長期使用或短期大量使用腎上腺皮質(zhì)激素(簡稱激素）是發(fā)生骨缺血壞死的病因之 一。因某種全身性疾病而大量使用了激素，雖然巳確診并發(fā)骨壞死．但為了控制和治療原 疾病仍然不能停止激素治療的患者，在馬氏中醫(yī)治療股骨頭缺血性壞死中并不少見。激素 性股骨頭壞死1323例，治療中不能停用激素的有56例，占4.2%。 1963年上海第二醫(yī)科大學(xué)鄺安堃教授報(bào)道了用大劑量可的松造成世界上第一個(gè)陽 虛動(dòng)物模型。白求恩醫(yī)科大學(xué)免疫學(xué)教研室，在八十年代初采用腎上腺皮質(zhì)激素造成腎陽 虛動(dòng)物模型，證實(shí)長期或短期大量采用腎上腺皮質(zhì)激素治療某些疾病，不良反應(yīng)可以使一 部分患者造成腎陽虛。腎主骨，生理上腎生髓長骨，腎氣是骨生長發(fā)育的能源。病理上．骨 受到損傷或病變后骨的再生和修復(fù)能力也是來源于腎氣。腎的生殖、發(fā)育和抗病能力的功 能又稱命門。腎陽又稱命門火，與骨的生長，發(fā)育、強(qiáng)弱和抗病能力關(guān)系最密切。腎陽虧損 不能溫養(yǎng)骨髓，腎氣不足無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，氣滯血瘀，閉阻經(jīng)脈，股骨頭供血不良，發(fā)生 缺血壞死。根據(jù)臨床1323例激素引起的股骨頭缺血性壞死分析，大多數(shù)在中晚期表現(xiàn)為 腎陽虛，尤其是因全身性疾病長期不能停止激素治療的患者，更為突出。針對這一特點(diǎn)．本 組股骨頭壞死又因其全身性疾病而不可能停用激素治療的56例，采用了口服馬氏1號骨 片加中草藥進(jìn)行全身調(diào)節(jié)，不同時(shí)期隨時(shí)辨證施治。馬氏l號骨片（補(bǔ)骨片）有補(bǔ)腎強(qiáng)骨益 精，活血化瘀，扶正解毒之功。經(jīng)中國中醫(yī)研究院兩苑醫(yī)院基礎(chǔ)研究室進(jìn)行藥效學(xué)研究．結(jié) 論證實(shí)，該藥能提高免疫功能，并具有調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)作用，有止痛，抗炎、改善骨質(zhì) 疏松，對抗“激素致陽虛”的作用。增加耐疲勞能力．可以改善整體狀況； 原疾病及臨床特點(diǎn) 本組56例股骨頭壞死中不能停用激素治療的原疾病有：系統(tǒng)性紅斑狼瘡51例，男3 例，女48例，占91.1％；硬皮病1例；腎病綜合征1例；過敏性紫癲1例，主氣管哮喘1例．腎移植后l例。年齡20-30歲4例，占7.1%:31-40歲23例，占41. l％；41-50歲l6 例．占28.6%．51-60歲11例．占19. 6%；60歲以上2例，占3.6％。最小年齡26歲，最大年齡61歲，平均39歲。使用激素大多是氫化可的松、強(qiáng)的松和地塞米松。發(fā)生股骨頭壞 死時(shí)激素總用量，最少13500mg．最多65000mg．平均38000mg。原疾病至診斷并發(fā)股骨 頭壞死時(shí)間最短13個(gè)月，最長8年。56例入院時(shí)不能停止激素治療的藥物均是強(qiáng)的松． 每日口服量在l0-20mg之間。 本組56例，發(fā)生右側(cè)股骨頭壞死5例，占8.9%；左側(cè)8例，占14.3％，雙側(cè)43例,占 76.8％。共有患髖99個(gè)。入院時(shí)X線片分期．I期8個(gè)，占8.l％；Ⅱ期28個(gè)，占28.2%， Ⅲ期63個(gè)，占63.7％。 56例中，有骨質(zhì)疏松21例，占37. 5%，血脂增高，β-脂蛋白高于正常25例，占 44 6%；總膽固醇高于正常24例，占42. 9%；甘油三脂高于正常19例，占33.9％，血鈣低 于正常51例，占91.1％；血磷低于正常14例，占25％；血清總蛋白低于正常16例，占 28.6％，白蛋白低于正常14例，占25%，球蛋白低下正常9例，占16.1％?！ ?Bensason從已發(fā)表文獻(xiàn)中收集了紅斑狼瘡58例伴有股骨頭壞死，有幾個(gè)重要現(xiàn)象 突出地說明：有強(qiáng)烈的女性傾向（90%SLE病人是女性）．病人年輕（平均36.5歲）．雙側(cè) 發(fā)病率很高(87%)。本組56例中紅斑狼瘡51例，女性48例．占94.1%．平均年齡38歲， 雙側(cè)發(fā)病41例，占80. 4％，結(jié)論是一致的?！ ? 治 療 全身性疾病并發(fā)股骨頭壞死病程長，病情復(fù)雜纏綿多變，病者體質(zhì)不同．臨床證候不 同，多是系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并股骨頭缺血壞死，要以中醫(yī)整體觀念為主導(dǎo)，根據(jù)二者共有 的腎虛、血瘀特點(diǎn)，以“腎實(shí)骨有生氣，瘀去新骨生”為根本，采取補(bǔ)腎為主．活血化瘀為輔的治療原則，靈活辨證施治．主要分為：腎虛瘀毒、肝腎兩虛脾腎陽虛、陰陽兩虛四型．腎虛瘀毒型占 80%以上?！ ? 腎虛瘀毒型 患髖脹痛或刺痛向膝部放射，腰酸腿軟下肢無力，怕涼，關(guān)節(jié)屈伸不利． 跛行。面部紅斑色紫，毛發(fā)稀疏，尿頻或尿少，浮腫．性欲減退，男性陽痿，女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)．血沉增快。舌淡苔白，脈沉尺部虛弱。治則：補(bǔ)腎強(qiáng)骨，活血化瘀，扶正解毒。藥用馬氏1號骨片加中草藥菟絲子、益母草、秦艽、白花蛇舌草、川斷、淫羊藿、鬼箭羽-等加減水煎服?！ ? 肝腎兩虛型 腰膝酸軟，患髖酸痛向下放射有抽搐拘攣感，動(dòng)則痛甚。屈伸困難。五 心煩熱，耳鳴盜汗，貧血，有時(shí)低熱。舌紅無苔，脈沉細(xì)數(shù)。治則：滋補(bǔ)肝腎．活血解毒。藥用馬氏1號骨片加中草藥生地、龜板、地骨皮、白花蛇舌草、龍葵、首烏藤、拘脊、牛膝、補(bǔ)骨脂等加減水煎服。 脾腎陽虛型 患髖及腿痛，沉重?zé)o力，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，跛行，肌肉痿縮。伴面色晄白．身疲乏力，少氣懶言，腹脹食少，畏寒肢冷，浮腫，大便溏泄，白細(xì)胞減少，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。治則：健脾益氣，溫補(bǔ)腎陽。藥用馬氏l號骨片加中草藥白術(shù)、山藥、黃芪、厚樸、灸甘草、薏米、白花蛇舌草、豬茯苓等加減水煎服?！ ? 陰陽兩虛型 久病體虛，患髖疼埔纏綿不休，動(dòng)則痛甚，形寒肢冷，四肢酸痛，關(guān)節(jié)僵 硬，活動(dòng)不利。面色無華，形身消瘦無力。舌淡無苔或少苔，脈細(xì)懦弱或沉細(xì)，治則：滋陰 壯陽，益氣和血。藥用馬氏1號骨片加中草藥枸杞、肉桂、麥冬、黃芪、附子、熟地、石斛、肉蓯蓉、茯苓、'澤瀉等加減水煎服。 治療效果 本組56例，治療時(shí)間最短1年，最長5年。復(fù)查x線照片時(shí)間最短3個(gè)月．最長4年 8個(gè)月，平均治療時(shí)間1年半。經(jīng)過治療臨床癥狀變化主要表現(xiàn)在疼痛、功能活動(dòng)、跛行三 個(gè)方面?！ ? 疼痛變化 治療過程中患髖疼痛好轉(zhuǎn)時(shí)間，治療2周有好轉(zhuǎn)8例，占14.3%；治療3 周有好轉(zhuǎn)16例，占28.6%;治療4周有好轉(zhuǎn)12例，占21.4%；治療8周有好轉(zhuǎn)7例．占 12.5％；治療12周有好轉(zhuǎn)9例，占16.1%。疼痛好轉(zhuǎn)主要表現(xiàn)在性質(zhì)、程度、時(shí)間上。如入 院時(shí)疼痛如針刺，經(jīng)治療幾周后好轉(zhuǎn)變?yōu)殛嚢l(fā)性鈍痛?；蛉朐簳r(shí)疼痛不能忍受，經(jīng)治療幾 周后，疼痛可以忍受且時(shí)間縮短?；蛉朐簳r(shí)患髖動(dòng)則痛，經(jīng)治療后，一般行動(dòng)已無疼痛，行 走超過1公里以上才感到有痛感。經(jīng)統(tǒng)計(jì)治療1年疼痛基本消失的有15例，占26.8％； 經(jīng)治療2年疼痛基本消失的有24例，占42.9%。部分病人疼痛好轉(zhuǎn)一段時(shí)間后又反復(fù)出 現(xiàn)疼痛。如受涼后疼痛加重，功能鍛煉過度后疼痛加重，過多行走后疼痛加重，也有無明顯 誘因而疼痛加重，過些天后又緩解?？赡芘c全身情況或局部股骨頭死骨的吸收期、骨修復(fù) 的階段有關(guān)系。采取全身調(diào)節(jié)與局部治療可以緩解。要根據(jù)病者具體情況分別采用，調(diào)整 中草藥、加大或減少馬氏骨片藥量、針灸、按摩、牽引等。極少數(shù)疼痛難以解決，應(yīng)提出有待 研究?！ ? 功能變化 本組56例在入院時(shí)均存在下蹲困難或是不能下蹲。經(jīng)治療1年后有改善 18例，占32.7％，可以緩慢下蹲21例，占37.5%:可以下蹲13例，占23.2%，無明顯變化 4例，占7.1%（表11-1） 表11－1治療后髖關(guān)節(jié)功能改善增加度數(shù)表增加 | 0～10° | 11～20° | 21～30° | 30°以上 | 患髖數(shù) | 數(shù)（%） | 數(shù)（%） | 數(shù)（%） | 數(shù)（%） | | 前屈 | 左側(cè) | 6 11.7 | 16 31.4 | 21 41.2 | 8 15.7 | | 右側(cè) | 4 8.3 | 14 29.2 | 19 39.6 | 11 22.9 | | 后伸 | 左側(cè) | 37 72.5 | 14 27.5 | 0 | 0 | | 右側(cè) | 35 72.9 | 13 27.1 | 0 | 0 | | 外展 | 左側(cè) | 8 15.7 | 23 45.1 | 20 39.2 | 0 | | 右側(cè) | 7 14.6 | 24 50 | 17 35.4 | 0 | | 內(nèi)收 | 左側(cè) | 18 35.3 | 24 47.1 | 9 17.6 | 0 | | 右側(cè) | 19 39.6 | 21 43.7 | 8 16.7 | 0 | | 外旋 | 左側(cè) | 10 19.6 | 26 51 | 12 23.5 | 3 5.9 | | 右側(cè) | 12 25 | 27 56.2 | 7 14.6 | 2 4.2 | | 內(nèi)旋 | 左側(cè) | 9 17.6 | 23 45.1 | 13 25.5 | 6 11.8 | | 右側(cè) | 11 22.9 | 20 41.7 | 12 25 | 5 10.4 |
跛行變化 本組56例除2例外，均有不同程度的跛行。經(jīng)治療1年后，跛行有減輕 26例，占46.4%；慢步走已無跛行快步行走跛行18例，占32.7%;已無跛行6例，占 10.7%；無明顯變化4例，占7.1%?！ ? x線變化與療效分析 本組56例，患髖99個(gè)，治療1年后x線片變化與治療前對比見表11-2?！ ?56例中患髖99個(gè)，治療前8個(gè)股骨頭無塌陷變形．91個(gè)股骨頭存在不同程度的塌陷 變形。經(jīng)治療1年后復(fù)查X線片，未繼續(xù)塌陷的有68個(gè)，占68.7％；有繼續(xù)塌陷31個(gè)，占 31.3%(表11-34)。 表11-2| X線片變化 | 左側(cè)51個(gè)髖 例數(shù) % | 右側(cè)48個(gè)髖 例數(shù) % | | 死骨吸收 | 明顯 | 49 | 96.1 | 47 | 97.9 | | 不明顯 | 2 | 3.9 | 1 | 2.1 | | 新骨增生 | 明顯 | 49 | 96.1 | 47 | 97.9 | | 不明顯 | 2 | 3.9 | 1 | 2.1 | | 軟骨修復(fù) | 明顯 | 37 | 72.5 | 33 | 68.8 | | 不明顯 | 14 | 27.5 | 15 | 31.2 | | 新骨塑型 | 明顯 | 23 | 45.1 | 21 | 43.8 | | 不明顯 | 28 | 54.9 | 27 | 56.2 | | 關(guān)節(jié)間隙 | 增寬 | 15 | 29.4 | 14 | 29.2 | | 不變 | 35 | 68.6 | 34 | 70.8 | | 變窄 | 1 | 2 | 0 | 0 |
表11-3 治療前后病情變化對比| 病情 | 輕 | 中 | 重 | 嚴(yán)重 | | 分值 | 1-3分 | 4-6分 | 7-9分 | 10-12分 | | 治療前（%） | 0 | 9（16.1） | 18（32.1） | 29（51.8） | | 治療后（%） | 16（28.6） | 31（55.3） | 8（14.3） | 1（1.8） |
表11-4 治療后療效情況| 療效判定 | 優(yōu) | 良 | 可 | 差 | 合計(jì) | | 例數(shù) | 21 | 19 | 12 | 4 | 56 | | 百分比 | 37.5 | 33.9 | 21.4 | 7.2 | 100 |
小結(jié) 通過56例因某種全身性疾病而不能停止激素治療的股骨頭壞死臨床分析，此類較其 它類型股骨頭壞死病程長，多虛少實(shí)，病情復(fù)雜．征候以腎陽虛為主，從而說明，長期或短 期大量使用了腎上腺皮質(zhì)激素并發(fā)股骨頭壞死后仍然不可能停止激素治療時(shí)，要抓住“腎 陽虛”的特點(diǎn)，治療以溫補(bǔ)腎陽為主，兼活血化瘀．推動(dòng)和激發(fā)腎氣，恢復(fù)股骨頭血液供應(yīng)， 加速筋骨再生和修復(fù)，方能獲得滿意效果。在病例選擇上，以原全身性疾病比較穩(wěn)定，非急 性發(fā)作期為好。本組56例，治療1年后優(yōu)良率71.4%總有效率92. 8%，其中2例在治 療1年左右時(shí)，因原疾病變化而在中途曾轉(zhuǎn)院治療?！ ?系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴有股骨頭缺血壞死因果關(guān)系，是二種病情之間有直接關(guān)聯(lián)，還是腎 上腺皮質(zhì)激素治療的并發(fā)癥，兩種觀點(diǎn)均未得到具有充分說服力的資料證實(shí)．尚無統(tǒng)一認(rèn) 識。1960年Dubois和Gozen在文獻(xiàn)中首先報(bào)告了紅斑狼瘡伴有股骨頭壞死。評注了400 例紅斑狼瘡中僅有11例股骨頭壞死。11例中10例曾用皮質(zhì)類固醇，有1例沒有接受皮 質(zhì)類固醇治療，他們的結(jié)論，類固醇治療不是僅有的發(fā)病因素。王兆銘主編的《中西醫(yī)結(jié)合 治療風(fēng)濕類疾病》一書中關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，提到由于長期使用大量腎上腺皮質(zhì)激素， 約有10%-15％的病例出現(xiàn)股骨頭或肱骨的無菌性骨壞死。本組56例中51例系統(tǒng)性紅 斑狼瘡并發(fā)股骨頭缺血壞死，全部有大量使用激素史?？梢哉J(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴有股骨 頭壞死與使用激素有密切的因果關(guān)系．但能否完全用激素的作用來解釋還有待進(jìn)一步研 究。 病例32蔣××，女．29歲?！ ?系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎臟損害．并發(fā)股骨頭缺血壞死．腎虛淤毒型。 1982年1月因系統(tǒng)性紅斑狼瘡，治療期間大量靜脈點(diǎn)滴氫化可的松．口服強(qiáng)的松達(dá) 16000mg。1987年4月突然感覺左髖關(guān)節(jié)痛，逐漸跛行。1988年2月拍X線片診斷為：左 側(cè)股骨頭無菌性壞死。1990年5月來院治療。證見左髖關(guān)節(jié)脹痛有時(shí)刺痛放射至膝部，腰 酸腿軟怕涼，跛行單拐步履艱難，不能下蹲，毛發(fā)疏少，面部紅斑色暗，下肱浮腫，月經(jīng)不 調(diào)。仍口服強(qiáng)的松日10mg。查體：4字試驗(yàn)陽性，局部叩擊痛陽性．局部壓痛陽性．左下肢肌肉痿縮。左髖關(guān)節(jié)六項(xiàng)功能1200?；?yàn)檢查：尿蛋白卅，白細(xì)胞2~3，紅細(xì)胞3～4，透明管型2～3，顆粒管型1-2.血沉26mm；抗核抗體陽性；總蛋白4.4g%,白蛋白2.4g%，球 圖11-1 治療前（1989-5-18) 左股骨頭塌陷、蘑菇狀變形,頭關(guān)節(jié)表面 軟骨下吸收，模糊(+)，頭中心高密度無 結(jié)構(gòu)之骨化為新生骨(O)．無吸收帶，頭 內(nèi)外無壓區(qū)有多發(fā)囊變，其中有小死骨 （小黑點(diǎn)），頭關(guān)節(jié)面模蝴（空箭頭） 圖11 2 治療后。3個(gè)月(1989－8－24） 頭中心新生骨擴(kuò)大，關(guān)節(jié)面變?yōu)楣饣宄?（+）頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面有新生骨充填，關(guān)節(jié) 面清晰可見（小黑點(diǎn)），頭內(nèi)外無壓區(qū)多發(fā) 小囊變，周圍新生骨增多，其中死骨大都 吸收，此種表現(xiàn)為股骨頭彌漫多發(fā)性骨 壞死 蛋白1.8g%；尿素氮32.8mg；肌酐2.5mg；二氧化碳結(jié)合率47V0 l％，鉀5.2mEg/L．鈉 140mEg/L．氯化物100mEg/L:血鈣8mg％；血磷3.6mg％；鹼性磷酸酶5.5金氏單位。癥 狀、體征綜合判10分，病情屬嚴(yán)重。舌淡苔白，脈沉尺弱，腎虛瘀毒型，治以溫腎扶陽強(qiáng)骨活血化瘀解毒?？诜R氏1號骨片日3次，每次3g．中草藥干姜10g．肉桂10g．熟地15g, 菟絲子10g．益母草30g，白花蛇舌草30g．秦艽15g,川斷10g．鬼箭羽15g，加減日1制水 煎服。3周后病情好轉(zhuǎn)、浮腫漸消，患髖痛減。連續(xù)治療3個(gè)月，腫消．可以棄拐行走l公 里。左髖關(guān)節(jié)六項(xiàng)功能l65?；?yàn)：尿蛋白十，管型無，血沉16mm,強(qiáng)的松減至5mg。癥狀、 體征總和5分，下降5分，療效優(yōu)。帶藥出院繼續(xù)治療．1年后來院取藥，左髖疼痛基本消 失可以棄拐行走l.5公里．能慢慢下蹲，勞累后或陰雨天有輕度酸痛，紅斑狼瘡無發(fā)展?！ ?病例33．劉××，女．33歲。 右側(cè)：治療前頭塌陷,嚴(yán)重變形，半脫位。治療后股骨頭逐漸固縮硬化，隨診4年8個(gè) 月，仍能保持良好功能活動(dòng)。左側(cè)：全股骨頭彌漫骨壞死，頭塌陷嚴(yán)重變形，半脫位。治療 前關(guān)節(jié)內(nèi)有半月狀大塊死骨。治療后大塊死骨裂解、吸收是關(guān)節(jié)功能得以改善的重要 x 圖11-3治療前(1985-10-4） 股骨頭全部彌漫性骨壞死．頭中心塌陷 變形，髖臼上緣嵌入頭頂塌陷部，頭外 移，髖臼底間隙增寬。頭頂死骨裂解， 關(guān)節(jié)軟骨下殘留4個(gè)殼狀骨片↑，頭中 心多個(gè)曩變，頭蘑菇狀變形，關(guān)節(jié)面極 不光滑，股骨頭半脫位 圖11-4治療后10個(gè)月(1986-8-15) 關(guān)節(jié)軟骨下殘留的4個(gè)骨片，有2個(gè)已 吸收，頭塌陷區(qū)新生骨增多，出現(xiàn)棉絮 樣骨化陰影（大箭頭） 線征象。治療過程中的演變是：關(guān)節(jié)內(nèi)游離大塊死骨裂解→小塊死骨吸收→新生骨充填、 纖維化→新骨吸收→改建塑形→關(guān)節(jié)面變?yōu)楣饣！ ?1979年因系統(tǒng)性紅斑狼瘡用氫化可的松、強(qiáng)的松治療達(dá)23600mg。1981年初開始雙 髖關(guān)節(jié)疼痛逐漸加重，行走不便。同年8月拍X線片診斷為：雙側(cè)股骨頭無菌性壞死，但 因系統(tǒng)性紅斑狼瘡一直未停止激素治療。1985年10月3日來院治療，證見雙髖關(guān)節(jié)脹痛 有時(shí)刺痛，架雙拐蹭地行走。不能下蹲，穿褲穿襪困難，遇涼疼痛加重，滿月臉、頭發(fā)疏少。 月經(jīng)不調(diào)，雙下肢浮腫，尿頻乏力。仍口服強(qiáng)的松日15mg。查體：4字試驗(yàn)陽性，局部叩擊痛陽性，縱向叩擊痛陽性，局部壓痛陽性，髖關(guān)節(jié)六項(xiàng)功能450，化驗(yàn)檢查：尿蛋白++，紅細(xì)胞O-l．白細(xì)胞2～3．血沉46mm,抗核抗體陽性。 癥狀、體征綜合判12分．病情屬嚴(yán)重。舌淡苔白．脈沉雙尺弱，腎虛瘀毒型。治以補(bǔ)腎益精強(qiáng)骨，活血化瘀解毒?？诜R氏l號骨片日3次，每次3g.中草藥白花蛇舌草30g,秦艽15g,補(bǔ)骨脂15g，桂枝10g，益母草15g, 仙靈脾15g．赤芍10g,菟絲子10g加減日l劑水煎服，治療1年后可以單拐行走，疼痛時(shí) 間縮短，髖關(guān)節(jié)六項(xiàng)功能1050．血沉24mm，強(qiáng)的松日量減至10mg．癥狀、體征總和8分 下降4分，療效優(yōu)，帶藥出院定期復(fù)查。連續(xù)治療4年半，已無明顯疼痛，可以棄拐行走1 公里以上，髖關(guān)節(jié)六項(xiàng)功能達(dá)1600，能擔(dān)任輕工作， 治療前后X線片見圖11～3～14 圖 11-5治療后1年8個(gè)月（1987-6-16) 關(guān)節(jié)軟骨下死骨片已吸收變小，頭密度 較前均勻,頭中心死骨大部吸收，代之 以毛玻璃樣新生骨充填 圖11-6 治療后2年8個(gè)月（1988-6-16） 關(guān)節(jié)軟骨下殘留骨片已吸收呈點(diǎn)狀，股骨頭中心硬化、固縮 圖11-7治療后3年8個(gè)月(1989-6-15) 股骨頭進(jìn)一步固縮、硬化，關(guān)節(jié)間隙變?yōu)榍宄?，股?頭中心新生骨有所吸收，骨結(jié)構(gòu)變?yōu)榍逦 ?table bgcolor='#D3B685' cellpadding='0' cellspacing='0'>
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圖11-8 治療后4年8個(gè)月(1990-6-21) 股骨頭固縮硬化趨于不變治療近5年，股骨頭變形 并未加重增大
圖11-9治療前(1985-10-4) 全頭彌漫多發(fā)灶性壞死，累及股骨頸，有20多個(gè)小 死骨片，頭塌陷變形，頭頂部骨折，右半月狀死骨片 游離在關(guān)節(jié)內(nèi)．骨折塊5×0.7cm↑
圖11-10治療后10個(gè)月(1986-8－25） 多數(shù)小死骨片迅速吸收，頭頸部密度較前均勺 證明已有毛璃璃樣新骨增生，關(guān)節(jié)內(nèi)大死骨片稍 有吸收4.5×0.6cm↑
圖11-11 治療后1年8個(gè)月(1987-6-16) 棉絮樣新生骨繼續(xù)增多，大死骨片開始裂解縮小 ↑，死骨下出現(xiàn)模糊的囊狀吸收區(qū)
圖11-12治療后2年8個(gè)月(1988-6-16） 頭頂關(guān)節(jié)內(nèi)游離大死骨片已裂解吸收，變?yōu)?個(gè)骨 折碎片↑，新生骨已有改建出現(xiàn)骨紋，頭頸部三個(gè) 囊變，邊緣變?yōu)楣饣ù蠹^）
圖11-13治療后3年8個(gè)月(1989-6-15) 股骨頭固縮，新生骨吸收改建，骨結(jié)構(gòu)變 為清楚，囊變邊緣更為光滑，關(guān)節(jié)內(nèi)游 離5個(gè)碎骨片比前變小
圖11-14治療后4年8個(gè)月(1990- 6-21) 關(guān)節(jié)內(nèi)游離死骨片明顯吸收縮小變?yōu)樾?點(diǎn)片狀，股骨頭變扁，關(guān)節(jié)面非常光滑 囊變依然存在，但邊緣非常光滑，已趨 于纖維化，股骨頸下緣骨皮質(zhì)增厚（大 箭頭） 病例34孫××，女，53歲?！ ?系統(tǒng)性紅斑狼瘡血小板減少，并發(fā)股骨頭缺血壞死。肝腎兩虛型?！ ?1984年2月因系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血小扳減少最低2萬/mm
3，口服強(qiáng)的松共4年余，總量約31000mg。1988年10月左髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)酸痛，跛行。拍X線片診斷為：左股骨頭缺血 性壞死。1989年9月14日來院治療。證見左髖酸痛有時(shí)向下放射至腰部抽搐感。腰酸腿 軟，單拐跛行．下蹲困難。伴盜汗、五心煩熱、失眠健忘，仍口服強(qiáng)的松日10mg，查體：4字試驗(yàn)陽性，左下肢較健側(cè)肌肉痿縮l.5cm。髖關(guān)節(jié)六項(xiàng)功能總和110
0?；?yàn)檢查：尿蛋白+．白細(xì)胞0～1．紅細(xì)胞l～2，血沉40mm，血小板6.8萬／mm
3 .β-脂蛋白881mg％，總膽固醇180mg．甘油三脂152mg，血鈣8mg％，血磷3.8mg%。癥狀、體征綜合判8分，病情屬重。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，肝腎兩虛型，治以滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血和營?？诜R氏l號骨片日3次，每次2.4g。中草藥龜板l5g．二地各10g，阿膠10g，何首烏15g，懷牛膝15g，土茯苓15g，白花蛇舌草30g，白芍15g，加減日1劑水煎服。治療6個(gè)月后一般活動(dòng)已無明顯疼痛，可以棄拐上下樓梯3層，干一般家務(wù)。髖部六項(xiàng)功能155
0，強(qiáng)的松降至日服5mg。癥狀、體征總分4分，下降4分，療效優(yōu)。帶藥回家繼續(xù)治療，1年后追訪病情穩(wěn)定，可以輕工作。治療前后x線片對比見圖10-15，16。
圖11－15治療前(1989-9-2l) 頭中心錐形骨壞死，大塊死骨3.6× 3.0cm死骨周圍已出現(xiàn)吸收帶（大箭 頭），關(guān)節(jié)面凹陷，不連續(xù)
圖11-16治療后6個(gè)月(1990-3-17) 死骨已裂解吸收至3.1×2.4cm，周 圍新生骨增多，吸收帶增寬，但股骨頭 未進(jìn)一步塌陷 病例35 王××，女，33歲?！ ?系統(tǒng)性紅斑狼瘡，并發(fā)雙股骨頭缺血壞死。脾腎陽虛型。 1987年6月治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡期間大量靜脈點(diǎn)滴、口服激素．總量約20100mg。 1988年10月開始先后雙髖關(guān)節(jié)疼痛，未予注意. 1990年初疼痛加重，拍X線片診斷為： 雙側(cè)股骨頭壞死。曾派人到門診取馬氏骨片治療3個(gè)月，有好轉(zhuǎn)。1990年12月4日來院 治療。證見雙髖及腿鈍痛沉重?zé)o力，不能下蹲，雙拐跛行，畏寒肢冷，腹脹食少，便溏。月經(jīng)不調(diào)，雙腿輕度浮腫。仍口服強(qiáng)的松日15mg。查體：雙髖關(guān)節(jié)4字試驗(yàn)陽性，髖關(guān)節(jié)六項(xiàng)功能130
0?；?yàn)檢查：尿蛋白++．紅細(xì)胞3～5，白細(xì)胞2～3。血沉26mm,β蛋白811mg％,總膽固醇219mg％，甘油三脂161mg，血鈣7.5mg．血磷4.2mg。癥狀、體征總和判9分，病情屬重。舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。脾腎陽虛型。治以健脾益氣，溫補(bǔ)腎陽?？诜R氏1號骨片日3次，每次3g。中草藥白術(shù)10g，山藥15g．黃芪30g，厚樸10g．薏米30g，白花蛇舌草15g．豬茯苓各10g．肉蓯蓉15g．桂枝15g，加減日l劑水煎服。3個(gè)月后腫漸消，雙髖疼痛減輕。治療10個(gè)月余，可以棄拐行走，雙髖關(guān)節(jié)一般行走0.5公里以內(nèi)無疼痛．快步行走仍有輕度跛行，可以慢慢下蹲，髖部六項(xiàng)功能165
0．癥狀、體征綜合評6分，下 降3分，療效良。繼續(xù)治療1年．一般行走已無疼痛．可以干一般家務(wù)。治療前后x線片見 圖11-17，18.19.20?！ ?table bgcolor='#D3B685' cellpadding='0' cellspacing='0'>
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圖11-17治療前(1990-12-13） 右股骨頭錐形壞死，頭頂死骨已吸收裂 解成死骨片（小黑點(diǎn)），頭頂死骨下方 及髖臼窩內(nèi)有小塊死骨(+)．頸端已有 新生骨增生(O)，此片條件稍低
圖11-18 治療后9個(gè)月(1991-9-26） 9個(gè)月來X線所見變化不大．只見頭頂 死骨片下死骨(+)已吸收縮小，新生骨 比前稍多(O)．頭頂未繼續(xù)塌陷
圖11-19治療前(1990-12-13) 左股骨頭半月狀骨壞死，頭頂半月狀死 骨塊（d）下已出現(xiàn)較窄的吸收帶(+)，其 下為新生骨帶(O)
圖11-20治療后9個(gè)月(1991-9-26) 頭頂死骨下吸收帶明顯增寬(+)．新生骨 帶增厚(O)，圓韌帶窩處有一小死骨塊 （小黑點(diǎn)），股骨頭塌陷并不明顯 病例36藺××，男，32歲。 系統(tǒng)性硬皮病，并發(fā)雙側(cè)股骨頭缺血壞死。脾腎陽虛型。 1986年冬因面部、雙手背及兩臂肌肉浮腫、發(fā)硬，診斷為：系統(tǒng)性硬皮病，口服強(qiáng)的松治療，總量26500mg。1987年8月右髖痛按坐骨神經(jīng)痛局部封閉強(qiáng)的松龍3次。3個(gè)月后 左髖亦開始痛.x線片診斷為：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。1988年4月26日來院治療。證見 雙髖關(guān)節(jié)疼痛，雙腿沉重?zé)o力，四肢怕涼，關(guān)節(jié)屈伸困難，不能下蹲．勉強(qiáng)穿褲穿襪。兩臂肌皮發(fā)硬，腹脹食少，便溏，陽痿。仍口服強(qiáng)的松日20mg。查體：4字試驗(yàn)陽性，局部叩擊痛陽性，局部壓痛陽性，髖關(guān)節(jié)六項(xiàng)功能l35
0?；?yàn)檢查：尿蛋白++，透明管型1-2.顆粒管型2～3．血沉26mm。癥狀、體征綜合判10分，病情屬嚴(yán)重。舌淡苔白，脈沉細(xì)，脾腎陽虛型。治以溫腎健脾益氣，活血軟堅(jiān)通絡(luò)?？诜R氏l號骨片日3次，每次3g。中草藥山慈菇15g,山藥12g．桂枝15g,雞血藤15g．當(dāng)歸10g，仙靈脾15g,白術(shù)10g，土貝母15g，黃芪15g，黨參10g．加減日1劑水煎服。治療2個(gè)月后雙髖疼痛減輕較前輕松，治療9個(gè)月后兩臂及雙手、面部肌肉皮膚較前松軟，可以棄拐行走0.5公里左右，能自穿褲襪，緩慢下 蹲，但足跟不能著地。髖部六項(xiàng)功能170
0．強(qiáng)的松減至日服10mg。癥狀、體征總和6分．下降4分，療效優(yōu)。出院帶藥繼續(xù)治療。1年后來院復(fù)查，雙髖關(guān)節(jié)只在過度行走后有鈍痛， 精神好。治療前后x線片見圖11-21，22，23，24。
圖11-21治療前(1988-4-28） 股骨中心有大塊死骨(S)．幾乎占據(jù)關(guān)節(jié)． 面的全部，頭頂交界處有新生骨帶(O) 頭內(nèi)關(guān)節(jié)面有—缺口(黑箭頭)
圖11-22 治療后9個(gè)月(1980-1-12） 9個(gè)月后，頭中心之死骨(S)已明顯吸 收縮小，頸端新生骨明顯增多，關(guān)節(jié)面比 前凹凸不平（黑箭頭）．內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面模糊 （空箭頭），原來頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面缺口已有新 骨板覆蓋（雙箭頭）
圖11-23 治療前(1988-4-28) 左股骨頭中有大塊圓形死骨（S）．關(guān)節(jié)面 上有兩處凹陷（黑點(diǎn)）死骨周圍有不規(guī) 則吸收帶(r)
圖ll-24治療后9個(gè)月（1989-1- 12) 9個(gè)月后，頭內(nèi)死骨縮小(S)，原來的 吸收帶已骨化（O),中心死骨又出現(xiàn) 新的吸收帶（r)，頭內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)表面有新 出現(xiàn)的鈣化(空箭頭） 病例37李××，男，61歲?！ ?腎病綜合征．并發(fā)雙側(cè)股骨頭缺血性壞死。陰陽兩虛型?！ ?1973年4月患腎病綜合征用激素治療1年，強(qiáng)的松總量21900mg．1987年5月開始 雙髖關(guān)節(jié)痛，功能受限，逐漸跛行。拍X線片診斷為：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，建議手術(shù)未同意。入院前1個(gè)月雙髖疼痛加重，不能行走。1988年11日2日來院治療.證見雙髖疼 痛纏綿不休，動(dòng)則痛甚，不能下蹲，架雙拐由家屬扶入病房。形寒肢冷，四肢酸痛，面白無 華，疲倦無力，尿少便溏，雙小腿浮腫，生活不能自理。仍口服強(qiáng)的松日10mg.查體：4字試驗(yàn)陽性，局部叩擊痛陽性，局部壓痛陽性。髖關(guān)節(jié)六項(xiàng)功能90
0?；?yàn)檢查：尿蛋白++，顆粒管型1～2，透明管型2～3，血脂β-脂蛋白800mg％,總膽固醇240mg%，甘油三脂120mg%，血鈣7mg,血磷4.5mg。癥狀、體征總評12分，病情嚴(yán)重。舌紅無苔，脈沉細(xì)無 力。陰陽兩虛型。治以滋陰壯陽，益氣和血?？诜R氏1號骨片日3次，每次3g。中草藥 生芪30g．山藥15g.熟地15g，石斛10g，肉蓯蓉15g．茯苓10g，澤瀉10g，肉桂10g，麥冬10g．枸杞15g．白術(shù)10g．加減日1劑水煎服。治療1個(gè)月后雙小腿浮腫漸消，病情明顯好轉(zhuǎn)。共治療近10個(gè)月，雙髖關(guān)節(jié)痛減雙拐改用手杖，一般無疼痛，行走超過0.5公里或陰雨天時(shí)有鈍痛?？梢悦銖?qiáng)半蹲，髖部六頂功能135
0。癥狀、體征總分9分，下降3分，療效良。1年后追訪，可以棄拐行走0.5公里左右。因腎病綜合征病情加重，口服強(qiáng)的松量由出院時(shí)巳減至日5mg又增服到日15mg。治療前后X線片對比見圖11-25，26，27，28?！ ?table bgcolor='#D3B685' cellpadding='0' cellspacing='0'>
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圖11-25治療前(1988-11-17) 股骨頭壞死晚期，頭中心死骨已大部吸 收，只留有一個(gè)小骨塊(S)，頭周圍有 環(huán)形新生骨很厚(O)，頭已塌陷(黑箭 頭）
圖11-26治療后9個(gè)月(1989-8-24) 經(jīng)9個(gè)月治療，頭中心死骨已完全吸收， 頭內(nèi)骨化已經(jīng)改建塑形，密度比較均勻 這種快速的修復(fù)、吸收、改建過程，實(shí)屬 罕見，關(guān)節(jié)面亦變?yōu)楣饣^中心之密 度稍高區(qū)可能為死骨吸收之新生骨，因 無骨紋結(jié)構(gòu)
圖11-27治療前(1988-11-17) 治療前左股骨頭壞死已塌陷，頭頂有兩 死骨片呈殼狀（黑箭頭），死骨片下有吸 收帶(R)，頭中心有一塊死骨(s)不規(guī) 則，頸端有新生骨帶
圖11-28治療后9個(gè)月(1989-8-24) 9個(gè)月后，頭頂死骨片已明顯變薄縮小 （黑箭頭），頭中心死骨亦大部吸收，股骨 頭周圍之新生骨已改建塑型，均勻密度． 頭關(guān)節(jié)面尚不連續(xù)
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