作者：北京協(xié)和醫(yī)院 嚴(yán)婧文
審校：北京協(xié)和醫(yī)院 范思遠(yuǎn) 周立新 管宇宙
許多藥物可能誘發(fā)或加劇重癥肌無力，如抗菌藥物、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、抗心律失常藥物、麻醉藥物、抗精神病藥物等；這些藥物或影響免疫狀態(tài)，或有神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，或影響乙酰膽堿濃度。重癥肌無力者需避免或謹(jǐn)慎使用。需要注意的是，患者對藥物作用的易感性不同，臨床中往往需要根據(jù)患者病情權(quán)衡利弊。
由于神經(jīng)肌肉傳遞在正常情況下具有較高的安全系數(shù)，因此，損害神經(jīng)肌肉傳遞的藥物通常僅在安全系數(shù)顯著降低時才會引起癥狀，例如在活動性MG中，出現(xiàn)低鈣血癥、高鎂血癥，麻醉期間同時使用肌松藥；或者當(dāng)藥物以高劑量服用或其濃度很高時，例如在腎衰竭時。
1. 氟喹諾酮類
藥物：左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星。
作用：競爭性抑制突觸后膜上的乙酰膽堿受體。所有氟喹諾酮類都有神經(jīng)肌肉阻斷活性，并可能加劇重癥肌無力者肌無力癥狀。重癥肌無力者使用氟喹諾酮類存在病情加重的風(fēng)險，需慎用。
2. 氨基糖苷類
藥物：阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素、新霉素、奈替米星、鏈霉素和妥布霉素，引起神經(jīng)肌肉麻痹的嚴(yán)重程度順序?yàn)橥撞济顾兀紤c大霉素＜阿米卡星或卡那霉素＜鏈霉素＜新霉素。
作用：可能是藥物與Ca2+絡(luò)合競爭，造成節(jié)前神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，并降低突觸后膜對乙酰膽堿的敏感性，造成神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞阻斷，可用葡萄糖酸鈣和新斯的明治療。
3. 大環(huán)內(nèi)酯類
藥物：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、替利霉素等。
作用：有加重重癥肌無力的可能，重癥肌無力者慎用。
對已知有重癥肌無力病史的患者應(yīng)用以上三類抗生素使用時，應(yīng)監(jiān)測生命體征和重癥肌無力體征。
4. 四環(huán)素類
藥物：多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素、土霉素。
作用：有弱的神經(jīng)肌肉阻滯作用，會使重癥肌無力者肌無力加重。部分可用鈣劑拮抗。
5. 其他
林可霉素、克林霉素，多黏菌素B、多黏菌素E，伏立康唑，兩性霉素B。
對以上兩類抗生素使用時應(yīng)詢問重癥肌無力病史。
a. 苯二氮?類：地西泮、氯硝西泮。肌松和降低肌張力作用，大劑量對神經(jīng)肌肉接頭有阻斷作用，MG慎用。
b. 巴比妥類：呼吸中樞有抑制作用，用于呼吸困難的MG患者應(yīng)注意避免加重癥狀。
c. 佐匹克隆、唑吡坦：可使肌張力減退，MG需注意。
重癥肌無力病例如需要應(yīng)用以上藥物時，應(yīng)在醫(yī)生監(jiān)測下使用。
1. 抗心律失常藥
藥物：普魯卡因、奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮等。
作用：對鈣通道有一定的阻滯作用，可影響乙酰膽堿的合成和釋放，減少突觸前終板電位，競爭性抑制突觸后神經(jīng)接頭，引起神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)阻滯，進(jìn)而加重重癥肌無力，并可增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻滯藥物的阻滯作用，慎用。
2. β受體阻滯劑
藥物：普萘洛爾、阿替洛爾、醋丁洛爾、倍他洛爾、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾等。
作用：通常會帶來疲勞、無力感，這使MG患者增加其溴吡斯的明用藥劑量，但很少報(bào)道會誘導(dǎo)MG。為搶救病人而不得不使用這類藥物時，應(yīng)該盡量在神經(jīng)科醫(yī)師的配合應(yīng)用，同時應(yīng)并嚴(yán)密觀察病情變化。
3. 鈣通道阻滯劑
藥物：硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫?等。
作用：可阻止肌肉動作電位及突觸前傳遞，而減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，使神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)減慢，出現(xiàn)肌病、肌痛、關(guān)節(jié)痛、嚴(yán)重肌肉痙攣或橫紋肌溶解等。其可增強(qiáng)競爭性神經(jīng)肌肉阻滯藥物的作用，加重肌無力癥狀，慎用。
重癥肌無力病人在使用以上藥物時，應(yīng)注意監(jiān)測重癥肌無力病情和可能出現(xiàn)的副作用。
糖皮質(zhì)激素：可用于重癥肌無力的治療。大劑量糖皮質(zhì)激素用藥前2周內(nèi)可引起短暫性加重，應(yīng)密切觀察。
他汀類藥物：可引起肌細(xì)胞線粒體內(nèi)的輔酶Q10缺乏而致細(xì)胞代謝紊亂，影響細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路中多種蛋白轉(zhuǎn)錄后修飾或激活及使硒蛋白合成減少，進(jìn)而致肌毒性的發(fā)生?？蛇x用誘發(fā)肌病可能性相對較小的他汀類；調(diào)整劑量；間斷/隔日用藥，可選血漿半衰期相對較長的如瑞舒伐他汀和阿托伐他??；聯(lián)合依折麥布等。
阿片類藥物：嗎啡、羥考酮、哌替啶等。有中樞呼吸抑制的作用，有可能會加重病情，增加劑量時需謹(jǐn)慎。
三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林。有抗膽堿的作用，可能會干擾乙酰膽堿傳輸而加重重癥肌無力者的癥狀，使用時需謹(jǐn)慎調(diào)劑量。
抗癲癇藥：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英鈉、乙琥胺等?？赡苡绊懮窠?jīng)-肌肉信號傳輸，需注意。
抗精神分裂癥藥：氯丙嗪、氯氮平等及抗躁狂癥藥碳酸鋰，可誘發(fā)肌無力，可能與其抗膽堿作用有關(guān)。
抗瘧疾藥：奎寧有加重重癥肌無力的可能，重癥肌無力者避免使用。氯喹、羥氯喹誘發(fā)的肌病是以進(jìn)行性虛弱及近端肌肉萎縮為特征，且在幾周至幾年的療程后隱匿的發(fā)生，其是可逆的，停止治療后恢復(fù)可能需幾個月。重癥肌無力者慎用。
抗風(fēng)濕藥、肝豆?fàn)詈俗冃灾委熕幬铮?/span>青霉胺。可誘發(fā)重癥肌無力，應(yīng)避免使用。
鎂劑：可減少乙酰膽堿的釋放和機(jī)體對其的敏感性，引起神經(jīng)肌肉阻滯，有可能會加重重癥肌無力，并可增加神經(jīng)肌肉阻滯藥物的作用。
肉毒毒素：可產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯，重癥肌無力者應(yīng)避免使用。
急診用藥需警惕用藥禁忌，對于重癥肌無力患者慎用抗菌藥物、他汀類藥物、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、抗心律失常藥物、麻醉藥物、抗精神系統(tǒng)疾病藥物等。
附表：重癥肌無力常見慎用/禁用藥物
嚴(yán)婧文
北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科
范思遠(yuǎn)
北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科
醫(yī)學(xué)博士，2013年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)。同年至北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科工作，歷任住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。
周立新
北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科
副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)重癥協(xié)作組委員，中國卒中學(xué)會腦血管重癥分會常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科分會神經(jīng)重癥專委會委員。
管宇宙
北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科
主任醫(yī)師，教授，博士生/博士后導(dǎo)師。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會肌電圖學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會電生理委員會副主任委員等社會職務(wù)，國家神經(jīng)肌肉病/周圍神經(jīng)病規(guī)范診療中心專家委員會委員。
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