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吞咽障礙患者是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一個(gè)龐大群體，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)施、人員等種種條件限制，相關(guān)科室的設(shè)立不完善，致使很多患者得不到有效的治療。我們有幸邀請(qǐng)到中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科竇祖林教授為我們介紹吞咽障礙診治的“基層適宜技術(shù)”。

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉食道括約肌或食道功能受損，不能安全、有效地把食物由口送到胃內(nèi)，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。其中，嗆咳是進(jìn)食不安全的一個(gè)典型表現(xiàn)，而進(jìn)食量足卻依然“食不果腹”“缺斤少兩”，則是吞咽障礙導(dǎo)致進(jìn)食有效性低的表現(xiàn)。

吞咽障礙分為器質(zhì)性吞咽障礙和功能性吞咽障礙兩類，若因吞咽障礙導(dǎo)致食物誤入氣管，可引起反復(fù)肺部感染、吸入性肺炎等并發(fā)癥，臨床應(yīng)該引起重視。

篩查的目的是要快速、簡(jiǎn)便地找出高危人群，并判斷其是否需要進(jìn)一步的診斷性檢查。竇祖林教授介紹，當(dāng)醫(yī)生遇到以下臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)該立即想到吞咽障礙的可能：喝水嗆咳、流口水、吃飯灑飯粒、吞咽痛、進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、食欲減退、營(yíng)養(yǎng)不良、反復(fù)發(fā)熱等等。下一步，可通過(guò)詢問(wèn)患者以及家屬，讓他們對(duì)一些評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行自評(píng)（見(jiàn)表1、表2），并通過(guò)一些簡(jiǎn)單試驗(yàn)幫助診斷吞咽障礙。

EAT-10（吞咽篩查量表）

有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問(wèn)題，每項(xiàng)評(píng)分分為4個(gè)等級(jí)，0分無(wú)障礙，4分嚴(yán)重障礙，一般總分在3分以上視為吞咽功能異常；EAT-10有助于識(shí)別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征；與飲水試驗(yàn)合用，可提高篩查試驗(yàn)的敏感性和特異性。

飲水試驗(yàn)

先讓患者單次喝下2-3匙水，如無(wú)問(wèn)題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水。觀察患者喝水后聲音的變化、患者反應(yīng)、聽(tīng)診情況，然后記錄飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況等。按5級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)記錄：

Ⅰ級(jí)：可一次喝完，無(wú)嗆咳；

Ⅱ級(jí)：分2次以上喝完，無(wú)嗆咳；

Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳；

Ⅳ級(jí)：分2次以上喝完，且有嗆咳；

Ⅴ級(jí)：常常嗆住，難以全部喝完。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：在5秒內(nèi)喝完為正常，分級(jí)在I級(jí)；飲水喝完時(shí)間超過(guò)5秒以上為可疑，分級(jí)為I-Ⅱ級(jí)；連續(xù)2次飲水均嗆咳為異常，分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。

反復(fù)唾液測(cè)試

讓患者取舒適的體位，盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30秒內(nèi)吞咽的次數(shù)，如難于啟動(dòng)吞咽，可在舌面上注入約1ml水后讓其吞咽。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：50-80歲中老年5次，80歲以上高齡患者3次，為正常，并觀察吞咽啟動(dòng)時(shí)間、舌骨及喉部運(yùn)動(dòng)等情況，少于正常次數(shù)的患者需要進(jìn)一步接受檢查。

咳嗽反射實(shí)驗(yàn)

用大拇指快速按壓患者環(huán)狀軟骨下敏感區(qū)，咳嗽反射的減弱或消失意味著誤吸或誤咽的可能性大大增加。

染色測(cè)試

對(duì)于氣管切開(kāi)或有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，可給患者進(jìn)食一定量的藍(lán)色染料混合食物吞咽，觀察是否有藍(lán)色染料食物咳出或吸出，若從氣管套有咳出或吸出藍(lán)色染料食物，證明有誤吸。

簡(jiǎn)易吞咽誘發(fā)試驗(yàn)

簡(jiǎn)易吞咽誘發(fā)試驗(yàn)無(wú)須任何主動(dòng)配合和主觀努力就可進(jìn)行，適用于臥床患者。讓患者安靜臥位5分鐘，從鼻腔將導(dǎo)管插入口咽部，滴注0.4ml溫水或鹽水，記錄產(chǎn)生吞咽反射的時(shí)間。3分鐘后，反復(fù)再做2次。如果＜3秒能誘發(fā)吞咽反射，則吞咽正常，如果誘發(fā)吞咽反射時(shí)間＞3秒，則存在吞咽異常。

綜合篩查試驗(yàn)，基層評(píng)估吞咽障礙也變得簡(jiǎn)單起來(lái)。竇祖林教授總結(jié)，診斷主要掌握4點(diǎn)：

1、結(jié)合病史。若是卒中患者、腦干梗死患者、有以上提到的攝入食物后發(fā)熱等病史的患者，必須引起注意。

2、口腔頜面功能的檢查。比如能否張口、舌頭能否屈伸、是否存在咽反射，有異常就要引起注意。

3、結(jié)合以上篩查手法，不需要器械即可初步診斷。

4、胸片檢查。

如果初步診斷有誤吸，應(yīng)至上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步吞咽造影檢查。

吞咽障礙患者的處理策略應(yīng)首選營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。且對(duì)于患者進(jìn)食的安全、有效性必須強(qiáng)調(diào)，醫(yī)患雙方均有責(zé)任，原則問(wèn)題不能含糊。竇祖林教授認(rèn)為，醫(yī)師需要判斷患者是否要插鼻飼管維持營(yíng)養(yǎng)、經(jīng)口進(jìn)食是否要作體位和食物性狀改變等代償方法、吞咽器官生理功能異常是否需要間接訓(xùn)練和吞咽手法的介入及如何進(jìn)行治療性進(jìn)食。

經(jīng)口進(jìn)食

若患者神清、可遵從指示、肺功能穩(wěn)定、無(wú)感染征兆（如發(fā)熱、濃痰）、有咳嗽反射、能自如控制口舌、有自主吞咽動(dòng)作、經(jīng)造影檢查確認(rèn)對(duì)代償性喂食方法有良好反應(yīng)的，結(jié)合患者及家屬的意愿，可采取經(jīng)口進(jìn)食。

在食物的選擇方面，應(yīng)注意先易后難，選擇容易吞咽的食物（密度均勻、有一定硬度、黏度適當(dāng)不易松散、質(zhì)地爽滑，通過(guò)咽及食道時(shí)容易變形且很少在黏膜上殘留）。對(duì)于舌活動(dòng)功能差、舌根后縮無(wú)力、咽壁收縮無(wú)力或者環(huán)咽肌不完全失弛緩者，可進(jìn)食稀流質(zhì)飲食；而為了防止誤吸發(fā)生，濃湯和濃稠的食物則適合于咽喉部呼吸道入口閉合不全者。

總而言之，稠的食物比稀的食物更加安全，同時(shí)應(yīng)兼顧食物的色、香、味以及溫度，偏涼的食物更好，冷刺激或者熱刺激均能有效強(qiáng)化吞咽反射。至于具體的能量供給可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。此外，醫(yī)生還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)食的姿勢(shì)進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，如采取坐位或半坐半臥位進(jìn)食。

腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)選擇

不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，目前臨床上一般采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式為患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。留置鼻胃管可在急性期短期使用，但若在兩個(gè)星期以內(nèi)還不能解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的重癥患者，則應(yīng)該采取其他途徑。經(jīng)胃造瘺術(shù)適合反復(fù)肺部感染患者，可代替胃管長(zhǎng)期使用，而對(duì)于鼻咽癌患者，若長(zhǎng)期依從性好，則不必進(jìn)行胃造瘺；若胃食管反流或者胃潴留嚴(yán)重者，則需要做胃空腸造瘺。缺點(diǎn)是影響美觀，且并發(fā)癥多，護(hù)理難度大。間歇性置管以經(jīng)口置入為佳，適合恢復(fù)期患者使用，兼具喂食和訓(xùn)練，并發(fā)癥少，適宜推廣。

在患者及家屬方面，需要接受進(jìn)食的風(fēng)險(xiǎn)教育，首先必須遵醫(yī)囑進(jìn)食，且在患者意識(shí)清醒或配合的情況下、排痰后和戴假牙后進(jìn)食，進(jìn)食環(huán)境需安靜，食物吞完才進(jìn)食下一口，如果家屬喂食，應(yīng)用湯勺下壓舌部送食。盡量相對(duì)固定一個(gè)家屬陪護(hù)，家屬應(yīng)記錄患者進(jìn)食中有無(wú)誤吸或窒息，全程記錄患者的病情變化并向醫(yī)生反饋，以更好地配合治療。

竇祖林教授最后總結(jié)，吞咽障礙在基層的診治，需要醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬的共同配合、缺一不可。（來(lái)源：和藥順）

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