當(dāng)碰見患者術(shù)后訴惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV），去床旁檢查患者排除消化道梗阻情況后，發(fā)現(xiàn)病人攜帶著鎮(zhèn)痛泵，囑患者暫停使用鎮(zhèn)痛泵以減少嗎啡的副作用。但實(shí)際效果不佳，隨后帶來的是患者訴傷口疼痛。
那么應(yīng)當(dāng)如何有效防止術(shù)后惡心嘔吐呢？
也許，你曾經(jīng)用過甲氧氯普胺 10 mg 肌注或靜注，但發(fā)現(xiàn)該劑量不能有效降低患者術(shù)后惡心嘔吐，因此可能還會(huì)反復(fù)用藥。
事實(shí)上，2006 年 BMJ 的一項(xiàng)納入 3140 名患者的 RCT 表明在成人中 25～50 mg 的甲氧氯普胺與 8 mg 地塞米松聯(lián)合靜脈給藥才能有效止吐，但是該劑量下會(huì)明顯增加低血壓、心動(dòng)過速及錐體外系癥狀風(fēng)險(xiǎn) [1]。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)（2014）也指出了胃復(fù)安用于 PONV 防治的局限性 [2]。
1.去除基礎(chǔ)病因，包括適當(dāng)術(shù)前禁食。例如對(duì)于糖尿病伴有胃輕癱的患者；個(gè)別上消化道梗阻患者術(shù)前留置胃管抽吸胃內(nèi)容物；對(duì)于術(shù)中胃膨脹患者應(yīng)在手術(shù)結(jié)東前放入大口徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和返流。2. 確定患者發(fā)生 PONV 的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)分層制定防治策略。無風(fēng)險(xiǎn)患者可不預(yù)防性用藥，考慮到昂丹司瓊價(jià)格低，無禁忌癥仍建議預(yù)防使用；對(duì)低、中危患者可選用下述 1 或 2 種藥物預(yù)防；對(duì)高?；颊呖捎?2～3 種藥物組合預(yù)防。如預(yù)防無效應(yīng)加用不同作用機(jī)制的藥物治療。推薦聯(lián)合用藥，其防治 PONV 效果優(yōu)于單藥，且不增加副作用。3. 對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無效的 PONV 患者提供及時(shí)的止吐治療。如果患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐，在排除藥物刺激或機(jī)械性因素后，可以開始止吐治療。 術(shù)后惡心風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 女性、非吸煙、有 PONV 史或暈動(dòng)病史及術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥是成人 PONV 的四種主要危險(xiǎn)因素。根據(jù)患者及麻醉因素，Apfel 依此設(shè)計(jì)了成人 PONV 的風(fēng)險(xiǎn)度簡易評(píng)分方法 [3]：每個(gè)因素為 1 分，評(píng)分為 0，1，2，3 和 4 分者，發(fā)生 PONV 的風(fēng)險(xiǎn)性分別為 10%，20%，40%，60%，80%。臨床應(yīng)用時(shí)將其分為以下三類風(fēng)險(xiǎn)人群：1. 低風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為 0 或 1 的患者；2. 中風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為 2 或 3 的患者；3. 高風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分為 4 的患者。惡心嘔吐主要是由下列 5 種神經(jīng)遞質(zhì)受體介導(dǎo)：毒蕈堿樣膽堿能受體、組胺 H1 受體、多巴胺 D2 受體、5-羥色胺（5-HT3）受體以及神經(jīng)激肽 1（NK-1）受體。針對(duì)所有這些受體的藥物都可能預(yù)防和治療 PONV。這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。代表藥物：東莨菪堿貼劑，對(duì)預(yù)防 PONV 的效果與昂丹司瓊和氟哌利多相當(dāng) [4]。組胺受體可分為 H1、H2 和 H3 三種類型。與惡心嘔吐密切相關(guān)的是 H1 受體，其拮抗劑主要用于暈動(dòng)病。代表藥物：苯海拉明，止吐效果與地塞米松、氟哌利多以及 5-HT3 拮抗劑效果相似 [5]。治療阿片類藥物所致惡心嘔吐非常有效的藥物。在 PONV 的應(yīng)用受限于其大劑量時(shí)的鎮(zhèn)靜作用及錐體外系作用，通常不用于兒童。代表藥物：奮乃靜、異丙嗪（同時(shí)拮抗 H1 受體）及丙氯拉嗪，后者為此類藥物中最常用的止吐藥。是抗精神病藥物，代表藥物為氟哌利多和氟哌啶醇。在預(yù)防 PONV 方面，低劑量使用該類藥物與昂丹司瓊止吐效果一樣，且同樣應(yīng)避免用于有 QT 間期延長的患者。昂丹司瓊聯(lián)合氟哌利多或聯(lián)合氟哌啶醇比單用其中任何一種藥物都更有效。此外，氟哌啶醇被推薦為氟哌利多的替代品。代表藥物為甲氧氯普胺和多潘立酮。甲氧氯普胺以標(biāo)準(zhǔn)劑量用藥時(shí)具有輕微止吐作用。該藥還可加速胃輕癱患者的胃排空，增加下食管括約肌張力。目前主要用作預(yù)防順鉑所致遲發(fā)性嘔吐的輔助藥物，不建議用于預(yù)防 PONV。多潘立酮是 D2 受體阻滯劑，在上消化道中具有選擇性外周阻滯作用。該藥不通過血-腦屏障，因此沒有甲氧氯普胺的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，但可增加嚴(yán)重室性心律或心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)與延長 QT 間期的其他藥物同時(shí)使用。常用于預(yù)防和治療 PONV。此類藥物無鎮(zhèn)靜作用，是術(shù)后應(yīng)用的一個(gè)優(yōu)勢。建議用于 PONV 的預(yù)防，特別是高危患者的預(yù)防，但是不推薦使用多次治療劑量，如果無效應(yīng)試用另一類藥物。昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊及托烷司瓊，這些藥物在等效劑量下預(yù)防 PONV 效果相當(dāng)。應(yīng)避免用于有 QT 間期延長的患者。帕洛諾司瓊。相比第一代 5-HT3 受體拮抗劑，其具有更強(qiáng)的受體親和力以及更長的半衰期（40 h），更適用于后期及出院后惡心嘔吐的預(yù)防，且并不影響 QT 間期。這是一類較新型的長效止吐藥，單用阿瑞匹坦與單用昂丹司瓊相比，以及阿瑞匹坦聯(lián)用地塞米松與昂丹司瓊聯(lián)用地塞米松相比，預(yù)防 PONV 效果相當(dāng)。最新的羅拉匹坦對(duì)于預(yù)防術(shù)后 72 小時(shí)和 120 小時(shí)的嘔吐效果優(yōu)于昂丹司瓊 [6]。地塞米松、5-HT3 受體抑制藥和氟哌啶醇是預(yù)防 PONV 最有效且副作用小的藥物 [7]。一劑地塞米松不增加切口感染發(fā)生 [8]，還可減少術(shù)后疼痛和術(shù)后阿片類藥物的使用需求。需要注意的是：糖耐量受損患者中應(yīng)用地塞米松后注意 6-12 小時(shí)內(nèi)血糖可能升高 [9]。表格 1 常用預(yù)防 PONV 藥物的使用劑量和時(shí)間
注意：氟哌利多已經(jīng)不再是一線藥物，只有其他藥物無效才可使用；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后給予；東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)前晚上或手術(shù)開始前 2～4 h 給予。1.如果病人沒有預(yù)防性用藥，第一次出現(xiàn) PONV 時(shí)，應(yīng)開始小劑量 5-HT3 受體拮抗藥治療。5-HT3 受體拮抗藥的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的 1/4，可按照如下推薦劑量給藥：昂丹司瓊 1 mg、多拉司瓊 12.5 mg、格拉司瓊 0.1 mg 和托烷司瓊 0.5 mg。也可給予地塞米松 2～4 mg，氟哌啶醇 0.5～2 mg，或異丙嗪 6.25～12.5 mg。2. 如果已預(yù)防性用藥，則治療時(shí)應(yīng)換用其它類型藥物。補(bǔ)救性方案應(yīng)包括一種與預(yù)防用藥不同種類的止吐藥，除非之前的藥效已經(jīng)消失。3. 如果在三聯(lián)療法（如 5-HT3 受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）預(yù)防后病人仍發(fā)生 PONV。如果 PONV 在術(shù)后 6 h 以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予 5-HT3 受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌啶醇，劑量同前。不推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松。如果 PONV 在術(shù)后 6 h 內(nèi)發(fā)生，則不應(yīng)重復(fù)使用三聯(lián)療法藥物，應(yīng)換用其他止吐藥。例如：a. 苯海拉明 1 mg/kg 靜脈注射（兒童用量減半，且不超過 25 mg），每 6 小時(shí) 1 次；b. 異丙嗪 12.5～25 mg 肌內(nèi)注射，每 4 小時(shí) 1 次；c. 丙氯拉嗪 5～10 mg 肌內(nèi)注射，或 2.5～10 mg 靜脈給藥，每 3～4 小時(shí) 1 次；術(shù)后惡心嘔吐在全麻手術(shù)后較常見，手術(shù)時(shí)間越長，PONV 發(fā)生率越高，尤其是持續(xù) 3 h 以上的手術(shù)。住院患者中 20%～30% 會(huì)經(jīng)歷 PONV，通常發(fā)生在手術(shù)后 24～48 h 內(nèi)，少數(shù)患者持續(xù)時(shí)間可達(dá) 3～5 天。PONV 可以導(dǎo)致患者不同程度的不適，輕者影響正常進(jìn)食服藥；重者可致傷口裂開、切口疝形成、食管撕裂、誤吸入性肺炎、脫水、顱內(nèi)高壓及氣胸。因此，良好的 PONV 預(yù)防和處理能增加患者術(shù)后滿意度、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用及降低并發(fā)癥的發(fā)生。而且，使用上述策略積極處理 PONV，大多患者在 24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。各類止吐藥物的使用根據(jù)醫(yī)師及患者的偏好，其臨床防治 PONV 的效果判定金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到 24 小時(shí)有效和完全無惡心嘔吐。如果先前的藥物不起效或效果減退和使用其他藥物。[1] Wallenborn J, Gelbrich G, Bulst D, et al. Prevention of postoperative nausea and vomiting by metoclopramide combined with dexamethasone: randomised double blind multicentre trial.[J]. BMJ (Clinical research ed.), 2006, 333(7563): 324.[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識(shí)（2014）[EB/OL][2020-05-31].[3] Apfel C C, L??r? E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers.[J]. Anesthesiology, 1999, 91(3): 693–700.[4] White P F, Tang J, Song D, et al. Transdermal scopolamine: an alternative to ondansetron and droperidol for the prevention of postoperative and postdischarge emetic symptoms.[J]. Anesthesia and analgesia, 2007, 104(1): 92–96.[5] Kranke P, Morin A M, Roewer N, et al. Dimenhydrinate for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized controlled trials.[J]. Acta anaesthesiologica Scandinavica, 2002, 46(3): 238–244.[6] Tj G, J G, N S, et al. Rolapitant for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting: A Prospective, Double-Blinded, Placebo-Controlled Randomized Trial[EB/OL][2020-05-31]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21385988/?from_single_result = 21385988&expanded_search_query = 21385988.[7] Apfel C C, Korttila K, Abdalla M, et al. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting.[J]. The New England journal of medicine, 2004, 350(24): 2441–2451.[8] Toner A J, Ganeshanathan V, Chan M T, et al. Safety of Perioperative Glucocorticoids in Elective Noncardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis.[J]. Anesthesiology, 2017, 126(2): 234–248.[9] Tien M, Gan T J, Dhakal I, et al. The effect of anti-emetic doses of dexamethasone on postoperative blood glucose levels in non-diabetic and diabetic patients: a prospective randomised controlled study.[J]. Anaesthesia, 2016, 71(9): 1037–1043.
