這些用藥問(wèn)題你知道嗎？
案例介紹
患者，男，16歲，既往有癲癇病史，長(zhǎng)期服用丙戊酸鈉緩釋片，近10個(gè)月無(wú)發(fā)作。
此次因“單純性尿路感染”給予左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.2 g ivgtt qd），用藥10分鐘后患兒出現(xiàn)發(fā)音困難、呼吸困難等癥狀，立即停藥，并給予肌注馬來(lái)酸氯苯那敏注射液4 mg，霧化吸入腎上腺素等措施，20分鐘后癥狀逐漸緩解，40分鐘后癥狀消失。
左氧氟沙星屬第三代喹諾酮類(lèi)藥物，主要通過(guò)抑制細(xì)菌DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、修復(fù)和重組所需的拓樸異構(gòu)酶Ⅳ和DNA旋轉(zhuǎn)酶（拓樸異構(gòu)酶Ⅱ）發(fā)揮抗菌作用。因其具有抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)，無(wú)需做皮膚敏感試驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)，在臨床上得到了廣泛使用。但長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐表明左氧氟沙星會(huì)導(dǎo)致廣泛的不良反應(yīng)（ADR）。
2016年《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》中，排名首位的是抗感染類(lèi)藥物，而左氧氟沙星位居抗感染藥物之首。因此，它在臨床的使用也受到一定的限制。
對(duì)革蘭氏陰性菌具有較強(qiáng)抗菌活性，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和軍團(tuán)菌、支原體、衣原體有良好的抗菌作用，但對(duì)厭氧菌和腸球菌的作用較差。
左氧氟沙星口服制劑主要用于治療敏感菌引起的下列感染：
醫(yī)院獲得性肺炎、社區(qū)獲得性肺炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎、慢性支氣管炎急性細(xì)菌性發(fā)作。
非復(fù)雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染（包括膿腫、蜂窩織炎、癤、膿皰病、膿皮病、傷口感染）、復(fù)雜性皮膚及皮膚結(jié)構(gòu)感染。
慢性細(xì)菌性前列腺炎、復(fù)雜性尿路感染、非復(fù)雜性尿路感染、急性腎盂腎炎。
吸入性炭疽（暴露后）。
SFDA警告氟喹諾酮類(lèi)藥（包括本藥）可致殘，并可能引起不可逆的嚴(yán)重不良反應(yīng)（包括肌腱炎、肌腱斷裂、周?chē)窠?jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)）。這些不良反應(yīng)可發(fā)生在使用后數(shù)小時(shí)至數(shù)周。
其他嚴(yán)重且可能致命的反應(yīng)：有些因過(guò)敏，有些則病因不明。通常發(fā)生在多劑量給藥后。臨床表現(xiàn)可包括以下的一個(gè)或多個(gè)癥狀：
除此之外，還有胃腸道癥狀、重癥肌無(wú)力加重、QT間期延長(zhǎng)、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉、光毒性、血糖異常等。
▎患者因素：
年齡是公認(rèn)為ADR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是老年人群，屬藥動(dòng)學(xué)特殊群體，易致藥物在體內(nèi)蓄積，引起血藥濃度增高。
存在藥物過(guò)敏反應(yīng)史患者發(fā)生用藥過(guò)敏的幾率比無(wú)病史患者高5-10倍，而且伴隨過(guò)敏次數(shù)以及過(guò)敏藥物類(lèi)型的增加而增加。
女性比例高于男性，這可能和女性的心理特征、特殊的生理周期、激素水平及耐受性有關(guān)。
▎治療因素：
主要涉及藥物劑量、療程、合并用藥情況及給藥途徑。
用藥劑量偏大、療程長(zhǎng)，且與尿堿化劑、茶堿類(lèi)藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥物等合用，均易致ADR。
研究表明，左氧氟沙星口服時(shí)生物利用度接近100%，無(wú)論口服或靜脈滴注，組織和體液內(nèi)藥物濃度與血漿相同?？诜o藥時(shí)，很多輔料不被吸收，不進(jìn)入體循環(huán)，而靜脈給藥時(shí)則直接進(jìn)入體循環(huán)，且靜脈注射液的pH值、滲透壓等也可升高ADR發(fā)生率。因此，宜首選口服。
左氧氟沙星口服/注射制劑通常成人給藥劑量在（0.25 g-0.75 g qd），腎功能減退患者需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。若過(guò)量而出現(xiàn)ADR時(shí)，可采取以下處理措施：
急性口服過(guò)量時(shí)應(yīng)洗胃，必要時(shí)補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂。血液/腹膜透析不能有效清除左氧氟沙星。
急救措施和解毒藥：
(1) 輸液（加保肝藥物）：代謝性酸中毒時(shí)給予碳酸氫鈉；碳酸氫鈉還可堿化尿液，增加經(jīng)腎排泄。
(2) 呋塞米強(qiáng)制利尿。
(3) 出現(xiàn)抽搐時(shí)給予地西泮等。
▎護(hù)理因素：
包括藥物滴注速度、滴注時(shí)間、藥液的溫度、溶媒、藥物配制、藥液放置時(shí)間、護(hù)理操作技術(shù)等。通常而言，左氧氟沙星注射劑劑量為0.25 g或0.5 g時(shí)，滴注時(shí)間≥60 min；劑量為0.75 g時(shí)，滴注時(shí)間≥90 min。
嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，詳細(xì)了解藥品用法用量、禁忌癥、注意事項(xiàng)、ADR、藥物相互作用、特殊人群用藥等信息。對(duì)過(guò)敏體質(zhì)或有藥物過(guò)敏史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的患者慎用，對(duì)腎功能障礙患者、老年患者調(diào)整用藥劑量，未成年患者、妊娠及哺乳期婦女避免使用。
特殊疾病狀態(tài)如有重癥肌無(wú)力史者、腎衰竭、有肌腱疾?。ㄈ珙?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）史、腎臟或心臟或肺移植患者、QT間期延長(zhǎng)、未糾正的低鉀血癥患者也應(yīng)避免使用。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的既往病史，將藥品風(fēng)險(xiǎn)及使用該類(lèi)藥品應(yīng)注意的問(wèn)題清楚地傳遞給患者，確保用藥安全。
患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，用藥前仔細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)。一旦發(fā)生上述任何ADR，立即停藥并及時(shí)就醫(yī)。
1、因用藥后可能出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，因此在獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果前可先使用左氧氟沙星進(jìn)行治療，獲得藥敏結(jié)果后再選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>
2、建議至少在進(jìn)食前1 h或進(jìn)食后2 h服用，若出現(xiàn)胃腸道不適，可在服藥前進(jìn)食。若尿液中藥物濃度過(guò)高，可能出現(xiàn)結(jié)晶，堵塞尿路，故宜多喝水，建議至少飲水1500 ml/日。
3、用藥期間直接接觸陽(yáng)光或紫外線，可能出現(xiàn)嚴(yán)重光毒性，表現(xiàn)為過(guò)度曬傷、燒灼感、紅斑、水泡、水腫等，應(yīng)采取防曬措施。一旦出現(xiàn)以上癥狀，需立即停藥。
4、含多價(jià)金屬離子的藥物（如鋁鎂、三維亞鐵、葡萄糖酸鈣鋅）可降低左氧氟沙星療效。若需同服，建議間隔2-4 h。
5、左氧氟沙星可能干擾血糖，對(duì)于正在使用口服降糖藥或胰島素的糖尿病病人，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。另外，服藥者在用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝腎功能和造血系統(tǒng)功能也至關(guān)重要。
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本文作者：格地章
責(zé)任編輯：陳小敏
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