除生理性的、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài) 、焦慮狀態(tài)、藥物及其他等非心律失常原因?qū)е碌男幕鸥校蠖鄶?shù)心悸原因?yàn)樾穆墒С！?/span>一般情況下， 心臟的節(jié)律表現(xiàn)為竇性心律，P-QRS-T 波群順序出現(xiàn)，節(jié)律基本整齊，頻率 60～100次/min。 然而，大多數(shù)人的心律不是絕對(duì)整齊的、一天或數(shù)天當(dāng)中會(huì)有偶發(fā)甚或頻發(fā)的早搏發(fā)生；但是，其中絕大多數(shù)是良性的或功能性的，是不需要處置的。
然而，部分心律失常是需要治療的、甚至需要緊急處置。如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、快速性心房顫動(dòng)、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)等快速性心律失常和嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥以及重度房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常，如不及時(shí)治療或搶救，往往會(huì)危及生命！
今天，我們聊一聊心律失常急癥及其處置。
心悸的診斷思維流程圖
心悸的治療：
1. 明確病因，積極治療原發(fā)病。
2.心律失常者，則根據(jù)其類型作相應(yīng)處置。
3.非心律失常者，對(duì)癥治療，鎮(zhèn)靜、吸氧、休息等。
心律失常分類
心律失常有快速型心律失常、緩慢型心律失常及傳導(dǎo)阻滯等類型。
其中陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、快速性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、預(yù)激綜合征室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)，竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，以及高度房室傳導(dǎo)阻滯等都是需要緊急處置的。
一. 快速型心律失常
1. 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(PSVT)
其多數(shù)由房室旁路折返傳導(dǎo)所形成。
心電圖表現(xiàn)：起始突然，通常由一個(gè)房早所觸發(fā)，頻率150～250次/min，QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，P波常埋藏在前一激動(dòng)的QRS-T波群內(nèi)（多數(shù)為逆行P）。
臨床上多采用以下方法以終止其發(fā)作：
（1）興奮迷走神經(jīng) 深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動(dòng)作；按摩頸動(dòng)脈竇；壓迫眼球；冷水面部浸浴，等。
（2）應(yīng)用升壓藥適當(dāng)升高血壓。
（3）藥物治療：
異搏定（維拉帕米）：5mg溶于20～40ml液體中緩慢靜脈推注，若無效 10分鐘后可以重復(fù)，24小時(shí)總量不超過15mg。
胺碘酮（可達(dá)龍）：是目前糾正各種快速型心律失常的常用的廣譜抗心律失常藥。150mg溶于20～40ml液體中緩慢靜脈推注，時(shí)間大于10分鐘，10～15分鐘可重復(fù)一次，然后以1～1.5mg/min 靜點(diǎn)6小時(shí)，以后據(jù)病情減量至0.5mg/min，24小時(shí)最大量為2000mg。
普羅帕酮（心律平）：70mg溶于20ml液體中緩慢靜注，若無效10～15分鐘后重復(fù)，24小時(shí)總量不得超過210mg。
上述藥物均有負(fù)性肌力作用，且可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)， 故心功能不全、病竇及傳導(dǎo)阻滯者慎用或禁用。
此外，去乙酰毛花苷（西地蘭）、ATP、腺苷、以及 射頻消融術(shù)、食道調(diào)搏、直流電同步電復(fù)律等在一定的條件下也可以選擇。
2. 心房顫動(dòng)(AF)
心電圖特征為P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的鋸齒樣波形(F波)，R-R間距絕對(duì)不等。
治療原則：
（1）減慢心室率、恢復(fù)滿意的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；
（2）轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律、減少房顫發(fā)生；
（3）用藥物或電復(fù)律難以恢復(fù)竇律或房顫復(fù)律后易復(fù)發(fā)的高?；颊?、以及永久性房顫，則應(yīng)以控制心室率、抗血小板、抗凝防止血栓和栓塞事件發(fā)生為原則；
（4）消除或治療原發(fā)病及誘發(fā)因素。
快速性房顫、或房顫合并心功能不全者，宜首選西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，若無效，2小時(shí)后重復(fù)，其次可選胺碘酮。如果心室律控制不滿意，可加用β受體阻滯劑。
冠心病、心肌梗死后、CABG術(shù)后及心功能不全者，宜選用胺碘酮治療，150mg稀釋后緩慢靜脈推注，無效時(shí)10～15分鐘后可重復(fù)注射一次，轉(zhuǎn)復(fù)后改為口服（150mg/天）維持。
直流電電擊復(fù)律：采用直流電電擊作用于心臟，使大部分心肌同時(shí)除極，使竇房結(jié)重新取得對(duì)心臟的控制，從而恢復(fù)竇性心律。
但是，目前臨床上已很少應(yīng)用，僅適用于除發(fā)房顫 （發(fā)作不足24小時(shí)）、且心房?jī)?nèi)無血栓形成者。頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，可考慮行射頻消融術(shù)根治之。
3.心房撲動(dòng)(AP)
心電圖特征：
心房活動(dòng)呈規(guī)律的鋸齒樣型（F波）、心室律規(guī)則或不規(guī)則、心房率通常為250～300次/min之間、QRS 波群形態(tài)多數(shù)正常。
其藥物治療原則同房顫， 同時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)疾病及去除病因。
4.預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）
指激動(dòng)經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未到達(dá)心室肌之前，從預(yù)激旁路下傳者已使部分心肌提前激動(dòng)，導(dǎo)致正常激動(dòng)的同步性受到干擾而形成的心律失常。
心電圖特征為P-R間期縮短（小于 0.12秒），QRS波群寬大畸形、起始部鈍挫形成Δ波。
治療：
（1）藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮可有效終止其發(fā)作，禁用洋地黃類藥物（加快旁路傳導(dǎo)）、鈣拮抗劑和腺苷（阻礙房室結(jié)前傳 ）， 盡量避免使用β受體阻滯劑（ 阻礙房室結(jié)前傳）。
（2）W-P-W 伴房顫或房撲有低血壓時(shí)，應(yīng)立即行電轉(zhuǎn)復(fù)。
（3）W-P-W伴AF、W-P-W伴心動(dòng)過速，盡早施行射頻消融術(shù)。
二. 惡性室性心律失常
室性心律失?，F(xiàn)代治療理念是：
（1）良性室性心律失常： 多為功能性的，原則上不予處置，癥狀明顯者可用β受體阻滯劑；
（2）伴發(fā)的或有預(yù)后意義的室性心律失常：原則上主張積極治療原發(fā)病，如高血壓、冠心病、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等，無需對(duì)心律失常進(jìn)行特殊處置，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)或治愈，伴發(fā)的心律失常會(huì)隨之減少或消失。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可使用胺碘酮或電復(fù)律；
（3）惡性室性心律失常：包括持續(xù)性室速（VT）、室撲(VP)、室顫(VF)等，均為致命性的，須緊急處置。
1. 室性心動(dòng)過速(VT)
心電圖特征：
3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；
QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12秒，T波倒置；
心室率通常為 100～250次/min，心律規(guī)則或略不規(guī)則；
房室分離，偶有心室奪獲；
通常發(fā)作突然開始；
室性融合波；
可分為單形性室速和多形性室速，偶見尖端扭轉(zhuǎn)形室速。
A. 藥物治療：
a. 胺碘酮 唯一具有正性肌力作用、并能夠抗心肌缺血的廣譜抗心律失常藥，尤其適用于器質(zhì)性心臟病合并心功能不全的患者。
靜脈用藥同前。靜脈給藥同時(shí)口服給藥，0.2g, q8h,以后逐漸減量至0.2g,qd維持。
b. 利多卡因 50～100mg 稀釋后靜脈注射，10分鐘后可重復(fù),轉(zhuǎn)復(fù)后以1～4mg/min靜點(diǎn)維持。
c. β受體阻滯劑 口服用藥能夠顯著減少心肌梗塞及心力衰竭患者的猝死率、降低總死亡率，預(yù)防惡性室性心律失常的發(fā)生。
d. 普羅帕酮 可用于無器質(zhì)性心臟病和心功能良好的VT患者， 1～2mg/kg，稀釋后靜注，20分鐘后可重復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后以 0.3mg/min靜脈維持。
B. 電復(fù)律（電除顫）
室性心動(dòng)過速如經(jīng)藥物治療不能很快糾正，或伴有嚴(yán)重低血壓、急性肺水腫、意識(shí)障礙等，應(yīng)立即采用同步電復(fù)律，能量100～200J。其他如心房食道調(diào)搏術(shù)、射頻消融術(shù)、外科手術(shù)治療及ICD也可以作為選擇。
2. 心室撲動(dòng)(VP)與心室顫動(dòng)(VF)
VP呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300/min有時(shí)難以同室速鑒別；
VF之波形、振幅及頻率都極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。
在迅速給以開通氣道、人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸、胸外按壓及藥物治療（腎上腺素是CPR的首選藥物）的同時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。采用雙向波電除顫能量選擇 150～200J；選擇單向波電除顫應(yīng)為360J?？芍貜?fù)除顫及進(jìn)行CPR。
緩慢型心律失常
1. 竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯
竇緩之竇性頻率低于60次/min，且常常伴有竇性心律不齊，心電圖表現(xiàn)為P-P間距差異大于0.12秒；
竇性停搏心電圖則表現(xiàn)為P波間歇或連續(xù)停止發(fā)生，出現(xiàn)長(zhǎng)P-P間期，可伴有逸搏或逸搏心律（交界性或室性）；
竇房阻滯之Ⅰ型表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短、直至出現(xiàn)一次長(zhǎng)PP間期（小于基本PP的兩倍），Ⅱ型之長(zhǎng)PP間期則是基本PP的兩倍。
治療:
a.心率在50/min次以上者無需治療，主要針對(duì)病因及誘發(fā)因素治療。
b.可試用654-2、阿托品、氨茶堿等藥物口服治療。
c.如心率低于50次/min，或有頭暈、黑曚、暈厥等癥狀者，應(yīng)行心臟起搏治療。
2. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征
心電圖特征同上。也可試用654-2、阿托品、氨茶堿等藥物，原則上主張安裝心臟起搏器。
3. 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）
心電圖特征：
A. Ⅰ度AVB：表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)大于0.20秒。
B. Ⅱ度AVB：Ⅰ型為P-R間期逐漸延長(zhǎng)， R-R間距逐漸縮短， 直至QRS-T波群脫落；Ⅱ型為長(zhǎng)P-R間期固定不變，間斷發(fā)生QRS-T脫落。
C. Ⅲ度AVB：房、室完全分離，P、QRS-T各自獨(dú)立，心房率大于心室率，QRS波群正常或?qū)挻蠡巍?/span>
Ⅰ度和Ⅱ度Ⅰ型 AVB 因心室率不慢，無需特殊治療，但需祛除病因或誘發(fā)因素。
處置：
Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度AVB則由于心室率緩慢，甚至伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即治療。藥物治療可選擇阿托品或氨茶堿口服或靜脈使用；癥狀明顯者應(yīng)盡快選擇安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。
后續(xù)會(huì)安排每種心律失常精講，敬請(qǐng)期待！
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