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——華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院廖玉華教授專訪

　　心率是人生存的一個(gè)基本要素，一旦心跳停止，生命就會(huì)終止。由于心臟做功存在極限，健康人群中，心率慢者壽命相對(duì)較長(zhǎng)。在冠心病尤其心力衰竭（心衰）等心血管疾病相關(guān)研究中，非常強(qiáng)調(diào)心率控制的重要性。對(duì)于心衰及冠心病患者而言，有效控制心率有助于延長(zhǎng)其壽命，改善臨床終點(diǎn)事件。心率在高血壓的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中也發(fā)揮了重要作用。對(duì)于高血壓患者，在控制血壓的同時(shí)，需要管理好心率。因?yàn)樾穆始涌焓墙桓猩窠?jīng)過(guò)度激活的標(biāo)志之一，而交感神經(jīng)興奮已成為重要的血壓增高機(jī)制。

　　交感神經(jīng)激活會(huì)使心率加快，而β受體阻滯劑能夠抑制交感神經(jīng)過(guò)度激活，不僅有效控制心率，還可減少交感神經(jīng)激活對(duì)心血管系統(tǒng)帶來(lái)的不利作用。然而，其在臨床中的應(yīng)用仍明顯不足；即使已使用β受體阻滯劑的患者中，治療達(dá)標(biāo)情況也欠佳。因此，β受體阻滯劑在實(shí)際臨床實(shí)踐中并未發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值。若應(yīng)用β受體阻滯劑后，心率仍未得到良好控制，則要考慮存在以下可能。第一，竇房結(jié)激動(dòng)太強(qiáng)，β受體阻滯劑對(duì)交感神經(jīng)的阻斷不夠；第二，β受體阻滯劑服用后，可能未能發(fā)揮有效的藥理作用。例如，有些脂溶性藥物在某些個(gè)體中代謝過(guò)快，不能保證足夠的藥物濃度來(lái)充分發(fā)揮阻斷β受體的效應(yīng)；第三，患者的β受體本身存在變異，β受體阻滯劑與其結(jié)合后很難發(fā)揮應(yīng)有的效應(yīng)。因此，在真實(shí)臨床診療過(guò)程中，部分患者在應(yīng)用足量β受體阻滯劑后，心率仍未得到良好控制。但是，總體來(lái)看，對(duì)冠心病、心衰及高血壓等心血管疾病患者而言，應(yīng)用β受體阻滯劑是阻斷交感神經(jīng)激活、控制心率的行之有效方法。

　　β受體阻滯劑是在心血管領(lǐng)域應(yīng)用非常廣泛的一類藥物。2013~2014年，廖教授領(lǐng)導(dǎo)的武漢市心血管學(xué)會(huì)在全市33家一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展了冠心病規(guī)范化治療調(diào)查。調(diào)查顯示，武漢市冠心病患者中，β受體阻滯劑的應(yīng)用率在68%左右，并不太高。調(diào)查可見(jiàn)，冠心病患者的門(mén)診測(cè)量平均心率為71次/分，其中相當(dāng)一部分患者家中自測(cè)心率在60次/分左右。因此，門(mén)診心率并不能完全代表靜息心率。同時(shí)，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，武漢市通過(guò)教育管理等措施讓大家了解了β受體阻滯劑在心血管疾病管理中的重要性。就冠心病而言，我們希望患者的心率達(dá)標(biāo)；對(duì)心衰患者，更強(qiáng)調(diào)心率控制達(dá)標(biāo)；就高血壓治療而言，對(duì)心率較快的相對(duì)年輕患者，我們非常提倡應(yīng)用β受體阻滯劑，因?yàn)榻桓猩窠?jīng)激活在此類患者的發(fā)病中占有主導(dǎo)地位，應(yīng)用其他藥物效果欠佳。當(dāng)然，β受體阻滯劑的應(yīng)用要因人而異，臨床醫(yī)生需遵循指南推薦，對(duì)適合應(yīng)用β受體阻滯劑的患者，盡量用好β受體阻滯劑。

　　β受體阻滯劑具有較大異質(zhì)性，不同藥物在療效、安全性等方面可能存在很大差異。例如，各種β受體阻滯劑的半衰期不同，有些應(yīng)用了緩釋技術(shù)延長(zhǎng)了其半衰期；對(duì)β受體的親和力也所有不同，與β受體親和力越強(qiáng)，阻斷效應(yīng)越好。對(duì)心率較快的心血管疾病患者，臨床中傾向于選擇應(yīng)用比索洛爾來(lái)控制心率；對(duì)于心率不太快者，也可使用美托洛爾治療。總之，不同β受體阻滯劑有其自身藥理學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)用至不同患者可能會(huì)發(fā)揮不同效應(yīng)，各有所長(zhǎng)。在臨床使用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)綜合考慮，根據(jù)患者實(shí)際情況個(gè)體化選擇。

　　富馬酸比索洛爾與美托洛爾緩釋片是目前廣泛應(yīng)用的兩種長(zhǎng)效β受體阻滯劑。富馬酸比索洛爾的長(zhǎng)效性歸因于其生物半衰期較長(zhǎng)；而美托洛爾緩釋片的長(zhǎng)效性主要源自于其持續(xù)釋放的劑型。2015年，由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院楊天倫教授牽頭的比較富馬酸比索洛爾與美托洛爾緩釋片對(duì)輕中度高血壓患者血壓和心率控制的CREATIVE研究結(jié)果公布。研究發(fā)現(xiàn)，與美托洛爾緩釋片相比，富馬酸比索洛爾的血壓控制效果相當(dāng)，心率控制作用更優(yōu)。這使我們意識(shí)到，在中國(guó)人群中，富馬酸比索洛爾及美托洛爾緩釋片在控制心率方面存在一些差別。臨床用藥選擇不僅僅需要從藥物的藥理作用特點(diǎn)來(lái)做出判斷，還需得到臨床實(shí)踐的驗(yàn)證。CREATIVE研究則讓我們發(fā)現(xiàn)了不同β受體阻滯劑之間的差異，另外也提示在高血壓患者管理中，心率控制亦需得到足夠重視。

　　在調(diào)整理念方面，通過(guò)本屆CBBS學(xué)習(xí)，尤其了解到中國(guó)現(xiàn)狀后，理念改變對(duì)我們至關(guān)重要。中國(guó)高血壓患病率在增長(zhǎng)，治療控制率也在提高，取得了一定成績(jī)，但與歐美國(guó)家相比仍存在很大差距。因此，這一理念促使我們應(yīng)該改進(jìn)工作。首先，用觀念的改變來(lái)調(diào)整我們的行動(dòng)。第二，心率大于75次/分的高血壓患者在我國(guó)占主導(dǎo)，這對(duì)高血壓心率管理不利，有待加強(qiáng)。第三，心衰管理理念需調(diào)整，心衰時(shí)的β受體阻滯劑使用不足，且劑量調(diào)整也存在很大缺口。完善心率控制和β受體阻滯劑劑量調(diào)整，是我們今后在理論上要調(diào)整、行動(dòng)上要不斷加強(qiáng)的問(wèn)題。

　　最后，在改善行動(dòng)方面，除了強(qiáng)調(diào)治療控制達(dá)標(biāo)即血壓、心率達(dá)標(biāo)外，更強(qiáng)調(diào)分級(jí)管理。首先，要對(duì)患者進(jìn)行健康教育；第二，醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)患者隨訪；第三，在與患者友好溝通、長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中，不斷調(diào)整我們對(duì)指南的執(zhí)行，確定對(duì)患者的管理是否達(dá)到了理想程度。如果實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的廣泛教育、改善了患者依從性，同時(shí)患者能夠積極配合達(dá)到指南推薦的目標(biāo)值，我們的行動(dòng)才是真正落到了實(shí)處。