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　　第五屆華東地區(qū)婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議暨山東省第十六次婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會(huì)議于2015年8月13-15日在濟(jì)南市召開，崔保霞教授在大會(huì)上對(duì)“剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床分型及處理”課題作精彩報(bào)告，崔教授介紹了子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的發(fā)生率、CSP診斷與治療指南要點(diǎn)、CSP的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療，并結(jié)合具體病歷提出通過臨床分型，決定CSP的治療方式。中國(guó)婦產(chǎn)科在線根據(jù)崔教授講課內(nèi)容進(jìn)行了整理，供大家學(xué)習(xí)參考。

　　CSP曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢(shì)，明顯高于宮頸妊娠。臺(tái)灣Seow等2004年報(bào)告：有剖宮產(chǎn)（CS）史者再次妊娠發(fā)生CSP的機(jī)會(huì)為0.13%；有CS并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）；占早孕門診的1/2656。但是國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。但隨著近十幾年剖宮產(chǎn)率的明顯升高，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度以及經(jīng)陰道超聲檢查等診斷技術(shù)的提高，發(fā)生率明顯升高。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)（2014）發(fā)布了剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南，目的是能夠指導(dǎo)臨床早期發(fā)現(xiàn)、診斷 CSP并及時(shí)治療，降低 CSP 并發(fā)癥發(fā)生，主要為以下幾點(diǎn)：（1）具有可能發(fā)生 CSP 的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，掌握診斷 CSP 的基本要點(diǎn)。（2）一旦診斷 CSP，應(yīng)急診到有條件的醫(yī)院住院治療。（3）根據(jù)患者具體病情，選擇恰當(dāng)治療措施。（4）CSP 治愈后指導(dǎo)患者立即落實(shí)合適的避孕措施。

　　除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外，CSP可有下列表現(xiàn)：（1）孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛；（2）術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量出血/反復(fù)出血；（3）發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血,診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)時(shí)大量出血；（4）子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無(wú)異常或堵塞血塊。

　　早期臨床診斷困難，要依賴超聲等輔助檢查。

　　CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有：（1）宮腔及宮頸管未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒顯示高速(峰值流速＞20 cm/s)低阻(搏動(dòng)指數(shù)＜1)血流圖,與正常早期妊娠血流圖相似；（5）附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無(wú)游離液（CSP破裂除外）。

　　CSP應(yīng)與子宮峽部妊娠、宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病及一些其他疾病如流產(chǎn)、子宮肌瘤變性、子宮肌壁損傷等進(jìn)行鑒別診斷。

　　CSP的治療正趨向規(guī)范、完善和個(gè)體化，國(guó)內(nèi)也制定了相應(yīng)的規(guī)范及指南，一致的觀點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)CSP早期確診，一經(jīng)確診及時(shí)干預(yù)終止妊娠。治療方法主要有藥物治療、栓塞治療及手術(shù)治療。CSP手術(shù)治療包括直接清宮、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹或經(jīng)陰妊娠病灶清除術(shù)，子宮切除術(shù)等。后者僅用于其他治療方式失敗或年齡大，合并其他婦科疾患的情況。現(xiàn)多采取聯(lián)合治療如MTX藥物治療±清宮術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）±MTX＋清宮，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)等。

　　決定治療方案的依據(jù)有以下幾點(diǎn)：（1）患者癥狀嚴(yán)重程度；（2）孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系內(nèi)凸還是外凸；（3）明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要（4）CDFI狀況及血HCG水平；（5）診療經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備、技術(shù)。

　　選擇一種安全，微創(chuàng)，住院時(shí)間短，花費(fèi)又低的方式治療CSP很關(guān)鍵。目前尚無(wú)相應(yīng)的能夠指導(dǎo)臨床處理的指南或標(biāo)準(zhǔn)。Vial 等（2000）提出CSP 有兩種不同形式，Ⅰ型是孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。Ⅱ型是絨毛深深地植入瘢痕中，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大。此分型臨床不易掌握，對(duì)臨床指導(dǎo)意義有限。2015年8月7日-9日中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)召開了首屆瘢痕妊娠專題討論會(huì)，期待新的對(duì)臨床治療選擇有指導(dǎo)意義的指南的發(fā)布。

　　崔保霞教授回顧性分析了山東大學(xué)齊魯醫(yī)院對(duì)83例初治CSP患者病歷資料，患者入院情況無(wú)明顯差異，比較了經(jīng)藥物預(yù)處理（主要為MTX）+手術(shù)組和直接手術(shù)組（B超監(jiān)視下清宮、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或聯(lián)合手術(shù)）術(shù)中出血量，住院時(shí)間，總住院費(fèi)用，再次住院率等，發(fā)現(xiàn)直接手術(shù)組明顯縮短了住院時(shí)間，住院費(fèi)用及二次住院率無(wú)明顯增加，術(shù)中出血量雖增加，但尚在可接受范圍內(nèi)，需要輸血者僅為少數(shù)。

　　山東大學(xué)齊魯醫(yī)院目前臨床實(shí)踐中CSP的分型及治療方式的選擇，僅供參考。

　?、裥停厚：厶幾訉m漿肌層最薄處>0.3cm；不管孕囊情況，B超監(jiān)視下清宮+宮腔鏡（若有殘留，則電切，后同）。

　　Ⅱ型：瘢痕處子宮漿肌層最薄處<0.3cm但>0.1cm，胎囊或包塊不突或略凸向膀胱。包塊小于3cm, 則B超監(jiān)視下清宮+宮腔鏡；包塊大于3cm,則腹腔鏡監(jiān)視下清宮，必要是打開瘢痕修補(bǔ)缺陷。

　?、笮停喊毯厶幖樱?0.1cm或不連續(xù)，包塊明顯凸向膀胱。若包塊小于6cm則直接宮腹聯(lián)合或經(jīng)陰手術(shù)；若包塊超過6cm, 局部血流豐富，則考慮開腹手術(shù)。

　　所以治療的重要的參考指標(biāo)是瘢痕處的肌層、孕囊或包塊大小及外凸情況，肌層連續(xù)者手術(shù)成功率高、出血少。HCG數(shù)值反映胚胎活性情況，不作為是否直接手術(shù)的參考，若肌層連續(xù)，能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到完全流產(chǎn)，出血不多。對(duì)于活胚者更推薦積極的手術(shù)治療，因?yàn)樗幬镏委煏r(shí)間長(zhǎng)，成功幾率較低。栓塞僅用于特殊病例，或作為手術(shù)治療緊急情況下的備選，可不作為術(shù)前常規(guī)使用。

　　減少CSP術(shù)中出血，關(guān)鍵是要短時(shí)間內(nèi)達(dá)到完全流產(chǎn)，故建議宮頸旁注射稀釋的垂體后葉素，應(yīng)避免直接注入血管，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意其副反應(yīng)。

　　瘢痕愈合的缺陷可以長(zhǎng)期存在，任何生育年齡都有可能發(fā)生CSP，故CSP的預(yù)防尤為重要，降低剖宮產(chǎn)率、 提高子宮切口縫合技術(shù)、減少宮腔操作， 落實(shí)切實(shí)有效的避孕方法均可有效減少CSP的發(fā)生。

　　最后希望通過多中心的臨床研究，找到針對(duì)不同類型CSP的最佳治療方案，完善適合我國(guó)的CSP診療指南。通過多學(xué)科如產(chǎn)科、婦科、節(jié)育科、超聲科及介入科的協(xié)作，力爭(zhēng)減少CSP的發(fā)生、提高CSP的診斷水平、規(guī)范CSP的治療。