梅毒是由梅毒螺旋體（Treponema pallidum, TP）感染所導(dǎo)致的一種慢性、系統(tǒng)性的性傳播疾病，傳染性強(qiáng)，對(duì)社會(huì)和人類(lèi)健康造成巨大危害。
由于梅毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀可能與其它疾病相似，也可能完全不表現(xiàn)，在行有創(chuàng)操作尤其是手術(shù)和輸血前需常規(guī)篩查。我們首先了解下梅毒有哪些檢查方法和臨床檢查策略，最后再結(jié)合案例進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查報(bào)告解讀及給出基本的處理。
確認(rèn)樣本中是否存在梅毒螺旋體，可分為病原體檢測(cè)與核酸檢測(cè)兩類(lèi)。a. 由于梅毒螺旋體不能在實(shí)驗(yàn)室中培養(yǎng)，病原體檢測(cè)主要是用暗視野顯微鏡和鍍銀染色，方法繁瑣不適合實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)。b. 核酸方法和病原體檢測(cè)都受病原體在局部的影響，容易發(fā)生漏檢。這是最常用的方法，通過(guò)檢查血清中梅毒相關(guān)抗體來(lái)推定梅毒診斷。根據(jù)機(jī)體對(duì)感染的體液免疫應(yīng)答不同，血清學(xué)檢查分成兩種類(lèi)型：非梅毒螺旋體檢查（反應(yīng)素抗體試驗(yàn)）和梅毒螺旋體特異性檢查。a. 非梅毒螺旋體檢查是依賴(lài)梅毒螺旋體破壞感染者機(jī)體組織，刺激體內(nèi)釋放一種心磷脂抗原，這種抗原可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，即抗心磷脂抗體（又稱(chēng)為反應(yīng)素）。該檢查包括：TRUST（甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)）、RPR（快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)）及 VDRL（性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)）。前兩者在檢測(cè)時(shí)不需要對(duì)血清進(jìn)行加熱滅活，所以很受廣大的實(shí)驗(yàn)室的歡迎。非梅毒螺旋體檢查均是基于識(shí)別反應(yīng)素的試驗(yàn)，在早期梅毒、晚期潛伏性梅毒及免疫抑制患者中可出現(xiàn)假陰性結(jié)果；在某些疾病情況（例如心內(nèi)膜性和立克次體引起的急性發(fā)熱、慢性肝病和自身免疫性疾病等）或孕婦中又可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，所以該試驗(yàn)不具特異性，無(wú)法得出確定性結(jié)論。然而，非梅毒螺旋體檢查是一種半定量試驗(yàn)，其陽(yáng)性結(jié)果以抗體滴度的形式報(bào)告，通?？煞从掣腥净顒?dòng)性和被用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，這是因?yàn)槲唇?jīng)治療的梅毒患者血清中反應(yīng)素可長(zhǎng)期存（盡管不治療，也可緩慢下降），經(jīng)適當(dāng)治療后可加快反應(yīng)素減少，直至消失。b. 梅毒螺旋體特異性檢查是基于識(shí)別機(jī)體針對(duì)梅毒螺旋體抗原本身產(chǎn)生的特異性抗體，因而其特異性往往高于非梅毒螺旋體檢查。該檢查包括：TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)）、TPHA（梅毒螺旋體血球凝集試驗(yàn)）、FTA-ABS（熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)）、TP-EIA（梅毒螺旋體酶免疫測(cè)定）及 CIA（化學(xué)發(fā)光免疫分析法）。梅毒螺旋體檢測(cè)敏感性與特異性高，通常作為確診試驗(yàn)。但其作為定性試驗(yàn)，無(wú)法做到區(qū)分活動(dòng)性梅毒與既往治療過(guò)的梅毒，因?yàn)槊范净颊叩脑撛囼?yàn)陽(yáng)性結(jié)果將通常終生保持陽(yáng)性。傳統(tǒng)上由于梅毒螺旋體特異性篩查價(jià)格昂貴，因此序列篩查使用非梅毒螺旋體試驗(yàn)作為初始檢測(cè)。a. 如果非梅毒螺旋體檢查結(jié)果陰性，患者無(wú)梅毒臨床表現(xiàn)，通常不需要接受進(jìn)一步檢查。值得注意的是對(duì)于在病程早期 (如存在潰瘍和皮疹) 就診的患者，非梅毒螺旋體檢查結(jié)果可能為陰性。如果臨床高度懷疑為梅毒，應(yīng)在潛伏期（平均 2-4 周）后復(fù)行血清學(xué)檢查，或者應(yīng)該給予梅毒的推定性治療。b. 如果非梅毒螺旋體檢查陽(yáng)性時(shí)，需要再用梅毒螺旋體特異性檢查進(jìn)行確認(rèn)。目前，對(duì)于梅毒的實(shí)驗(yàn)室篩查與診斷流程，越來(lái)越多地傾向于用反向檢測(cè)流程，其使用梅毒螺旋體試驗(yàn)作為初始檢測(cè)。a. 如果梅毒螺旋體特異性檢測(cè)結(jié)果陰性，患者通常不需要行進(jìn)一步檢查。b. 如果檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性，則應(yīng)進(jìn)行非梅毒螺旋體試驗(yàn)，以確認(rèn)診斷并提供活動(dòng)性疾病或再次感染的證據(jù)。這些檢測(cè)能夠定量評(píng)估疾病活動(dòng)度（滴度），以指導(dǎo)治療。特殊情況：如果隨后的非梅毒螺旋體試驗(yàn)結(jié)果呈陰性，應(yīng)行另外一種不同的螺旋體特異性試驗(yàn)以對(duì)初篩結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，WHO 推薦 TPPA 作為梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)「金標(biāo)準(zhǔn)」[4]。若另外一種不同的螺旋體特異性試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性則表示患者近期再次感染或曾經(jīng)治療過(guò)。取決于有無(wú)臨床疾病、患者的梅毒既往史以及個(gè)體的免疫狀態(tài)a. 無(wú)梅毒史的患者，可診斷為新發(fā)梅毒。b. 有梅毒治療史的患者 ，非梅毒螺旋體檢查結(jié)果陽(yáng)性可以提示新發(fā)感染、近期治療的反應(yīng)演變、治療失敗或存在血清固定狀態(tài)。a. 這種現(xiàn)象常見(jiàn)于既往梅毒治療成功的患者，此類(lèi)患者不需要接受進(jìn)一步的評(píng)估或治療。b. 對(duì)于無(wú)梅毒治療史的患者，檢查結(jié)果不一致會(huì)使患者的處理復(fù)雜化，建議請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診，會(huì)診前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的病史采集和體格檢查，同時(shí)可再次行血清學(xué)檢查，最好采用不同的方法。a. 通常認(rèn)為非梅毒螺旋體檢查結(jié)果為假陽(yáng)性。b. 應(yīng)仔細(xì)考慮患者是否存在可引起假陽(yáng)性的共存疾病，如自身免疫性疾病 (特別是系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、靜脈注射毒品、慢性肝病、潛在的 HIV 疾病及近期免疫接種史等。應(yīng)評(píng)估患者的疾病分期，以確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?qiáng)調(diào)及時(shí)治療，及早治療，規(guī)則而足量的治療，治療后隨訪足夠的時(shí)間。這里簡(jiǎn)單介紹早期梅毒（一期、二期和早期不伴神經(jīng)癥狀的潛伏梅毒）的標(biāo)準(zhǔn)治療方案：?jiǎn)蝿?240 萬(wàn)單位芐星青霉素 G 雙側(cè)臀部肌內(nèi)注射。在青霉素使用前 24 小時(shí)開(kāi)始口服潑尼松龍 40-60 mg，每日一次，連服 3 日，可有效預(yù)防吉海反應(yīng)。如果患者對(duì)青霉素過(guò)敏，并且未妊娠，可連續(xù) 2 周口服多西環(huán)素 (100 mg，bid) 作為標(biāo)準(zhǔn)替代治療方案。此外，最新的證據(jù)表明頭孢曲松也可用于治療早期梅毒，其治愈率、復(fù)發(fā)率和血清反應(yīng)率方面均不劣于青霉素，推薦 1-2 g/d(肌內(nèi)或靜脈給藥)，治療 10-14 日。值得注意的是：由于我國(guó)大環(huán)類(lèi)脂類(lèi)藥物耐藥性較高，《中國(guó)性傳播疾?。范荆┡R床診療及防治指南》不推薦大環(huán)類(lèi)脂類(lèi)藥物作為梅毒替代用藥 [5]。推薦最好在治療首日前對(duì)患者再次進(jìn)行非梅毒螺旋體血清學(xué)檢測(cè)以確定治療前滴度，因?yàn)樵摍z測(cè)對(duì)于確定治療后血清學(xué)反應(yīng)的充分性至關(guān)重要。一般認(rèn)為，治療后非梅毒螺旋體檢測(cè)滴度下降 2 個(gè)稀釋度，如從 1:16 降至 1:4 或從 1:32 降至 1:8，即為對(duì)梅毒治療有適宜反應(yīng)。我們醫(yī)院對(duì)于梅毒檢測(cè)采用的是反向檢查流程。近期，一名擬在我院行手術(shù)治療的患者術(shù)前初篩采用的化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，Anti-TP. 數(shù)值為 19.40 S/CO，高于參考值，為陽(yáng)性結(jié)果。患者接下來(lái)接受了梅毒手工兩項(xiàng) TPPA+TRUST 檢測(cè)。TPPA 對(duì)初篩陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行了確認(rèn)。TRUST 檢查結(jié)果同為陽(yáng)性，抗體滴度為 1:1。結(jié)合患者否認(rèn)接觸史和冶游史，無(wú)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，未接受過(guò)梅毒治療，診斷考慮新發(fā)梅毒可能性大。可惜的是，我們未能對(duì)其配偶進(jìn)行梅毒檢測(cè)行進(jìn)一步確認(rèn)。值得注意的是該患者 TRUST 試驗(yàn)抗體滴度較低，且同時(shí)罹患腫瘤及有慢性腎炎病史 2 年，不排除極少數(shù)情況下，非梅毒螺旋體檢查（抗體滴度通常小于 1:8）和梅毒螺旋體檢查均可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。
