大家好，透析患者小白兔又來啦。最近小白兔好抑郁啊，周末慢跑了一下下，出汗了，偏偏這時候，風(fēng)婆婆路過，一吹，糟了，當(dāng)天晚上小白兔就出現(xiàn)了咳嗽咳痰、畏寒發(fā)熱。趕緊到醫(yī)院急診科就診，檢查發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞升高、胸部 CT 提示雙下肺散在炎變。這個時候，就要用藥了啊。小白兔淚眼汪汪的看著上夜班的小大夫說「大夫，我是血液透析患者，按照計劃應(yīng)該是明天透析，現(xiàn)在怎么辦??？」小大夫懵了，「Oh！My God!! 我沒有在透析患者使用抗生素的經(jīng)驗(yàn)，怎么辦??？」
小大夫，不用焦急。上節(jié)我們淺談了慢性腎功能不全患者抗生素的使用原則：慢性腎臟病抗生素的合理使用。今天，我們就一起來學(xué)習(xí) CKD 患者中比較特殊的群體：透析治療患者抗生素的使用原則。
在進(jìn)入正式話提前，我們先來了解一下透析治療方式。目前透析方式主要包含兩種類型：一類是血液凈化治療，另一類是腹膜透析。而血液凈化治療中主要包含了以下模式：1) 血液透析（hemodialysis，HD）；2）血液濾過（hemofiltration，HF）；3）血液透析濾過 (hemodifiltration,HDF)；4）連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）；5）血液灌流（hemoperfusion,HP）；6）血漿置換（plasma exchange，PE）。不同的透析方式及模式對抗生素的清除情況不同。
透析患者的特點(diǎn)
① 多數(shù)患者無尿（24 小時尿量少于 100 ml），部分患者少尿（24 小時尿量少于 400 ml），亦有極少部分患者有尿甚至尿量正常，但尿色淺、尿比重低，有形成分少；
②腎小球?yàn)V過率 (GFR) 幾乎為零，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物排泄幾乎為零，致其半衰期顯著延長，藥物在體內(nèi)蓄積的濃度高，發(fā)生毒副反應(yīng)幾率增加；
③因?yàn)榛颊咭堰M(jìn)入透析，某些在腎功能不全非透析患者中不能使用的抗生素也可以使用；但同時也因?yàn)橥肝隹汕宄糠中》肿印⑽磁c血漿蛋白、組織蛋白結(jié)合的藥物。
上述特點(diǎn)導(dǎo)致了在透析患者中抗生素使用的劑量、頻率的特殊性。
影響藥物可透析性因素
①轉(zhuǎn)運(yùn)方式：在血液凈化治療中，藥物通過半透膜的彌散、對流和吸附作用，將藥物從血液中移出；
②分子質(zhì)量的影響：藥物分子質(zhì)量大小決定能否從透析膜清除。小于 992 IU 的藥物分子可以通過彌散方式清除。凡藥物分子大小可通過半透膜膜孔，可通過對流作用將其移出，具有吸附功能的半透膜可以通過吸附作用將藥物移出。活性碳或樹脂也可吸附脂溶性、或與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物；
③是否有與蛋白結(jié)合特性藥：游離于血液中的藥物才可以被透析清除。需注意的是與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物或與組織蛋白結(jié)合的藥物不能被透析清除，但可以通過吸附、灌流方式清除。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥時，藥物游離增多，清除也增多。當(dāng)發(fā)生腹膜炎時，腹膜通透性增高，某些蛋白質(zhì)可通過腹膜，與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物有可能一同被清除；
④分布容積（Vd）：Vd 大的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小，反之 Vd 少的藥物可被移出的量較大。影響分布容積的因素包括水溶性與脂溶性程度，與組織或蛋白結(jié)合程度。Vd ＜ 1L/kg 的藥物容易被透析清除，Vd ＞ 2L/kg 則極少被透析清除；
⑤給藥時間：對于與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物，透析前、后給藥，血藥濃度影響不大；而分子質(zhì)量小、蛋白結(jié)合率低的的藥物，只有在透析后給藥，才不易被透析清除。
不同的透析方式對藥物排泄的影響
01
血液透析
這是慢性腎臟病患者最普遍的透析方式。普通血液透析只能移出較小分子、水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。小于 992 IU 的藥物分子可以通過彌散方式清除，蛋白結(jié)合率 >90% 難以透析清除。而高流量透析、高通量透析器透析可增加藥物的移出。凡分子大小可通過半透膜膜孔的藥物，均可通過對流作用清除。
透析器膜孔大小、膜面積、膜結(jié)構(gòu)、膜表面的電荷、膜超濾系數(shù)；血流速與透析液流速、血液透析時間、間斷透析或連續(xù)透析是影響藥物清除、與透析相關(guān)的因素。
02
腹膜透析
藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經(jīng)腹膜毛細(xì)血管內(nèi)移至腹腔內(nèi)。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關(guān)。因腹膜透析液流速緩慢 (7 ml/min），故腹膜透析對藥物的清除低于血液透析。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢。合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網(wǎng)膜血管硬化、血流減少，可使藥物清除減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時，都可增加藥物的清除。
可通過腹膜透析清除的藥物：氨基酸水揚(yáng)酸鈉、乙胺丁醇、異煙肼、利福平、丁胺卡那霉素、慶大霉素、卡那霉素、萬古霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素類、氯霉素、磺胺類 。
03
其他特殊血液凈化模式
血液灌流：可移出脂溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物與毒物。
連續(xù)性血液凈化：因使用高通量血液濾過器、長時間連續(xù)治療、大劑量置換液，使持續(xù)腎臟替代治療 (CRRT) 較常規(guī)血液透析 (HD) 對血漿水分及未結(jié)合的溶質(zhì)有更強(qiáng)的清除作用?？梢郧宄肿淤|(zhì)量 4960 IU 的藥物。 連續(xù)性與間斷性 RRT 因治療時間不同、應(yīng)用透析器不同，對藥物的清除（藥物分子大小、清除量) 不同。
血漿置換：可以移出與血漿蛋白結(jié)合的藥物，但與組織結(jié)合的藥物不易被移出。AN69 膜是親水性共聚合膜材，對造影劑的清除較纖維素膜增加 1.5～3.0 倍；Ultraflux AV600S 是聚砜膜材，沒有吸附功能。目前國外大多數(shù) CRRT 都用 AN69 膜，好像還有最新的 AN69ST 膜。
最后總結(jié)一下不同抗生素在腎功能不全或透析患者中的使用，希望能給大家?guī)硪恍椭?/p>
青霉素類用法：腎功能不全，Ccr ＜ 40 mg/min 時, 應(yīng)減少每次劑量，并延長給藥間隔，由 6～8 h 延長至 10～12 h 1 次。透析患者應(yīng) 12～24 h 給藥 1 次，并在每次透析后給藥。
頭孢類用法：腎功能不全，Ccr ＜ 20 ml/min, 每次用量減半，用藥間隔延長。透析患者 12～24 h 給藥 1 次，并于每次透析后給藥。
碳青霉烯類根據(jù)感染嚴(yán)重程度及腎功能情況選擇用藥劑量：腎功能不全，Ccr ＜ 50 ml/min, 即應(yīng)延長給藥間隔；透析患者應(yīng)在每次透析后給藥，每日 1 次。
氨基糖甙類：腎功能不全患者，該藥半衰期顯著延長，應(yīng)減少給藥次數(shù)，延長給藥間隔；血液透析可以清除該藥，應(yīng)在每次透析后給藥；腹膜透析清除該藥不如血液透析，僅清除全身藥量的 15%～20%。經(jīng)腹腔給藥后，可很快吸收入血。
如有條件，可根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥時間及劑量。目前應(yīng)用的奈替米星、依替米星耳腎毒性明顯減輕。
喹諾酮類：Ccr ＜ 30 ml/min，應(yīng)減少劑量。
糖肽類應(yīng)根據(jù) Ccr、血藥濃度調(diào)整用藥劑量及間隔時間：腎功能不全患者應(yīng)延長給藥間隔時間；透析患者在透析后用藥 0.5 g，約間隔 48～72 h 用藥 1 次即可。需注意的是：所有患者均應(yīng)根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量: 控制谷濃度 5～10 ug/ml, 峰濃度 30～40 ug/ml，用藥總療程應(yīng)短于 2 周 (7～14d)。
嗯嗯，小大夫恍然大悟，原來在透析患者中使用抗生素是有這么多學(xué)問的，盤它！小大夫安慰小白兔「不用擔(dān)心，會好起來的，我們在透析患者中使用抗生素很有經(jīng)驗(yàn)哦」
作者單位：成都市第三人民醫(yī)院
編輯 | 徐德宇
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