初涉臨床，最重要的是如何開(kāi)出一張能見(jiàn)效的處方。本文從學(xué)方、用方、接方、方效、偏方、藏方六方面對(duì)中醫(yī)如何開(kāi)方進(jìn)行了一一解析，希望能對(duì)大家有所幫助。
實(shí)習(xí)抄方，部分學(xué)生最關(guān)心的是老師有什么好的方子，怎么能跟老師學(xué)到幾首得心應(yīng)手的奇效良方。部分老師也會(huì)教給學(xué)生幾首自己慣用的、有效的經(jīng)驗(yàn)方。一年實(shí)習(xí)結(jié)束，個(gè)別學(xué)生會(huì)帶著多位老師的多首驗(yàn)方滿(mǎn)載而歸。
但，當(dāng)學(xué)生真正上了臨床，在使用這些驗(yàn)方的時(shí)候，突然發(fā)現(xiàn)在老師手里靈驗(yàn)的驗(yàn)方，在自己手里一點(diǎn)兒也不靈驗(yàn)，并且屢試屢不驗(yàn)。為什么？百思不得其解。
問(wèn)題癥結(jié)在哪里？也許我們實(shí)習(xí)期間太過(guò)于急功近利，太看重方劑了。當(dāng)然老師也有意無(wú)意犯了同樣的錯(cuò)誤。試想想，老師的驗(yàn)方再好，真能好得過(guò)我們《方劑學(xué)》教材中的那些方劑嗎？當(dāng)我們連二陳湯、四君子湯、四物湯、平胃散、越鞠丸等這一類(lèi)方劑都不會(huì)使用，而去妄談、妄學(xué)什么治胃炎驗(yàn)方、治腸炎驗(yàn)方、治心臟病驗(yàn)方、治月經(jīng)不調(diào)驗(yàn)方等，能行嗎？有用嗎？學(xué)生總在抱怨教材中的內(nèi)容不適用于臨床，老師也在有意無(wú)意指責(zé)教材內(nèi)容，忽略對(duì)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)點(diǎn)的系統(tǒng)和扎實(shí)掌握。于是，使用大方驗(yàn)方的醫(yī)生越來(lái)越多，會(huì)用小方、靈活辨治的醫(yī)生越來(lái)越少。
經(jīng)常有學(xué)生問(wèn)我：老師，治某某病有啥好方子？沒(méi)有，對(duì)證的都是好方子。同一個(gè)病，虛可致，實(shí)可致，寒可致，熱可致?！靶?zé)o定見(jiàn)”，便是良方。
我曾經(jīng)跟過(guò)一位老師，老師對(duì)我的影響非常大，但我至今臨床處方上一點(diǎn)兒都看不出有老師的印痕。
過(guò)于注重對(duì)方劑的琢磨，使我們?cè)谂R床上經(jīng)常坐井觀天，管中窺豹。
比如治療腦梗死、心肌梗死。我們把過(guò)多注意力擱在了活血化瘀上，我們?cè)诨钛龇矫嬲业搅撕芏嗥娣搅妓?。于是我們很少?huì)去思考血為什么會(huì)瘀。即使去思考了，也可能只會(huì)考慮到氣虛，并且治療仍然以活血化瘀為主要治法。最基本的也許是最多見(jiàn)的，比如“寒主收引”，寒凝即可引起“?！薄６芏噌t(yī)生已經(jīng)實(shí)在是想不到，如果不用血藥，單用治寒邪的氣分藥能治“?！薄２粏问窍氩坏?，更是不能理解了！
從古至今，中醫(yī)書(shū)籍載有多少方劑，不得而知。但有一點(diǎn)可以肯定，一個(gè)人窮一生精力是學(xué)不完的。孔子做學(xué)問(wèn)“一以貫之”，我們學(xué)方用方是不是也應(yīng)該向孔子學(xué)點(diǎn)？
李陽(yáng)波在《開(kāi)啟中醫(yī)之門(mén)》和劉力紅在《思考中醫(yī)》中都提到了《皇漢醫(yī)學(xué)叢書(shū)》中的這么一段話：“醫(yī)有上工下工，對(duì)病欲愈執(zhí)方欲加者為下工。臨診察機(jī)，使藥要和者，為之上工。夫察機(jī)要和者，似迂而反捷，此賢者之所得，愚者之所失也?！?/p>
理法方藥，理法居于方藥之前、之上。學(xué)者宜深思。
記得上中學(xué)時(shí)，數(shù)學(xué)老師要求我們背誦公式、定理，反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“只有死記，才能活用。”
這句話也同樣適用于對(duì)方劑的學(xué)習(xí)、方劑的使用上，活用方劑的前提是熟記、死記方歌。
死記容易，難在活用上。
學(xué)會(huì)了治療風(fēng)寒感冒用荊防敗毒散，療效欠佳時(shí)，見(jiàn)別人用九味羌活湯、麻黃湯等方有捷效。慣用銀翹散治風(fēng)熱表證，療效不佳時(shí)，見(jiàn)別人用升降散、小柴胡湯有捷效。明明是桂枝芍藥知母湯證，可用藥不靈，而別人用桃核承氣湯立竿見(jiàn)影。
慢性咽炎，咽干求飲，玄麥甘桔湯始終不效，而別人用補(bǔ)中益氣湯竟然咽干得解。
用方難！學(xué)中醫(yī)難！
難道無(wú)規(guī)矩可守？
有。有方證規(guī)范化的書(shū)，有用方標(biāo)準(zhǔn)化的書(shū)。可讀這類(lèi)書(shū)再多，總有一天會(huì)感悟到：無(wú)用。
那臨證用方是不是沒(méi)有憑借？
有。只是需要四診合參，平脈辨證。
比如，麻黃湯方的使用，見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、無(wú)汗、頭身疼痛、脈浮緊，可用。脈不浮緊不可用，發(fā)熱不惡寒不可用，有汗不可用……但脈偏浮之寒閉失音而無(wú)寒熱、疼痛者倒可用。
對(duì)于脈癥對(duì)用方的作用，有支持、不反對(duì)、否決的不同。并且不同情況，可能同一脈或癥對(duì)同一方使用的作用也不同。
古人對(duì)方劑的使用上，用執(zhí)持與圓活來(lái)闡述其辨證的統(tǒng)一。張景岳在《景岳全書(shū)·新方八陣引》中寫(xiě)道：“夫意貴圓通，用嫌執(zhí)滯，則其要也。若但圓無(wú)主，則雜亂生而無(wú)不可矣。不知疑似間自有一定不易之道，此圓通中不可無(wú)執(zhí)持也。若執(zhí)一不反，則偏拗生而動(dòng)想左矣。不知倏忽間每多三因難測(cè)之變，此執(zhí)持中不可無(wú)圓活矣。圓活宜從三思，執(zhí)持須有定見(jiàn)。既能執(zhí)持，又能圓活，其能方能圓之人乎?！?br>
既執(zhí)持又圓活難，而圓活中執(zhí)持，執(zhí)持中圓活更難！
清代醫(yī)家陸九芝說(shuō)：“書(shū)本不載接方，以接方之無(wú)定也。然醫(yī)者全在接方上見(jiàn)本領(lǐng)?！睘獒t(yī)者，當(dāng)然要顯示于能“見(jiàn)本領(lǐng)”之上，故接方在臨床上就顯得重要了。張仲景在《傷寒論》里記載了不少接方，接方的依據(jù)是脈證，正如書(shū)中第16條寫(xiě)到：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”
初涉臨床，最要緊的是如何能開(kāi)出一張能見(jiàn)效的處方。臨床稍久，常犯難的是下一張?zhí)幏饺绾伍_(kāi)，無(wú)論前一張?zhí)幏绞怯行н€是無(wú)效。
有人說(shuō)，接方何難？總以證為轉(zhuǎn)移。話雖有理，但證有微著之別，治有先后之序，臨證遠(yuǎn)比理論復(fù)雜！
看看《傷寒論》中張仲景接方：
第24條：“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！彼幒笠?jiàn)反煩不解，但認(rèn)定并非誤治，接方仍是桂枝湯。
第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”藥后證變，方亦隨變。
第100條：“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先予小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。”處小建中湯方時(shí)已預(yù)知當(dāng)以小柴胡湯接之。
第103條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！庇梅较群螅蔚诰?，可謂成竹在胸。
……
中醫(yī)有句口頭語(yǔ)：“效不更方”。接方真有這么簡(jiǎn)單，醫(yī)生也就不頭痛了！
曾治一感冒患者，壯熱、惡寒、頭身痛、脈浮緊，半劑麻黃湯，汗出癥減，口干微咳，接方桑菊飲一劑，愈。經(jīng)方也可轉(zhuǎn)時(shí)方。
曾治一喘家，血府逐瘀湯三劑大效，接方金水六君煎。治標(biāo)轉(zhuǎn)向治本。
曾治一耳鳴患者，柴芩溫膽湯見(jiàn)效，苔膩已化，接方益氣聰明湯。治實(shí)轉(zhuǎn)向治虛。
曾治一中風(fēng)恢復(fù)期患者，附子理中湯久服未見(jiàn)明顯效果，接服附子理中湯。不效不更方，無(wú)過(guò)便有功。
曾治一肺癌晚期患者，每診皆更方，三月無(wú)一重方。調(diào)理最顯周折。
……
干祖望醫(yī)案中有“朝承氣、暮理中”之語(yǔ)！
哮喘病是多發(fā)病、難治病。臨床所治，有效佳者，有效差者。常見(jiàn)被他醫(yī)長(zhǎng)期誤辨、誤治者，估計(jì)他醫(yī)也會(huì)見(jiàn)到自己長(zhǎng)期誤辨、誤治的患者。于是，總想提高自己治療哮喘的水平。
抽閑逛書(shū)店，買(mǎi)回張家駿教授著的《哮喘防治策略》一書(shū)，看看大家們有什么可供借鑒的策略。一口氣讀完，洋洋灑灑，似有收獲。不過(guò)，合上書(shū)的時(shí)候，最想說(shuō)的一句話是：“千方易得，一效難求”。也許與最后看的一部分是方劑內(nèi)容有關(guān)。
書(shū)中列有歷代治哮名方100首，直看得眼花腦漲。這僅僅是作者有意選擇的100首，歷代治哮名方何止100首。但100首就足以讓讀者頭大了。而臨床實(shí)踐中，具體到某一個(gè)醫(yī)生，究竟能會(huì)用、活用且療效確切的治哮方劑能有多少首？
方與效的對(duì)應(yīng)，當(dāng)是臨床醫(yī)生學(xué)方的終極目標(biāo)。
“偏方治大病”，這是老百姓熟知的一句俗語(yǔ)。
諸多中醫(yī)專(zhuān)業(yè)書(shū)中也這樣說(shuō)。
老百姓也經(jīng)常用偏方治大病。如冰糖梨水治咳嗽，生姜紅糖水治感冒，蔥須花椒水治扭傷，陳醋泡蒜治鼻炎，小茴香研服治經(jīng)病等。并且大多會(huì)認(rèn)為安全穩(wěn)妥管大用。
但，梨水會(huì)加重肺寒咳嗽，姜湯會(huì)加重風(fēng)火感冒，小茴香只治宮寒經(jīng)病而不治宮熱經(jīng)病……這些是容易被忽略的。
一女咽部不舒，日久不愈。被人告知買(mǎi)五角錢(qián)的山豆根煎服可治好。于是自行買(mǎi)了一元錢(qián)的山豆根（后得知為30g），取一多半水煎頓服。于晚上9時(shí)服下，移時(shí)開(kāi)始劇烈嘔吐，次日凌晨4時(shí)漸昏迷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，于第三日上午當(dāng)筆者去醫(yī)院時(shí)已死亡。
老百姓都認(rèn)為中藥來(lái)得慢，中醫(yī)無(wú)副作用。真的錯(cuò)了。中藥一點(diǎn)都不慢，也不是沒(méi)有副作用。古代能讓人立刻吐血而亡的毒藥都是用中藥制成的。
這就是偏方，成也蕭何，敗也蕭何。既然是“方”，就得在醫(yī)生（中醫(yī)）指導(dǎo)下使用。中醫(yī)絕沒(méi)有淪落到“婦孺皆通”的地步！
古人說(shuō)：“凡事最忌耳食，孔子所謂道聽(tīng)途說(shuō)也?！?/p>
即收藏有效的處方。
民間每有藏方的習(xí)慣。方便病癥下次出現(xiàn)再服。也有施于他人以治類(lèi)似病癥者。收藏多了，也可整理成一個(gè)小冊(cè)子流傳于世。
但藏方者每多不知醫(yī)。多對(duì)病、對(duì)癥用方。
病、癥與證的關(guān)系，比如胃潰瘍病引起胃痛，在某一個(gè)病人身上表現(xiàn)為寒火證。這里的病是胃潰瘍，癥是胃痛，證是寒火證。
中醫(yī)方劑主要是治證的。
只有中醫(yī)才能認(rèn)識(shí)證。
讀《新安醫(yī)籍叢刊·論醫(yī)匯粹》見(jiàn)有如下一段話：“病家每請(qǐng)予寫(xiě)方到手，只照原方連接服之，略不加減，殊不知病有變易，藥有變通，始終執(zhí)一不變，多致不效，是自取死也?！?/p>
不是說(shuō)藏方。言語(yǔ)也不免俗。
曾治一牙痛患者，開(kāi)瀉黃散一方，患者每次牙痛照方服用皆有效。其鄰里、親朋皆相傳抄以藏。
但，瀉黃散方不治牙痛，只治脾經(jīng)伏火證。
不論什么病、什么癥，只要是脾經(jīng)伏火證都可用瀉黃散一方。
版權(quán)聲明
