肝臟占位常常與正常組織對(duì)比很小，如何快速正確找到病灶呢？
作者 | 范則楊
來(lái)源 | 醫(yī)學(xué)界影像診斷與介入頻道
本文介紹基本概念/常見腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)，在了解上期肝臟影像解剖后，只有掌握基本概念才能更深入理解肝臟CT和MRI，希望本文拋磚引玉，能為您提供幫助。
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一
基本概念
肝臟占位檢出依賴于占位和正常組織的對(duì)比，肝臟占位常常與正常組織對(duì)比很小，平掃CT經(jīng)常不能發(fā)現(xiàn)病灶，只有部分病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化、囊性灶、脂肪、出血時(shí)，平掃CT才較易發(fā)現(xiàn)。
增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶的能力大大增加，因腫瘤幾乎全部由肝動(dòng)脈供血，所以動(dòng)脈期強(qiáng)化較明顯；正常組織是80%由門靜脈供血，肝動(dòng)脈血供占20%，故門脈期強(qiáng)化較腫瘤明顯。舉例如下：
肝硬化背景下小肝癌 左圖平掃顯示不明確，中圖動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)，右圖門脈期呈等密度。彩圖為術(shù)后照片。
腫瘤血供來(lái)源
富血供腫瘤血供來(lái)源于肝動(dòng)脈，動(dòng)脈期強(qiáng)化高于肝實(shí)質(zhì)，因血液還沒(méi)有進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)。當(dāng)血液進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)時(shí)，肝實(shí)質(zhì)開始強(qiáng)化，腫瘤血液內(nèi)對(duì)比劑不如肝實(shí)質(zhì)豐富，此時(shí)與腫瘤的對(duì)比可能比較模糊，門脈期腫瘤也可相對(duì)肝實(shí)質(zhì)呈低密度。延遲期是對(duì)比劑注射10分鐘左右，此時(shí)腫瘤內(nèi)對(duì)比劑可比正常肝實(shí)質(zhì)多或少，所以延遲期呈高密度或低密度。
依靠肝臟和病灶的對(duì)比檢測(cè)病灶 左圖：動(dòng)脈期可見高密度占位，為FNH（局灶性結(jié)節(jié)增生）。中圖：門脈期呈低密度，為轉(zhuǎn)移灶。右圖：延遲期可見相對(duì)高密度病灶，為肝內(nèi)膽管癌。
二
肝臟增強(qiáng)CT掃描方法
1、動(dòng)脈期圖像
動(dòng)脈期采集時(shí)間和對(duì)比劑注射速度很重要，富血供腫瘤通常在對(duì)比劑注射35s后強(qiáng)化最明顯。動(dòng)脈期用來(lái)篩查肝硬化患者是否新發(fā)肝癌，觀察占位的形態(tài)，觀察惡性腫瘤患者肝內(nèi)是否有轉(zhuǎn)移；下圖：
左圖動(dòng)脈早期18s，右圖動(dòng)脈晚期35s圖像，可見動(dòng)脈晚期病灶明顯強(qiáng)化，注意動(dòng)脈晚期已可見一些肝靜脈。
對(duì)比劑注射速度也很重要，如下圖↓
肝硬化患者 上圖2.5ml/s，下圖5ml/s，可見下圖病灶顯示明顯。
2、門靜脈期
掃描時(shí)間約為對(duì)比劑注射后75s，此時(shí)肝靜脈也強(qiáng)化較明顯。
缺乏血供轉(zhuǎn)移灶，門脈期顯示明顯，注意病灶邊緣可見強(qiáng)化。
3、延遲期
通常開始于對(duì)比劑注射3-4min,10min時(shí)顯示較好。此期常用來(lái)觀察病灶強(qiáng)化情況，富血供腫瘤此時(shí)明顯低密度，如有包膜可見高密度；肝血管瘤明顯高密度對(duì)比劑聚集；膽管癌或FNH內(nèi)可見纖維組織也可呈現(xiàn)高密度。
膽管癌，門脈期顯示不明顯（左圖），延遲期可見病灶相對(duì)高密度（右圖），膽管癌內(nèi)可見有纖維組織，對(duì)比劑進(jìn)入較慢。
延遲期的低密度病灶也有意義，下圖顯示肝硬化背景下HCC的檢出：
A圖平掃肝臟形態(tài)不規(guī)則，但未見明顯病灶。B圖動(dòng)脈期可見右葉結(jié)節(jié)狀高強(qiáng)化灶，C為門脈期，病灶與周圍實(shí)質(zhì)無(wú)差異，D圖延遲期可見病灶呈低密度，對(duì)比劑流出，考慮為再生結(jié)節(jié)或者HCC。
典型的良性結(jié)節(jié)不會(huì)有明顯的“快出”，如FNH或者腺瘤，動(dòng)脈期高強(qiáng)化，但是門脈期、延遲期都是等密度的，在肝硬化背景下非常依賴延遲期的表現(xiàn)鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。
A-D 平掃、動(dòng)脈、門脈、延遲期。平掃可見低密度灶，血管密度相似。動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，與主動(dòng)脈一致。門脈期仍可見強(qiáng)化，與門脈一致。延遲期與肝實(shí)質(zhì)密度一致。把肝血管瘤想象成血管團(tuán)，就能理解它的強(qiáng)化方式了。
三
肝臟CT閱讀方法
肝囊腫
單純囊腫
囊性轉(zhuǎn)移灶
外傷所致囊腫
膿腫
膽汁瘤
棘球絳蟲
caroli氏病
膽管囊腺瘤
發(fā)現(xiàn)占位后，如占位呈低密度（與水密度接近），密度均勻，邊界清楚、銳利，無(wú)強(qiáng)化，診斷為肝囊腫。但要注意，囊腫原因很多，如下：
上圖患者肝右葉低密度灶，無(wú)明顯強(qiáng)化，首先考慮可囊腫，即病灶內(nèi)為液體，但這些多發(fā)囊性灶比較聚集，不是隨機(jī)出血，是肝膿腫的特點(diǎn)?；颊邽槟c憩室炎經(jīng)門靜脈肝內(nèi)波散感染。注意，門靜脈左支可見低密度血栓形成。
CT和MR T2典型棘球絳蟲囊腫，可見子囊。
初看左圖，可能診斷為多發(fā)單純囊腫，但仔細(xì)看箭頭所指病灶，邊緣模糊，似乎可見強(qiáng)化。右圖該病灶超聲提示強(qiáng)回聲實(shí)性病灶。為囊性轉(zhuǎn)移瘤。
如果病灶可見強(qiáng)化，那么首先考慮是不是肝血管瘤，肝血管瘤的強(qiáng)化方式與血管一致的，也就是動(dòng)脈期密度接近主動(dòng)脈，門脈期密度接近門靜脈。
如果強(qiáng)化方式不符合肝血管瘤，那么需要區(qū)分病灶是富血供還是乏血供的。即：
動(dòng)脈期強(qiáng)化病灶，需要考慮：
動(dòng)脈期強(qiáng)化病灶
良性
惡性
FNH（局灶結(jié)節(jié)性增生）
HCC（肝細(xì)胞癌）
肝腺瘤
轉(zhuǎn)移瘤（乳腺癌、軟組織肉瘤、內(nèi)分泌腫瘤、腎細(xì)胞癌、黑色素瘤）
肝血管瘤
動(dòng)脈期強(qiáng)化病灶，4中不同的腫瘤，均可見動(dòng)脈期強(qiáng)化，診斷依靠綜合觀察病灶的強(qiáng)化方式。從左至右：肝硬化HCC、FNH伴中心瘢痕、年輕女性口服激素-肝腺瘤、肝血管瘤（其他期可見強(qiáng)化）。
有時(shí)也需要結(jié)合臨床：如HCC易出現(xiàn)在肝硬化患者，F(xiàn)NH易出現(xiàn)在年輕女性，肝腺瘤易出現(xiàn)在口服雌激素患者。
乏血供腫瘤最常見的是惡性和轉(zhuǎn)移，膽管癌和10%的HCC是乏血供的。
動(dòng)脈期和門脈期可見不規(guī)則強(qiáng)化，這是惡性的征象，延遲期可見相對(duì)致密結(jié)構(gòu)（箭頭），提示纖維成分，并且牽拉肝被膜，考慮為膽管癌。
常見病灶伴隨征象：
瘢痕
FNH、膽管癌、血管瘤、肝細(xì)胞癌、纖維板層樣肝癌都可有中央纖維瘢痕。CT掃描增強(qiáng)掃描常呈低密度，MR T1、T2呈低信號(hào)，但延遲期呈高密度或高信號(hào)。
左圖平掃可見病灶呈低密度，中圖門脈期呈等-低密度，但右圖延遲期可見相對(duì)均勻高密度，考慮病灶中央纖維瘢痕組織，為典型FNH。
包膜
HCC、腺瘤、囊腺瘤、囊腺癌均可有包膜，但最常見的有包膜的腫瘤是HCC，包膜可能在動(dòng)脈期、門脈期都不強(qiáng)化，在延遲期相對(duì)高密度，因?yàn)榘な抢w維組織，強(qiáng)化不明顯。
HCC平掃、動(dòng)脈期可見相對(duì)低密度的包膜。
另一HCC患者，延遲期可見相對(duì)高密度的包膜，注意，HCC病灶在延遲期呈低強(qiáng)化，符合快進(jìn)快出征象，右圖為標(biāo)本。
腺瘤30%可有包膜，輪廓清晰，可見包膜滋養(yǎng)血管。
腺瘤包膜，左圖為門脈期，顯示不清，右圖延遲期可見相對(duì)高密度的包膜。
鈣化
病灶內(nèi)鈣化可見于：轉(zhuǎn)移瘤（特別是結(jié)直腸癌）、膽管癌、血管瘤、纖維板層癌FLC。
鈣化在CT上明顯高密度，T1、T2均為低信號(hào)。
纖維板層型癌，可見中心鈣化。
脂肪
脂肪可見于：腺瘤、HCC、脂肪肉瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤。
腺瘤內(nèi)低密度脂肪
出血
出血可見于HCC、腺瘤。
腺瘤內(nèi)出血
被膜回縮
雖然很多肝腫瘤表現(xiàn)為腫物，但一些肝腫瘤呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，其內(nèi)很多纖維組織，不產(chǎn)生占位效應(yīng)。這些纖維組織可互相交聯(lián)，牽拉肝被膜。
乳腺癌肝浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移 動(dòng)脈期及延遲期，可見被膜回縮，注意延遲期病灶內(nèi)纖維組織呈延遲強(qiáng)化。
膽管癌最常引起被膜回縮，延遲期可見病灶內(nèi)相對(duì)高密度纖維組織，牽拉肝被膜，注意延遲期纖維組織呈相對(duì)高密度。膽道梗阻或門脈梗阻也可導(dǎo)致被膜回縮。
典型多發(fā)膽管癌，引起多出被膜回縮，延遲期高強(qiáng)化。
邊緣強(qiáng)化，逐漸填充
既往觀點(diǎn)認(rèn)為，邊緣強(qiáng)化，隨后漸漸填充是血管瘤的征象，但也可能是惡性的，只有結(jié)節(jié)邊緣不連續(xù)強(qiáng)化、與血管類似的病灶才是血管瘤。
左圖 邊緣強(qiáng)化，為轉(zhuǎn)移瘤。右圖 邊緣不連續(xù)強(qiáng)化，為血管瘤。
許多病灶，尤其是膽管癌，可出現(xiàn)邊緣強(qiáng)化，內(nèi)部低密度，因?yàn)閮?nèi)部纖維組織延遲期才開始強(qiáng)化。所以肝血管瘤的診斷一定要基于病灶與周圍血管強(qiáng)化方式一致。
逐漸填充征象。左 血管瘤，中 膽管癌，右 轉(zhuǎn)移瘤。
