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2016年菏澤市居民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南

2016年參保范圍有哪些？

本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍以外的城鄉(xiāng)居民，均屬居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。

包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等，可參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。原則上是屬地參保（戶籍所在地）。
具體覆蓋范圍：
(1)農(nóng)村居民。
(2)非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。
（3）中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、托兒所）少年兒童及嬰幼兒。
(4)各類全日制普通高校（包括民辦高校、職業(yè)學(xué)院）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。

學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)的港澳臺(tái)、外國(guó)籍全日制在校學(xué)生、在冊(cè)兒童，也應(yīng)參加本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的？

2016年，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行一制一檔：即140元/人/年,以家庭為單位參保。學(xué)校學(xué)生已躉交的，不再補(bǔ)繳。

參保繳費(fèi)是怎么規(guī)定的？

城鄉(xiāng)居民以家庭、在校學(xué)生以學(xué)校為單位參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的參保集中繳費(fèi)期，外出務(wù)工人員返鄉(xiāng)參保繳費(fèi)可延長(zhǎng)至次年2月底。允許其以家庭為單位隨時(shí)參保繳費(fèi)，但錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期（時(shí)間節(jié)點(diǎn)為每年的2月底）辦理參保手續(xù)的，自辦理參保手續(xù)的次月1日起享受醫(yī)保待遇。錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)期的時(shí)間范圍：為3月1日至9月1日。

文件規(guī)定，自2016年起，對(duì)參保城鄉(xiāng)居民中斷繳費(fèi)的，再進(jìn)行續(xù)保時(shí)，按當(dāng)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人足額補(bǔ)繳中斷年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

到哪里繳納參保繳費(fèi)？

城鄉(xiāng)居民參保時(shí)，提供身份證、戶口薄或身份證明材料。

居住在城鎮(zhèn)的居民可以到社區(qū)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）勞動(dòng)保障服務(wù)所辦理參保手續(xù)。

居住在農(nóng)村的本市戶籍農(nóng)村居民，由村委會(huì)、村民小組統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，也可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞保所辦理參保。

學(xué)生由學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。不得重復(fù)繳費(fèi)，若在家庭為單位繳了，那么在學(xué)校就不必再繳了。

同一居民不得同時(shí)重復(fù)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本保險(xiǎn)，不得同時(shí)重復(fù)享受待遇。

特殊人群參加居民醫(yī)保

對(duì)農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象等特殊人群，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，通過(guò)（民政部門）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助參保。

農(nóng)村獨(dú)生子女家庭和合法生育兩女絕育家庭參保，個(gè)人應(yīng)繳納的部分需要政府承擔(dān)的由政府承擔(dān)，具體由衛(wèi)計(jì)委部門資助。

連續(xù)繳費(fèi)機(jī)制

自2016年起建立居民醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)、足額繳費(fèi)機(jī)制，對(duì)參保居民中斷繳費(fèi)的，在進(jìn)行續(xù)保時(shí)，按當(dāng)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)（含個(gè)人繳納部門和財(cái)政配套部分）由個(gè)人足額補(bǔ)繳中斷年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

非本地戶籍居民在居住地可以參保嗎？

非本地戶籍居民參加居住地居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍：

一是嫁入?yún)⒈５氐娜藛T，

二是隨子女長(zhǎng)駐的老年人，

三是長(zhǎng)期在本地務(wù)工或生活人員（有固定住所）。

在居住地繳納參保費(fèi)時(shí)，須提供原戶籍未參保證明和當(dāng)?shù)毓膊块T的暫住證或其他公安證明的有效證明。另外，父母雙方或母親一方在工作地繳納了職工醫(yī)療保險(xiǎn)，其子女（學(xué)齡前兒童）也可參加居住地的居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

2016年住院醫(yī)療待遇如何規(guī)定的？

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（140元/人）

住院起付

一級(jí)醫(yī)院第一次200元，支付比例85%

二級(jí)醫(yī)院第一次300元，支付比例70%

三級(jí)醫(yī)院第一次500元，支付比例60%

居民在二級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)，與2015年相比，一事報(bào)銷比例提高了5%；二是第二次住院起付線減100元，第三次住院取消起付線。

入院當(dāng)天發(fā)生的門診檢查費(fèi)用納入住院報(bào)銷：參保居民在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)天入院發(fā)生的門診費(fèi)用（如化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)等）在出院報(bào)銷時(shí)，一并計(jì)入住院費(fèi)用中報(bào)銷。

省外轉(zhuǎn)診住院就醫(yī)實(shí)行保底補(bǔ)償。通過(guò)轉(zhuǎn)診到省外住院就醫(yī)，實(shí)際補(bǔ)償比例過(guò)低，達(dá)不到35%的（外傷除外），按35%給予保底補(bǔ)償；未轉(zhuǎn)診到省外住院就醫(yī)，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按30%給予報(bào)銷。

市外就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級(jí)別認(rèn)定。市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直報(bào)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算級(jí)別有明確醫(yī)院級(jí)別的，按醫(yī)院級(jí)別結(jié)算。市外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一般按三級(jí)醫(yī)院認(rèn)定。

點(diǎn)擊文末閱讀原文可查看菏澤市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

一個(gè)自然年度內(nèi)最高能報(bào)銷多少？

一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為15萬(wàn)元。最高支付限額是指一個(gè)自然年度內(nèi)，各項(xiàng)基本醫(yī)療報(bào)銷額的累加。

轉(zhuǎn)診、備案

縣外市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直報(bào)；

執(zhí)行全市統(tǒng)一報(bào)銷政策。

市外省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)直報(bào)：

執(zhí)行全省統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)報(bào)銷政策。

市外省內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)：個(gè)人自付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，未備案的提高15個(gè)百分點(diǎn)。

省外定點(diǎn)：個(gè)人自付比例提高15個(gè)百分點(diǎn)。

異地就醫(yī)住院報(bào)銷

省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院報(bào)銷比例為55%，需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

異地轉(zhuǎn)診的，大病部門回參保地所在醫(yī)保處報(bào)銷。

普通門診如何報(bào)銷？

（1）普通門診資金來(lái)源：普通門診統(tǒng)籌金按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，學(xué)校學(xué)生按每人每年30元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。

（2）參保居民看普通門診須持醫(yī)保卡、身份證到定點(diǎn)的村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處衛(wèi)生院就醫(yī)。

（3）參保人普通門診一年只能選擇一處村衛(wèi)生室（可以村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）定點(diǎn)門診，同時(shí)所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也是參保人的普通門診定點(diǎn)醫(yī)院。納入普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，原則上執(zhí)行基本藥物制度。

（4）普通門診報(bào)銷范圍包括：

村衛(wèi)生室：藥品費(fèi)（限于醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品）和一般診療費(fèi)；

衛(wèi)生院：藥品費(fèi)（目錄內(nèi)）、常規(guī)化驗(yàn)費(fèi)和一般檢查費(fèi)；

（5）普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由門診統(tǒng)籌基金按照50%的標(biāo)準(zhǔn)支付，不設(shè)起付線。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每年200元（含一般診療費(fèi)）。

（6）一般診療費(fèi)收費(fèi)：衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）10元/人次，普通門診統(tǒng)籌金支付8元/人次；村、社區(qū)衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)中心）一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不得超過(guò)6元/人次，普通門診統(tǒng)籌金支付5元/人次。療程內(nèi)復(fù)診的，不再收取一般診療費(fèi)。對(duì)一般診療費(fèi)按人次實(shí)行總量控制。

（7）管理原則：“定額包干、統(tǒng)籌使用、超支分擔(dān)、結(jié)余留用”。定額包干計(jì)算依據(jù)：以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）定點(diǎn)門診簽約總?cè)藬?shù)為基數(shù)，定額包干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分配包干到村衛(wèi)生室。超支分擔(dān)比例：支付額超過(guò)年度預(yù)算總額控制指標(biāo)5%（含）以下的、5%-10%（含）、10%-15%（含）、15%-20%（含），分別相應(yīng)按照門診統(tǒng)籌金應(yīng)支付額超過(guò)年度預(yù)算總額控制指標(biāo)部分的50%、40%、30%、20%的比例增加門診統(tǒng)籌金支付結(jié)算額，剩余部分由定點(diǎn)門診和醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，門診統(tǒng)籌金不再予以結(jié)算；門診統(tǒng)籌金支付額超過(guò)總額控制指標(biāo)20%以上的，其超過(guò)部分由定點(diǎn)門診和醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額負(fù)擔(dān)。

門診慢性病有哪些？

13種門診慢性病病種。包括高血壓（Ⅲ期）、肺心病、精神?。ú缓匦途窦膊。?、冠心?。ǚ请[匿型）、Ⅱ型糖尿?。ê喜l(fā)癥）、肝硬化失代償期、結(jié)核?。赓M(fèi)項(xiàng)目除外）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫、癲癇病、腦出血及腦梗塞（恢復(fù)期及后遺癥期）、苯丙酮尿癥。

門診大病病種有哪些？

門診大病病種有10種。惡性腫瘤、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)型精神障礙、雙相情感障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙）、Ⅰ型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、器官移植（肝、腎抗排異治療）、尿毒癥、血友病、再生障礙性貧血、愛(ài)滋病機(jī)會(huì)性感染。

如何申報(bào)大?。?/section>

應(yīng)持下列材料《菏澤市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病申請(qǐng)表》、近一年來(lái)與申請(qǐng)疾病相關(guān)的住院病歷復(fù)印件，參保居民可隨時(shí)到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)審定合格的，可享受大病保險(xiǎn)慢性病待遇。

大病門診如何就醫(yī)？

定點(diǎn)就醫(yī)。參保大病居民須到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，否則，不予報(bào)銷。每次購(gòu)藥一般不超過(guò)20天用藥量。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的即時(shí)報(bào)銷。

大病門診的待遇是如何規(guī)定的？

門診大病醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)300元。其中，血液透析、器官移植（肝腎）、血友病3種門診大病不設(shè)起付線（即0起付）。

符合政策規(guī)定的大病門診醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按70%的比例報(bào)銷。其中，血液透析、器官移植（肝腎）門診治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的70%報(bào)銷；血友病門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用70%報(bào)銷。

一個(gè)年度內(nèi)，惡性腫瘤、重性精神病、Ⅰ型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、愛(ài)滋病機(jī)會(huì)性感染5種大病每年門診最高支付限額為10000元。白血病、再生障礙性貧血2種大病每年門診最高支付限額為50000元。器官移植（肝、腎抗排異治療）、尿毒癥、血友病3種大病門診在最高支付限額內(nèi)（15萬(wàn)元）不限定門診額度。

不納入醫(yī)保支付范圍的有

1、因違法犯罪、自殺、自殘、斗毆、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。如因交通事故、醫(yī)療事故及其他有責(zé)任事故發(fā)生的醫(yī)療、醫(yī)藥費(fèi)用；

3、在境外就醫(yī)的。包括出國(guó)探親、考場(chǎng)、進(jìn)修、講學(xué)境外或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，但港澳臺(tái)地區(qū)的參保學(xué)生假期探親期間除外。

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消息來(lái)源：菏澤市人力資源和社會(huì)保障局

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