居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)重大的民生工程。2016年是煙臺(tái)市實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的第二年，為進(jìn)一步提高我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，經(jīng)市政府同意，對(duì)2016年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)政策作了調(diào)整，現(xiàn)解讀如下:
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一、【居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍】
煙臺(tái)市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及國家和省市規(guī)定的其他人員。具體包括：
（一）具有煙臺(tái)市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿的失業(yè)人員；
（二）煙臺(tái)市各類學(xué)校在校學(xué)生，包括駐煙臺(tái)市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本（專）科生、研究生；
（三）由本市公安部門簽發(fā)《居住證》的非本市戶籍人員。
二、【個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整】
成年居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人每年140元，二檔為每人每年300元。各類在校學(xué)生（不含大學(xué)生）和其他未成年居民（以下統(tǒng)稱未成年居民）按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；大學(xué)生按每人每年100元繳費(fèi)；成年居民中原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的按二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；其他居民根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，自愿選擇繳費(fèi)檔次。其他居民以家庭戶為參保單位，每個(gè)家庭戶內(nèi)符合參保條件的所有成年居民都須按同一繳費(fèi)檔次繳費(fèi)。非本市戶籍人員自愿選擇繳費(fèi)檔次，按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)政府補(bǔ)助總和繳費(fèi)，與本市戶籍人員同等享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
繳費(fèi)檔次一經(jīng)選定，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不可變更。已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不辦理退費(fèi)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）、村（居）集體應(yīng)積極創(chuàng)造條件對(duì)居民參保給予資金扶持或補(bǔ)助，盡可能動(dòng)員居民按二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。
三、【政府補(bǔ)助】
2015年度政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已由2014年每人每年320元，提高到每人每年380元，2016年度的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)尚未公布。
四、【享受政府特殊照顧的居民群體 】
一類是“特殊群體”：指孤兒、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鎮(zhèn)“三無人員”、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、享受定期定量救濟(jì)的60年代精減退職老職工、重度殘疾人以及縣市區(qū)政府（管委）確定的其他困難居民等，“特殊群體”的個(gè)人繳費(fèi)部分由各級(jí)政府（管委）給予全額或部分資助；另一類是未成年居民（含各類在校學(xué)生）；以上兩類人群均按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)（大學(xué)生按100元），但享受二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
“特殊群體”需先辦理參保繳費(fèi)，再憑有效證件、繳費(fèi)憑證向當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門申請(qǐng)給予資助。
五、【參保繳費(fèi)期】
每年的
六、【參保繳費(fèi)手續(xù)辦理】
在校學(xué)生由學(xué)校集中辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)；其他居民以家庭戶為參保單位，持戶口簿、身份證等相關(guān)證件在戶籍所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）指定的經(jīng)辦單位辦理。非本市戶籍人員持本市公安部門簽發(fā)《居住證》到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦事處）指定的經(jīng)辦單位辦理。
七、【居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期】
在居民參保繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的參保居民，各類全日制高等院校在校學(xué)生的居民醫(yī)療待遇享受期為當(dāng)年9月1日至次年8月31日，其他居民為次年1月1日至
八、【居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇種類】
主要有住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、門診慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以及大病保險(xiǎn)補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
九、【住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 】
在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。
（一）按一檔繳費(fèi)的，在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按80%支付（基本藥物按90%支付），在未實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付；二級(jí)醫(yī)院按58%支付；三級(jí)醫(yī)院按45%支付。
（二）按二檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院按85%支付（基本藥物按90%支付），二級(jí)醫(yī)院按70%支付，三級(jí)醫(yī)院按60%支付。
（三）未成年居民、特殊群體享受二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院500元，三級(jí)醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。
十、【14歲（含）以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費(fèi)用報(bào)銷政策】
兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實(shí)行定點(diǎn)救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助按比例分擔(dān)，其中居民醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)80%，醫(yī)療救助承擔(dān)20%；超出限額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。病種包括急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形（矯正術(shù)）和牙槽突裂。兒童因上述病種在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，個(gè)人無需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。
十一、【門診慢性病認(rèn)定】
居民患有規(guī)定的慢性病發(fā)生的門診費(fèi)用才可以報(bào)銷。居民所患的慢性病是否屬于規(guī)定的病種需要經(jīng)過認(rèn)定程序，即需個(gè)人申請(qǐng)并經(jīng)有門診慢性病認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)院診斷同意申報(bào)，再由市、縣人社部門統(tǒng)一組織查體，并組織相關(guān)專家審核鑒定，符合條件的，頒發(fā)《煙臺(tái)市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病手冊(cè)》及《專用處方》，居民方可享受門診慢性病醫(yī)療待遇。
十二、【門診慢性病種類增加，血友病報(bào)銷限額提高】
參保居民門診慢性病患者在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元以上的部分，一檔繳費(fèi)的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；二檔繳費(fèi)的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。甲類門診慢性病的門診支付待遇，二檔繳費(fèi)的不設(shè)報(bào)銷限額，一檔繳費(fèi)的按病種設(shè)限額；乙類門診慢性病的門診支付待遇，按繳費(fèi)檔次和病種，分別設(shè)不同的年報(bào)銷限額。
慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)胞素A的費(fèi)用，其支付比例再提高10%。
甲類門診慢性?。汗?span lang='EN-US'>16種（類） 限額標(biāo)準(zhǔn)
一檔繳費(fèi) 二檔繳費(fèi)
1.白血 4500元 無限額
2.慢性腎功能衰竭（腎衰竭期） 19000元 無限額
3.腦出血后遺癥 3500元 無限額
4.顱內(nèi)腫瘤（良性） 3500元 無限額
5.椎管內(nèi)腫瘤（良性） 2000元 無限額
6.全身各系統(tǒng)惡性腫瘤 3000元 無限額
7.重度燒傷 3000元 無限額
8.肝硬化失代償期 3500元 無限額
9.慢性肺源性心臟病（肺、心功能失代償期） 1300元 無限額
10.慢性心力衰竭（心功能III級(jí)以上） 1500元 無限額
11.糖尿病合并并發(fā)癥 2000元 無限額
12.腦梗塞后遺癥 1500元 無限額
13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 2500元 無限額
14.再生障礙性貧血 4000元 無限額
15.股骨頭壞死（行減壓植骨手術(shù)后、行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前）
2000元 無限額
16.精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙、強(qiáng)迫癥）
1800元 無限額
乙類門診慢性?。汗?span lang='EN-US'>9種 支付限額標(biāo)準(zhǔn)
一檔繳費(fèi) 二檔繳費(fèi)
1.糖尿病 800元 1200元
2.慢性心力衰竭（心功能II級(jí)） 800元 1200元
3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 800元 1200元
4.重癥肌無力 800元 1200元
5.系統(tǒng)性硬化病 800元 1200元
6.原發(fā)性血小板增多癥 800元 1200元
7.血友病 5000元 25000元
8.結(jié)核病 1200元 1800元
9.苯丙酮尿癥（四氫生物蝶呤（BH4）缺乏型） 1500元（3萬元） 1500元（3萬元）
十三、【普通門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇】
普通門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民多發(fā)病、常見病門診醫(yī)療費(fèi)用。參保居民在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保居民在實(shí)行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，其待遇支付不設(shè)起付線；在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，起付線標(biāo)準(zhǔn)由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費(fèi)用報(bào)銷限額由原來的60元提高到80元；二檔繳費(fèi)的仍為200元。
十四、【生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇】
參保居民符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實(shí)行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。
十五、【未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇】
參保未成年居民（包括各類在校學(xué)生）因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個(gè)醫(yī)療年度只負(fù)擔(dān)一次門診起付線。
十六、【居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇】
居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為已參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。2016年煙臺(tái)市居民大病保險(xiǎn)仍由中國人壽保險(xiǎn)股份山東省分公司承保。保費(fèi)由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，居民不需另行繳費(fèi)。居民大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法,對(duì)居民一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)居民基本基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險(xiǎn)按比例補(bǔ)償。
2015年度，全省居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。2016年，省相關(guān)部門出臺(tái)新的大病保險(xiǎn)政策之前，仍執(zhí)行2015年標(biāo)準(zhǔn)。
十七、【市內(nèi)非參保地就醫(yī)政策調(diào)整】
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，參保居民可以在人社部門公布的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。
（一）參保居民在本縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)，在醫(yī)院辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)向醫(yī)院住院處出示居民身份證或社會(huì)保障卡，未成年人可持居民戶口薄，辦理醫(yī)保登記手續(xù)。
在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，即在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)束后，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
（二）參保居民需在市內(nèi)非參保地醫(yī)院住院，應(yīng)到參保繳費(fèi)的縣市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)。經(jīng)批準(zhǔn)到非參保地就醫(yī)的，發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，在就診醫(yī)院直接報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)在非參保地住院的，發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，參保居民需先行自付10%費(fèi)用后，再按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定在就診醫(yī)院直接報(bào)銷。其中，按二檔繳費(fèi)和享受二檔繳費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保居民，在煙臺(tái)市行政區(qū)域內(nèi)非參保地二級(jí)（含）以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，不需要辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)，在就診醫(yī)院按正常比例直接報(bào)銷。
十八、【煙臺(tái)市外住院報(bào)銷政策】
（一）煙臺(tái)市外轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷政策。參保居民因治療需要轉(zhuǎn)診至煙臺(tái)市范圍外醫(yī)院，需由具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院提出異地轉(zhuǎn)診意見。轉(zhuǎn)診至《煙臺(tái)市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入醫(yī)院目錄》內(nèi)醫(yī)院的，其符合規(guī)定的住院費(fèi)用，個(gè)人首先負(fù)擔(dān)10%，非目錄內(nèi)醫(yī)院，個(gè)人首先負(fù)擔(dān)20%，其余費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院按煙臺(tái)市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診自行到煙臺(tái)市外醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
（二）異地居住住院報(bào)銷政策。參保居民在煙臺(tái)市外居住，在由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后的市外醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；未經(jīng)登記備案的，不予支付。參保居民異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院，一年之內(nèi)不予變更。
（三）煙臺(tái)市外急診住院報(bào)銷政策。參保居民在煙臺(tái)市外因急癥緊急醫(yī)治而發(fā)生的符合規(guī)定的異地急診住院費(fèi)用，按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
（四）省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院報(bào)銷政策。在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)人員(僅限二檔繳費(fèi)人員)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)省統(tǒng)一政策執(zhí)行，即：
十九、【居民醫(yī)療保險(xiǎn)年支付限額】
居民一年最高可報(bào)銷的額度為基本醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)與大病保險(xiǎn)年支付限額標(biāo)準(zhǔn)之和。2016年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)一檔繳費(fèi)的為14萬元，二檔繳費(fèi)的為17萬元。2015年度大病保險(xiǎn)年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為30萬元，2016年度大病保險(xiǎn)年最高支付限額，在省相關(guān)部門出臺(tái)新的大病保險(xiǎn)政策之前，仍執(zhí)行2015年標(biāo)準(zhǔn)。
二十、【藥品報(bào)銷目錄增加，基本藥物的使用限制、自付比例取消】
2016年度，藥品仍按《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》（以下簡(jiǎn)稱《藥品目錄》）執(zhí)行，診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目仍按《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄（2010年版）》執(zhí)行。
另外，根據(jù)省文件規(guī)定，一是26種原新農(nóng)合目錄內(nèi)藥品，在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)新藥品目錄頒布前暫納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；二是將2012版國家基本藥物和省增補(bǔ)藥物全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；三是新增了11種“緩解感冒癥狀的復(fù)方OTC制劑”；四是《藥品目錄》中原限制使用的國家和省規(guī)定的基本藥物，除衛(wèi)生和計(jì)生部門另有規(guī)定的以外，取消使用限制，全部納入報(bào)銷范圍；五是國家和省規(guī)定的基本藥物在《藥品目錄》中屬于乙類藥品的，自付比例取消。
二十一、【哪些醫(yī)療費(fèi)用不報(bào)銷？】
（一）無原始收費(fèi)票據(jù)的；
（二）住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費(fèi)用；
（三）未在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（四）國家、省規(guī)定的其他情況。
注：以上內(nèi)容摘自《煙臺(tái)市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》煙臺(tái)市政府令第130號(hào)、《煙臺(tái)市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》煙人社發(fā)〔2014〕36號(hào)和《關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》煙人社發(fā)〔2015〕37號(hào)文件。如有疑問或想了解更多的居民醫(yī)保政策，可向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。
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