人，醫(yī)保基金預(yù)計多支出8600萬元。相關(guān)待遇調(diào)整后，將進一步減輕全市職工群眾看病就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)。下一步，市醫(yī)療保障局將持續(xù)開展相關(guān)宣傳活動，讓全市參保人充分知曉醫(yī)療保障政策；做好醫(yī)療保障信息系統(tǒng)調(diào)整及維護，進一步加強基金監(jiān)管，管好人民群眾的“救命錢”，切實保障醫(yī)?；鸬陌踩椒€(wěn)運行。
除了對城鎮(zhèn)職工參保人待遇進行調(diào)整外，昆明市也不斷調(diào)整、提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
在城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險待遇上，原來城鄉(xiāng)居民參保人要享受大病補充保險待遇，需要個人自負(fù)累計達到2萬元以上才可以，調(diào)整后參保人個人自負(fù)累計達到1萬元即可。其中1萬—4萬元報銷60%，4萬—5萬元報銷70%，5萬—15萬元報銷80%，有效降低了居民醫(yī)保參保人大額醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)。
針對低保、重殘、特困供養(yǎng)人員，其個人自負(fù)累計達到5000元即可享受到大病補充保險待遇，且其大病補充醫(yī)療保險報銷比例，比普通居民參保人提高了5個百分點；建檔立卡貧困人員更是在享受以上待遇基礎(chǔ)上，取消了其大病補充醫(yī)療保險支付限額。
此外，目前昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比，沒有門診慢性病報銷待遇，而其中糖尿病、高血壓兩種疾病發(fā)病率高、涉及人群面廣，為解決該矛盾，昆明市從2019年11月新增了城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”醫(yī)保待遇。被確診為“兩病”的居民醫(yī)保參保人，均能在昆明市二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)門診待遇，其發(fā)生的相關(guān)藥品費用可報銷50%，年度內(nèi)最高可報銷400元。
此外，市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)人介紹，據(jù)統(tǒng)計，昆明市現(xiàn)有60歲以上老齡人口109萬人，占全市戶籍人口的19.7%，全市156萬名職工參保人員中退休人員達到43萬余人，占比高達27.6%，老齡化程度遠超全國平均水平。
為有效應(yīng)對人口老齡化，保障失能人員基本生活權(quán)益，提升失能人員生活質(zhì)量，昆明市已經(jīng)草擬形成了《建立昆明市長期護理保險制度的意見》（試行），將開展長護保險試點工作。
“為有效推動該項工作開展，市政府已向省醫(yī)療保障局正式報送了《昆明市人民政府關(guān)于申報長期護理保險國家試點城市的函》，省醫(yī)療保障局已將昆明市上報為云南省長期護理保險試點城市。在正式成為試點城市后，昆明擬在2020年先期對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員開展相關(guān)試點工作，在籌資和保障能力具備時，將逐步擴大到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員?！痹撠?fù)責(zé)人表示。
12月26日，云南省醫(yī)療保障局發(fā)布通告，全省醫(yī)療保障信息系統(tǒng)將進行年度結(jié)轉(zhuǎn)及系統(tǒng)停機維護，統(tǒng)一停機時間為：2019年12月29日00：00至2019年12月31日24：00。
省醫(yī)保局聯(lián)系電話：
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都市時報全媒體記者：李瑞瑩
昆明日報全媒體記者：黃河清
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