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門脈高壓患者約 20% 出血常不能控制，或出血一度停止后 24 h 內(nèi)再次出血，經(jīng)規(guī)范內(nèi)科治療無效且有手術(shù)適應證者應進行手術(shù)治療。

首要目的是控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，其次是糾正脾功能亢進。

Child 分級：

* 注：A 級 5～6 分；B 級 7～9 分；C 級 10～15 分

根據(jù)既往的大宗病例資料顯示：Child A、B 級病人為低危，肝功能 Child C 級為高危，C 級行急診手術(shù)死亡率接近約 50%，因此當前已不對 C 級患者行急診手術(shù)治療。

經(jīng)各種非手術(shù)療法，急性大出血病人仍有 20% 以上出血不止。

一般情況有：

1. 等待擇期手術(shù)的住院患者突發(fā)上消化道大出血，此時患者的肝功能、凝血功能和血紅蛋白水平尚可，急診手術(shù)可獲得與擇期手術(shù)相似的效果；
2. 食管胃底靜脈曲張破裂大出血經(jīng)內(nèi)科治療無法控制、24 h 內(nèi)再出血或經(jīng)急診內(nèi)鏡治療無效者，應行急診手術(shù)治療，以挽救生命；
3. 手術(shù)要求患者肝功能相對較好（Child-Pugh 分級 A 級或 B 級，大出血后肝功能轉(zhuǎn)變?yōu)?C 級者除外）。

在止血后應積極糾正病人全身狀況，達 Child A 或 B 級后行手術(shù)治療。

因為首次出血后缺乏有效預防措施，近半數(shù)病人會在近期內(nèi)再次出血，復發(fā)出血的死亡率更高。

適于 Child A 級的病人，雖無出血病史，但有明顯靜脈曲張并在內(nèi)鏡下有易出血傾向時，可手術(shù)預防發(fā)生大出血。

但是需慎重，因為只有大約半數(shù)的靜脈曲張患者才會出血，且出血的患者經(jīng)積極非手術(shù)治療大多可止血。

當前的主流術(shù)式為賁門周圍血管離斷術(shù)，包括食管下段、胃底周圍血管離斷并脾臟切除。

方式：

① 門奇靜脈斷流術(shù)：通過手術(shù)的方法阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達到控制門靜脈高壓癥合并食管、胃底靜脈曲張破裂出血的目的；

② 開腹或腹腔鏡下的賁門周圍血管離斷術(shù)均是有效的治療方法，注意在腔鏡條件下，如遇大出血，應及時中轉(zhuǎn)開腹；

優(yōu)缺點：

優(yōu)點：減輕食管下段、胃底靜脈曲張，可以避免致死性的上消化道出血。

缺點：加重門靜脈高壓，腹內(nèi)臟器淤血加重、產(chǎn)生腹腔積液。

并發(fā)癥：

① 術(shù)后腹腔出血：多見于脾蒂和胃大彎；

② 肝功能不全；

③ 腹水：多為暫時性，與肝硬化程度和術(shù)后低蛋白血癥相關(guān)；頑固腹水應考慮門靜脈系統(tǒng)血栓形成和自發(fā)性腹膜炎；

④ 胸腔積液及膈下積液、膿腫；

⑤ 胃穿孔：術(shù)中鉗夾胃壁或者胃壁缺血壞死穿孔）；

⑥ 胰瘺：手術(shù)誤傷胰尾；

⑦ 自發(fā)性腹膜炎：術(shù)后出現(xiàn)頑固性腹水需考慮；

適應癥：

① 血流動力學結(jié)果顯示門靜脈已成為流出道；

② 食管、胃底靜脈曲張粗大且多，估計斷流術(shù)效果不佳；

③ 術(shù)中監(jiān)測自由門靜脈壓，脾動脈結(jié)扎、脾切除后 > 20 mmHg，或斷流術(shù)后 ≥ 22 mmHg；

④ 內(nèi)鏡及藥物治療無效或復發(fā)；

⑤ 門奇靜脈斷流術(shù)后再出血；

⑥ 肝功能代償良好（Child-Pugh 評分 ≤ 8 分）

手術(shù)分類：

① 全門體分流術(shù)：適合門靜脈成為流出道的患者。

② 部分性分流術(shù)：包括限制性門腔靜脈分流術(shù)、腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)和傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù)，旨在將門靜脈壓力降至恰好低于出血閾值，即自由門靜脈壓 < 22 mmHg（相當于 HVPG < 14 mmHg），從而既有效控制食管靜脈破裂出血，又維持門靜脈向肝血流量，以減少肝性腦病的發(fā)生。

③ 選擇性分流術(shù)：包括遠端脾腎靜脈分流術(shù)、遠端脾腔靜脈分流術(shù)和冠腔分流術(shù)，只引流門靜脈胃脾區(qū)和食管、胃底曲張靜脈，達到有效控制出血的目的，但不降低門靜脈壓力和向肝血流。

手術(shù)方式：

① 脾、腎靜脈吻合術(shù)。

② 脾靜脈根部與腎靜脈吻合術(shù)。

③ 脾靜脈、下腔靜脈吻合術(shù)。

④ 門、腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)。

⑤ 門、腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

⑥ 腸系膜上靜脈、下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

主要的并發(fā)癥及預防

① 分流道過大導致的肝性腦病、分流道阻塞引起的門靜脈高壓癥出血復現(xiàn)。

② 預防：嚴格控制飲食、控制蛋白攝入；預防術(shù)后分流道阻塞。

具體方法：a、術(shù)中盡量避免分流通道成角；b、盡量使用自身血進行搭橋手術(shù)；c、規(guī)范抗凝治療。

聯(lián)合應用斷流術(shù)與分流術(shù)，以期兼顧二者優(yōu)點，既保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝血流，又疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài)，起到「斷、疏、灌」作用。

缺點：聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大和技術(shù)難度較大，且對患者肝功能要求高，患者耐受性差，應用需慎重選擇。

脾切除適應癥：

1. 脾腫大 Ⅲ 級及 Ⅲ 級以上者，即脾腫大超過臍平線或橫徑超過臍中線；

2. 重度脾功能亢進：白細胞 < 3.0 ×10^9/ L，血小板 < 30 × 10^9/ L；

3. Ⅱ 級脾腫大需合并上消化道出血史或明顯脾功能亢進才能列入。
   

手術(shù)可選擇開腹或者腔鏡的方式，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點：

① 優(yōu)點：創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快；

② 缺點：手術(shù)難度大、風險高；肝硬化患者多伴凝血機制紊亂，內(nèi)臟血管壓力高，極易破裂，易造成腹腔出血，脾周又有廣泛粘連，巨脾不易取出；

注意：8 歲以下患兒避免行脾切除術(shù)，脾切除可影響患兒發(fā)育，并可能引起兇險的暴發(fā)性感染。

肝移植是治愈肝硬化門脈高壓癥的唯一方法。

適應癥

合并食管、胃底靜脈曲張出血的肝功能失代償患者，具體包括：

1. 反復上消化道大出血經(jīng)內(nèi)、外科和介入治療無效；

2. 無法糾正的凝血功能障礙；

3. 肝性腦病。

禁忌癥

1. 肝硬化基礎(chǔ)上進行性肝功能不全、深度昏迷；

2. 嚴重腦水腫、腦疝形成、顱內(nèi)壓 > 54 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）；

3. 心、肺功能嚴重受損。

此類患者無需考慮肝移植。

① 布加綜合征可嘗試 TIPS 置入支架，行經(jīng)皮血管成形術(shù)。

② 區(qū)域性門靜脈高壓癥多合并胃靜脈曲張，主要以脾切除術(shù)和介入治療為主。

③ 急診胃曲張靜脈破裂出血曾首選組織黏合劑治療，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，目前主張改行球囊阻塞的逆行曲張靜脈閉塞術(shù)。

④ 肝外門靜脈阻塞可選用防治出血的手術(shù)，如腸系膜上靜脈 - 下腔靜脈人工血管 C 形架橋術(shù)聯(lián)合冠狀靜脈、脾動脈結(jié)扎術(shù)。

⑤ 兒童肝外門靜脈阻塞應考慮腸系膜上靜脈左門靜脈搭橋術(shù)。

策劃 | 張潔

投稿 | zhangjie4@dxy.cn