《美國急診醫(yī)學雜志》

接收：26 February 2018

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翻譯：姚遠，中國人民解放軍第117醫(yī)院，火鳳凰翻譯組

引言

急性肺栓塞（APE）是一種普遍的疾病，每年每十萬居民發(fā)生100-200例，在非選擇人群中具有90天內(nèi)17.4%的高病死率。APE后早期死亡的預測因素包括高齡、伴隨疾病及發(fā)生時的臨床表現(xiàn)，病死率從右心室功能紊亂的8.1%到心源性休克的24.5%及需要心肺復蘇病例的64.8%。在此，我們介紹一系列由于APE院內(nèi)死亡的特征。

方法

我們回顧分析了Tampa綜合醫(yī)院2010至2015年間由CTA證實因APE死亡的17例成人病例（>18歲）。連續(xù)性變量以中位數(shù)和四分位距（IQR）表示，分類變量以頻數(shù)和百分比表示。

診斷

病人從癥狀發(fā)生到進入急診室的時間為2.5（1，5.8）小時，到達急診室至確診APE的時間為5（2，3）小時。自抵達急診室到死亡的時間中位數(shù)是6天。53%的病例APE由急診醫(yī)生確診，而47%由住院部醫(yī)生確診。77%的病例定級為大面積APE或次大面積APE，47%（8/17）的病例由于需要升壓藥物支持考慮是大面積APE。

病例特點

病人的人口資料分析顯示中位數(shù)年齡68（57，74）歲，體重指數(shù)為28（24，32）Kg/m2，65%為男性，60%為白人，35%吸煙，29%有腫瘤病史，以及41%既往有血栓栓塞癥病史。25%的病例在最近90天內(nèi)有骨科手術(shù)。

臨床表現(xiàn)

71%訴胸痛，47%有呼吸困難，1例出現(xiàn)暈厥，1例主訴為暈厥前狀態(tài)。35%在入院時有心動過速，并且18%發(fā)展為新發(fā)房顫，24%入院時氧飽和<88%。超聲示46%有右室擴張和/或運動功能減退，36%伴有深靜脈血栓。70%病例需要雙水平氣道內(nèi)正壓通氣（BiPAP）（41%）或機械通氣（29%）。住院時間為6（2，28）天。

心電圖表現(xiàn)

15例入院時有心電圖（EKG）檢查，在排除2例伴左室傳導阻滯和室性起搏節(jié)律后，只有13例進行了關(guān)于EKG的特征分析。最常見的EKG異常時心動過速，竇性心動過速為53%（8/15）。第二位是V1導聯(lián)ST段抬高，病例的占46%（6/13），V1和aVR導聯(lián)ST段都抬高為38%（5/13），R波遞增不良為38%（5/13），V4至V6導聯(lián)ST段壓低為36%（5/14），下壁導聯(lián)T波倒置為31%（4/13），Ⅲ、V1和aVR導聯(lián)ST段抬高為23%（3/13），電軸右偏為23%（3/13），V1至V4導聯(lián)ST段抬高為15%（2/13），S1Q1T3模式為15%（2/13），QTc 延長為15%（2/13），和15%（2/13）在12導聯(lián)中有9個以上T波倒置。文末附圖示2例院內(nèi)死于APE的患者入院時不同的EKG表現(xiàn)。

討論

以往研究提示三個患者中就有兩個在就診后2小時內(nèi)死于APE，第1小時內(nèi)APE的死亡率為10%。Stulz及同事也指出大面積APE患者50%在30分鐘內(nèi)死亡，70%在1小時內(nèi)死亡，超過85%在癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)死亡。在我們的研究中，發(fā)生死亡的時間從到達急診室開始中位數(shù)是6天，只有2例（12%）在第一個24小時死亡（19和22小時）。在癥狀出現(xiàn)后的2.5小時的中位數(shù)時間內(nèi)就診并接受早期診斷和治療，可能導致了病死率的明顯下降和在疾病極早期階段沒有死亡發(fā)生，盡管我們研究中一半的病例為大面積APE。

這些病人的早期就診很可能是由于明顯血流動力學不穩(wěn)定，其中有70%的病例需要BiPAP或機械通氣支持以及一半以上病例需要升壓藥物。令人吃驚的是，盡管在我們的研究中絕大部分有這樣程度的血流動力學不穩(wěn)定，以及急診醫(yī)生常常過度地使用CTA以排除APE（三分之一在急診完成的影像檢查被懷疑APE的檢查是無效的），在研究中只有一半的病例是被急診醫(yī)生診斷的。這也證實了前期的觀察結(jié)果，即一半的APE病例是在急診室治療開始時獲得的，提示APE的癥狀和體征在很大一部分病例中是非特異的。雖然這個研究中入院時EKG證實了其在確認預期死亡上的低敏感性，但是某些結(jié)果仍有高的發(fā)生率，包括V1導聯(lián)的ST段抬高在46%的病例中出現(xiàn)，以及兩個導聯(lián)V1和aVR中均出現(xiàn)ST段抬高占我們研究病例的38%，至少能夠支持前期的資料顯示的這兩個征象分別是院內(nèi)APE死亡和并發(fā)癥的獨立預測因素。

這篇單一的描述性分析使我們注意到了存在高死亡率風險的APE患者的特征，有助于APE的早期診斷和治療以改善其預后。