（一）一般資料

1.姓名
2.性別
3.年齡（出生日期）
4.籍貫、出生地
5.婚姻
6.民族
7.職業(yè)（職務(wù)、工種）
8.單位名稱、地址、郵政編碼、電話
9.受教育年限
10.宗教信仰
11.現(xiàn)住址、郵政編碼、電話
12.聯(lián)系人及其與患者的關(guān)系、住址
13.入院日期
14.入院次數(shù)
15.供史人（姓名、關(guān)系及聯(lián)系方式）
16.病史采集時(shí)間
17．病史可靠性、完整性及詳盡程度

（二）主訴

指起病，主要癥狀與病程。主要癥狀（入院原因），病程（本次發(fā)病時(shí)間及總病程）。一般不超過(guò)25個(gè)字。

（三）現(xiàn)病史

從以下幾方面按次序描寫(xiě)
1．起病情況：起病誘因（包括社會(huì)心理因素和軀體因素）；初發(fā)癥狀及主要癥狀；起病時(shí)間（從完全正常到明顯病理狀態(tài)的時(shí)間）；起病形式（急性，亞急性，慢性起?。?
急性：2周以內(nèi)為急性起?。?
亞急性：1個(gè)月內(nèi)；
慢性起?。?個(gè)月或以上。
2．病情演變：按時(shí)間順序客觀詳盡描寫(xiě)疾病的發(fā)展演變過(guò)程及癥狀，特別是本次發(fā)病的主要癥狀表現(xiàn)。
3.診斷和治療過(guò)程與治療措施和效果：起病后就醫(yī)、診斷、治療情況及所用藥物的療效、不良反應(yīng)等。
4．必須特別防護(hù)的情況：
（1）有無(wú)消極、自殺、自傷、沖動(dòng)傷人、毀物、出走等“三防”內(nèi)容情況。
（2）近期有無(wú)厭食、拒食或長(zhǎng)時(shí)期進(jìn)食不正常的情況，接觸及大小便自理等基本生活自理情況等的異常。
5．與本次精神疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。

（四）過(guò)去史

重點(diǎn)詢問(wèn)病人既往疾病史，如精神障礙史、腦外傷、抽搐、感染、高熱、昏迷、重大手術(shù)史及藥物過(guò)敏史，重大軀體疾病的診治情況與轉(zhuǎn)歸現(xiàn)狀。
1．回顧有無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及傳染病，并了解其診斷、治療、預(yù)后情況，著重了解有無(wú)腦外傷、感染、高熱、驚厥、抽搐、昏迷、中毒及肝、腎、心血管疾病和骨折、癲癎史等；有無(wú)藥物過(guò)敏史，若有則說(shuō)明何種藥物及主要癥狀。詢問(wèn)預(yù)防接種史、輸血史等。
2．首次入院的老年患者要求系統(tǒng)回顧軀體情況：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)。

（五）個(gè)人史

一般是從母孕期起，到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)具體情況重點(diǎn)詢問(wèn)，如針對(duì)患兒應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)母孕期健康狀況及分娩史，軀體精神發(fā)育情況，學(xué)習(xí)及家庭教育情況等。對(duì)成人或老年病人應(yīng)著重詢問(wèn)與疾病有關(guān)的情況，如病前重要生活事件、婚姻情況、工作學(xué)習(xí)等社會(huì)功能改變情況、個(gè)性特征、人際關(guān)系、個(gè)人嗜好等。對(duì)女病人應(yīng)詢問(wèn)月經(jīng)史、生育史。有無(wú)不潔性接觸史。具體從以下幾方面描述：
1．生長(zhǎng)發(fā)育情況：母孕期狀況；出生第幾胎，是否早產(chǎn)、難產(chǎn)、有無(wú)產(chǎn)傷、窒息等；兒童期、發(fā)育期與同齡人比較有無(wú)差別（中老年以后發(fā)病者可以從簡(jiǎn)）。
2．學(xué)習(xí)、工作、生活經(jīng)歷等情況。
3．戀愛(ài)婚姻史（包括不潔性交史）。
4．月經(jīng)史包括初潮、每次幾天每周期幾天、最后來(lái)潮日期、有否痛經(jīng)史、絕經(jīng)的年齡。
5．生育史。
6．病前性格特征、人格傾向及不良嗜好。

（六）家族史

父母兩系三代親屬中有無(wú)陽(yáng)性精神神經(jīng)病史，近親婚配史，家庭和睦性，經(jīng)濟(jì)狀況。主要家庭成員的性格特點(diǎn)與職業(yè)情況。
1．家庭主要成員：首次住院患者需了解姓名與患者關(guān)系、年齡、職業(yè)、個(gè)性、健康狀況等，再入院患者若上述情況發(fā)生變動(dòng)需如實(shí)記錄。
2．兩系三代精神病史（包括各類精神疾病、癲癎、精神發(fā)育遲滯和神經(jīng)癥性障礙等），陽(yáng)性家族史建議填寫(xiě)家系遺傳表。

（七）體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查）
（八）精神檢查
（九）病史總結(jié)
（十）診斷與鑒別診斷依據(jù)
（十一）治療方案
（十二）預(yù)后估計(jì)