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醫(yī)保是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險，參保人因符合報銷條件的疾病或意外治療時，由社會或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務或物質(zhì)幫助的社會保險。

根據(jù)我國《社會保險法》規(guī)定醫(yī)保不予報銷范圍如下：

(1)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的;

(2)自殺、自殘的(精神病除外);

(3)因違法犯罪行為所致傷病的;

(4)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由第三方承擔醫(yī)療費賠償責任部分的;

醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

(5)按有關規(guī)定不予支付的其他費用。

簡單講：自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購藥品、醫(yī)保規(guī)定不能報銷的藥品;門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪護費、營養(yǎng)費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規(guī)定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;車禍、打架、自殘、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費用;矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等報銷范圍內(nèi)，社保外費用與限額以外部分。

符合（社保內(nèi)）基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

職工醫(yī)保   城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

武漢市，你我相遇在這里

小編生活在武漢市，對于武漢的「職工醫(yī)保」與「城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！埂．斎?，是與客戶講得最多的。

1

武漢

職工醫(yī)保報銷范圍、比例

• 社保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用;

• 社保定點門診機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用;

• 重癥疾病在門診治療;

• 職工長駐外地和退休人員易地安置的;

• 職工、退休人員因傳染病暴發(fā)流行發(fā)生的醫(yī)療費用;

• 定點零售藥店就醫(yī)、購藥;

• 緊急搶救，因病情危急的非定點醫(yī)療機構治療費用。

「職工醫(yī)保」社保內(nèi)報銷比例高于「居民醫(yī)?！?/p>

舉個栗子：老王在家不小心滑倒骨折在武漢中心醫(yī)院治療花費了 5 萬元，社保報銷了 3 萬元，起付線 800 元，個人自付 9000 元、自費部分 10200 元。

乙類個人自付10%，這個是社保內(nèi)的絕對免賠額，乙類余下按甲類比例支付；自費部分不屬于社保范圍內(nèi)報銷的費用，因此這一塊是完全需要自行承擔的費用；

住院醫(yī)療個人需要承擔的費用：

醫(yī)保報銷范圍比例，明白嗎？

2

武漢

居民醫(yī)保報銷范圍、比例

• 符合規(guī)定的門診費用，包含普通門診和門診治療重癥疾病;

• 符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用;

• 符合三個目錄的醫(yī)療費用，例如購藥費用。

「居民醫(yī)?！?021年全年保費僅280元，杠桿還是相當高的；

來個栗子—門診

王小花感冒去區(qū)武漢兒童（三級醫(yī)院），社保范圍（甲、乙）內(nèi)費用1000元，自費部分 200 元，那么社保范圍內(nèi)報銷金額為（1000- 200） × 50% = 400 元。

注意：剩下醫(yī)保沒報的 800 元只能自己掏了，

社保范圍內(nèi)全年門診費用達到最高限額（封頂線）400元。

來個栗子—住院

王小花因上呼吸道感染到武漢市是第三人民醫(yī)院（三級醫(yī)院）就診，住院總花費了9000元，社保報銷了4000元，起付線800元，個人自付1000元，自費部分2200元。

王小花，需要自行承擔的費用：起付線+個人自付（甲類+乙類）+自費部分，共計：4000元。

醫(yī)保優(yōu)勢與不足

醫(yī)保優(yōu)勢：高杠桿，普惠大眾型醫(yī)療險，生病了也可買，是國人的福祉。

醫(yī)保不足：僅限社保目錄內(nèi)報銷且報銷比例無法做到100%，大病有年度封頂線，如果保單年度內(nèi)超過了限額，也需要自行承擔費用。新特效藥、最前沿的醫(yī)療技術沒有納入到社保目錄這些全部是需要100%自費的。

醫(yī)保是基礎，一定要買。其次，高杠桿商業(yè)醫(yī)療險，作為補充，也是必要配置。希望你有保險，我不希望你用到保險，但是我更不希望你沒保險可用！

商業(yè)保險是消費，希望你明明白白的消費，保險也是人生必要費用的一種提前準備，是家庭風險賬戶的現(xiàn)金。