本文提供了埃博拉的背景信息，特別闡述了產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該了解的妊娠期埃博拉病毒感染及其防控措施。
作者：王寒冰，漆洪波
來源：《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》
西非正爆發(fā)有史以來最嚴重的埃博拉病毒感染。世界衛(wèi)生組織公布，直至2014-10-16，全球因埃博拉病毒感染死亡人數(shù)已超過4500人，累計確診、疑似和可能感染病例可能超過9000例。埃博拉疫情已導(dǎo)致427名醫(yī)務(wù)人員感染，236名死亡。埃博拉疫情總的死亡人數(shù)本周預(yù)計會超過4500人。世界衛(wèi)生組織的總干事于2014-08-08發(fā)表聲明宣稱，目前埃博拉的爆發(fā)是國際關(guān)注的公共衛(wèi)生急件。本文提供了埃博拉的背景信息，特別闡述了產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該了解的妊娠期埃博拉病毒感染及其防控措施。
1、關(guān)于埃博拉病毒
埃博拉病毒感染很罕見，嚴重病毒性出血熱由以下5種不同埃博拉病毒引起，其中4種可以引起人患病，分別為：扎伊爾埃博拉病毒（Zaire ebolavirus）、蘇丹埃博拉病毒（Sudan ebolavirus）、本迪布焦埃博拉病毒（Bundibugyo ebolav-irus）、科特迪瓦埃博拉病毒（C?te d’Ivoire ebolavirus）。第5種——萊斯頓埃博拉病毒（Reston ebolavirus）可以引起非人類靈長類動物（如猴、大猩猩等）發(fā)病，但還未發(fā)現(xiàn)引起人類患病。
現(xiàn)在正流行的病毒——扎伊爾埃博拉病毒于1976年首次發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時在扎伊爾的埃博拉河附近爆發(fā)了病毒性出血熱。埃博拉病由動物傳播，有學(xué)者認為其天然宿主是果蝠。人最初通過直接接觸蝙蝠或其分泌物、或接觸被蝙蝠傳染的動物（如大猩猩）而發(fā)病。人類一旦感染埃博拉病毒，則可通過皮膚或黏膜直接接觸感染者的血或體液、污染物（如針頭）或埃博拉病患者的尸體而在人與人之間傳播。埃博拉病毒潛伏期為2~21 d（通常8~10 d），一旦出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，則感染者成為傳播者。傳染性增加了疾病的嚴重性。臨床表現(xiàn)無特異性，且易與其他發(fā)熱疾病，如常見的地方性疾病瘧疾和傷寒相混淆。埃博拉病毒感染的特征是突發(fā)不明原因的發(fā)熱、寒顫、心神不寧、肌痛、虛弱疲乏。反復(fù)發(fā)生胃腸道癥狀如腹瀉、嘔吐及腹痛。埃博拉病毒累及多組織，可發(fā)生多器官感染。埃博拉病毒感染還會導(dǎo)致細胞因子調(diào)節(jié)障礙而使宿主發(fā)生強烈的炎癥反應(yīng)，這會使患者出現(xiàn)多器官功能衰竭和感染性休克。其他合并癥有腦水腫、癲癇、昏迷、凝血功能障礙和出血表現(xiàn)。盡管以往爆發(fā)此病的死亡率近90%，但此次爆發(fā)的病死率大約為55%~75%。目前沒有針對埃博拉病毒感染的特異治療方法。臨床治療方法有支持治療，尤其是補水電解質(zhì)，糾正凝血功能障礙，治療繼發(fā)性感染和其他合并癥。臨床處理的關(guān)鍵是加強隔離，踐行感染防控指南（診療規(guī)范、接觸患者方式、防護措施），對監(jiān)測下的疑似患者和確診為埃博拉病毒感染的患者實施恰當(dāng)?shù)膫€人防護。目前還沒有埃博拉疫苗，但目前正在積極研發(fā)，一些Ⅰ期臨床試驗的疫苗可望盡早投入使用。目前阻止發(fā)病的最有效的方法是早期鑒別出可能感染埃博拉病毒的患者，對其進行隔離和檢查，追蹤其接觸史，從而阻斷傳播鏈。對可能接觸埃博拉病毒者監(jiān)測21 d，對出現(xiàn)癥狀的患者進行隔離并檢查。
2、目前已知的妊娠與埃博拉病毒感染的關(guān)系
許多我們已知的妊娠期埃博拉病毒感染的信息都來源于先前非洲爆發(fā)的埃博拉病毒感染。然而，由于埃博拉病毒一般來去迅猛，可以獲知的資源有限，所以通常無法系統(tǒng)搜集到妊娠期埃博拉病毒感染的信息。有極少數(shù)證據(jù)表明，感染埃博拉病毒的孕婦患重病及死亡的風(fēng)險增高，但沒有證據(jù)表明孕婦對埃博拉病毒易感。另外，可能埃博拉病毒感染的孕婦發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)和妊娠相關(guān)出血的風(fēng)險增高。埃博拉病毒感染患者分娩的新生兒無法存活，其死亡原因尚未明確。1976年，在扎伊爾揚布庫（Yambuku）區(qū)爆發(fā)了318例急性病毒性出血熱。后來將此病毒定為埃博拉病毒，發(fā)病與在醫(yī)院使用污染針頭有關(guān)。雖然感染的孕婦數(shù)量不成比例（177例女性中46%是孕婦），但是其中大部分都在圍產(chǎn)期使用過污染的針頭和注射器注射過維生素。此次爆發(fā)中，總病死率（88%）和孕婦病死率（89%）都較高。82例孕婦中，有19例（23%）發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)，包括早期和中期流產(chǎn)。埃博拉病毒感染患者分娩的11名新生兒在出生后19 d內(nèi)全部死亡，這11名新生兒中有7名曾發(fā)熱。這些新生兒死亡是因為圍產(chǎn)期感染埃博拉病毒抑或其他原因，如地方性感染（如瘧疾、傷寒）或營養(yǎng)不良，這些都還未知。1996年，基奎特（Kikwit）爆發(fā)的感染病例中，105例女性確診為埃博拉病毒感染，其中15例（14%）在患病時已經(jīng)妊娠。這15例患者都出現(xiàn)陰道及子宮出血，其中14例在發(fā)病后10 d內(nèi)死亡，1例患者在發(fā)生流產(chǎn)后出血，引起血容量減少性休克后幸存下來。住院患者中，40例未孕女性中28例死亡（70%），而15例孕婦中就有14例死亡（93%）。就胎兒預(yù)后而言，10例妊娠早期或中期的孕婦都發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)。5例妊娠晚期的孕婦均出現(xiàn)胎兒或新生兒死亡。其中1例發(fā)熱的新生兒在出生后第3天死亡，其母親也死于產(chǎn)后出血。孕婦比其他埃博拉病毒感染患者更可能出現(xiàn)出血并發(fā)癥，尤其是與流產(chǎn)和分娩相關(guān)的陰道、子宮出血。幾內(nèi)亞此次埃博拉病毒感染爆發(fā)早期出現(xiàn)的15例埃博拉病毒感染病例中，有1例16歲患者發(fā)生自發(fā)性流產(chǎn)后幸存。此次爆發(fā)中再無其他關(guān)于妊娠預(yù)后的有效數(shù)據(jù)。
3、非洲目前的母嬰健康狀況
美國疾病預(yù)防與控制中心（CDC）Jamieson等根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）的相關(guān)數(shù)據(jù)指出，女性比男性更易感染埃博拉病毒，這很可能是緣于她們照料患病家人或擔(dān)任醫(yī)務(wù)人員和助產(chǎn)士。由于這一毀滅性的爆發(fā)大部分發(fā)生在醫(yī)療資源緊缺的地區(qū)，所以本就超負荷的醫(yī)療體制很可能會在不久的將來坍塌。這對緊急產(chǎn)科治療如剖宮產(chǎn)有很大影響。另外，如果沒有足夠受訓(xùn)的醫(yī)師和個人防護設(shè)施，并且不遵守感染控制指南，那么醫(yī)院，尤其是產(chǎn)科病房，會作為埃博拉病毒在醫(yī)務(wù)人員和患者之間傳播的“放大點”。因此，需要接受妊娠相關(guān)治療的孕婦可能不愿再治療。此外，由于先前埃博拉的爆發(fā)與污染針頭有關(guān)，孕婦可能不愿再接受注射治療。在埃博拉疫區(qū)，注射黃體酮避孕這一常見方法可能會減少，這使得非計劃妊娠率增加。最后，因為擔(dān)心污染針頭，孕婦及其子代注射疫苗的比例會減少。另一個關(guān)鍵問題是，在這些情況下，疑似或確診為埃博拉病毒感染的母親如何安全喂養(yǎng)嬰兒。在絕大多數(shù)情況下，尤其在資源有限的情形下，母乳喂養(yǎng)是喂養(yǎng)嬰兒的最佳方式。在埃博拉病毒感染爆發(fā)期間，母親如何喂養(yǎng)嬰兒的問題特別復(fù)雜。盡管在母乳中已經(jīng)檢測到埃博拉病毒，但其能否通過母乳從母親傳給嬰兒還未知。根據(jù)埃博拉病毒已知的傳播方式和其他病毒的感染途徑，患病母親很可能通過母乳和包括吸乳在內(nèi)的親密接觸將病毒傳給嬰兒。目前還不知道將埃博拉病毒從恢復(fù)期母親乳汁中清除的方法。然而，在資源緊缺的情況下，非母乳喂養(yǎng)的嬰兒死于饑餓和其他感染性疾病如腹瀉和呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險增加。另外，可能要考慮埃博拉病毒感染患者的嬰兒是否對其他護理人員造成威脅。
4、應(yīng)對措施
如果嚴格遵守埃博拉病毒感染的控制指南，埃博拉不可能在世界廣泛傳播。然而，由于體液傳播風(fēng)險高，所以護理埃博拉病毒感染患者的產(chǎn)科應(yīng)該額外購買個人防護裝備，如鞋套、雙層手套和鞋用皮套等。
4.1 來自西非的孕婦流產(chǎn)和分娩時伴發(fā)熱如何處理
以美國為例，每年將近有400萬孕婦在美國分娩，據(jù)嚴格統(tǒng)計，其中非美國居民人口不到8 000名（少于0.2%）。因此，美國來自埃博拉疫區(qū)的孕婦數(shù)量很少。盡管如此，護理外籍或最近有旅游史的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該熟知埃博拉的癥狀、體征及傳播途徑。應(yīng)該問診發(fā)熱或有其他埃博拉癥狀和體征的女性最近是否到過疫區(qū)（利比里亞、塞拉利昂、幾內(nèi)亞、尼日利亞）旅游（21 d內(nèi)）。埃博拉病毒感染的臨床癥狀和體征包括發(fā)熱達到或超過38.6℃及其他癥狀，如嚴重頭痛、肌痛、嘔吐、腹瀉、腹痛或不明原因出血。鑒別診斷也應(yīng)該包括其他比埃博拉病毒感染更常見的疾病——地方性疾病如瘧疾、傷寒以及產(chǎn)科疾?。ńq毛膜羊膜炎）。如果不能排除埃博拉病毒感染，則應(yīng)該根據(jù)CDC感染防控指南隔離并治療患者。
4.2 孕婦診斷為埃博拉病毒如何處理孕婦埃博拉病毒
感染的臨床治療指南與非孕成人一樣，并且要強調(diào)出血并發(fā)癥的早期治療。盡管孕婦出現(xiàn)埃博拉病毒感染的嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險更高，但不論患者是否妊娠，治療的一般原則一樣。埃博拉病毒感染的規(guī)范治療方法是支持治療，維持血容量、血壓、電解質(zhì)平衡及氧合作用；糾正凝血功能障礙，包括早期用血制品及時治療；分娩或流產(chǎn)后治療產(chǎn)科出血。另外，應(yīng)該適當(dāng)處理繼發(fā)感染和其他并發(fā)癥。自發(fā)性流產(chǎn)似乎常見于埃博拉病毒感染孕婦，且有報道指出埃博拉病毒感染的孕婦其新生兒死亡率高。盡管沒有有力
證據(jù)證明這些新生兒死亡歸因于埃博拉病毒感染，但在護理感染患者的新生兒時，應(yīng)該密切防控疑似和確診病例。
4.3 妊娠醫(yī)務(wù)人員護理埃博拉患者如何應(yīng)對
所有醫(yī)務(wù)人員，包括妊娠醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該遵守感染防控指南，包括診療規(guī)范、接觸患者方式及防護措施。參與開通氣道（如氣管插管、呼吸道痰液抽吸）的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該戴防護設(shè)備，有條件的話應(yīng)該在空氣傳播感染隔離室操作。由于許多產(chǎn)科常規(guī)操作都有可能接觸到患者體液，所以建議在嚴格遵守感染控制規(guī)章制度的前提下注意個人防護設(shè)備（如雙層手套、鞋套和鞋用皮套）。
盡管我國尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉病例，但所有醫(yī)務(wù)人員必須學(xué)習(xí)和借鑒國際已有的應(yīng)對措施。婦產(chǎn)科醫(yī)師具備緊急處理埃博拉病毒感染孕婦的能力。應(yīng)該問診患者最近是否到過西非疫區(qū)旅游，熟知埃博拉病毒感染的癥狀和體征，并且了解如何處理患者的并發(fā)癥。
參考文獻 略
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