【摘要】 綜合歷代醫(yī)家對濕溫病診治的認(rèn)識，分析了利小便通陽法在溫溫病治療中的重要性，并把通陽法在治療濕溫病和雜病中的用法相鑒別
【關(guān)鍵詞】 溫溫 通陽 利小便
通陽不在溫，而在利小便”出自葉香巖《溫?zé)嵴摗?。其原文是?#8220;熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不
在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便.”是葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢龅闹委煗駵夭〉拇蠓?，其意義深奧，”濕溫病用通陽之法，使三焦彌漫之濕，得膀胱而去，陰霾濕濁之邪既消則熱邪自透，筆者對此有一些看法，試論述如下：
1.1濕為陰邪，易傷陽氣 葉天士在《溫?zé)嵴?gt;中說：“且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧護(hù)陽氣，濕勝則陽微也”。說明濕邪害人，首先便是損人陽氣，。陽氣既傷，則必畏寒，仲景嘗云：濕家，下之但頭汗出，背強(qiáng)，，欲得背覆向火”葉天士指出：濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也，其病有類傷寒，。此乃濕邪困滯，陽氣不得宣達(dá)于表之故，與傷寒之寒邪束表不同。
1.2 《內(nèi)經(jīng)》云，“因于濕，首如裹”濕邪郁于上，致“陽氣者閉塞，地氣者冒明”則頭重如裹，，耳悶不聰，濕為陰邪，其性趨下易阻下焦，致小便不利，或濕困筋肉則痹，，故葉氏說“濕邪害人最廣”。。濕邪膩濁，易于膠結(jié)，濕熱之偏重，化燥化熱，。而若一旦化熱，則“濕熱薰蒸，將成痰蝕蒙蔽心包” “脾濕胃熱，郁極化風(fēng)”?；?#8220;濕邪氣聚，與答氣相搏” 而為
“脾癉病”，。變證最多，用藥較難，《素問·至真要大論>指出“濕邪所勝，平以苦淡，佐以酸辛， 苦燥之，以淡泄之”。這為濕病治
療奠定了基本原則,。
1.3葉天士：“通陽不在溫，而在利小便”之法．則是濕病，尤其是濕溫病的關(guān)鍵治法,，正如劉河問所言：“治濕之法，不利小便，非其治也”這是濕病通陽之主法，其淵源有自《傷寒論》，以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯“頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微，小便不利者”。并說“小便利則愈”。這是水濕郁滯太陽經(jīng)脈，陽氣不得宣通，故主以利尿通陽，俾小便利，濕邪去，陽氣通，則病愈,在這里筆者舉一個陳慎吾老大夫生前的例子，陳老有一次治療一發(fā)熱患者，屢經(jīng)醫(yī)治而發(fā)熱不退，問其小便不利，胃脘脹滿不適，脈沉而弦，舌苔水白，陳老辨為水飲內(nèi)停，陽氣外郁之發(fā)熱，乃不治熱而治水，用本方三劑熱退而安。小便一利，陽氣得通，《金匱》濕病篇“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便”有釋云“濕阻于中，陽氣不通，所以小便不利，治當(dāng)利其小便，小便得利，則里濕去，陽氣通，濕痹亦除”至葉氏之論一出，利尿通陽法便成定論，。如薛生白云“濕熱之邪仍結(jié)? ? 宜五苓散去術(shù)加滑石”吳瑭則認(rèn)為“太陰之氣不運(yùn)，以致膀胱之氣不化，故小便不利，四苓辛淡滲濕，使膀胱開而出邪? ? 通利三焦而行太陽之陽氣，故五苓散亦主之”蓋分利則與熱皆從清道出，邪有出路，
2通陽乃通陽氣之謂，若無陽氣閉塞則無所謂通陽，但濕邪閉阻陽氣乃屬必然，故通陽又為濕溫之主要治法，通陽不在溫，此非陽氣虛，乃是陽氣被郁，不得宣通，而致陽氣不得宣通的因素有很多，所以通陽卻不限于利小便之法。凡能使陽氣宣通、濕邪散化皆可謂之通陽更因溫病以救陰為常法，，對濕溫病而言又有發(fā)汗、芳化、滲利等通陽法。由于“濕溫者，熱為濕遏，不能宣達(dá)，濕因熱蒸，蘊(yùn)釀膠粘，故最淹纏綿難愈 。更因溫病以救陰為常法，通陽為變法，醫(yī)者或不明通用之義，或不解通陽之理，或不善用通陽之法，或不諳通陽之方，本就 病難速已”，又不得通陽之要，尤恐醫(yī)者“動手便錯”．故葉氏指出“通陽最難”。通陽一法又不限于濕溫。葉通陽為變法，醫(yī)者或不明通用之義，或不解通陽之理，或不善用通陽之法，或不諳陽之方，本就 病難速已”，又不得通陽之要，尤恐醫(yī)者“動手便錯”．故葉氏指出“通陽最難”。對濕溫病而言又有發(fā)汗、芳化、滲利等通陽法，。通陽一法又不限于濕溫。，如《金匱》中茯苓杏仁甘草湯治胸痹短氣，是淡滲通陽的絕妙應(yīng)用；義如四君子湯之用茯苓，腎氣丸之用澤瀉、茯苓，五苓散之用茯苓、桂枝(肉桂)等，葉氏亦有“通腑陽，治腫病”、“通陽泄?jié)?，療瘕結(jié)”、“腹臌嘔逆，當(dāng)溫通陽氣”等案例，石壽棠有以五苓散治寒水遏太陽而頭痛者， 日本的矢數(shù)道明亦以五苓散通陽利水以治頑固性頭痛、偏頭痛者可見通陽一法也用于雜病。但葉氏亦云“然較之雜證，則有不同 ，雜證之濕可放膽投以溫燥，而濕溫則宜芳淡滲利。而利尿通陽亦當(dāng)慎重，猶如陳光凇所說“言雜證以溫為通陽.......恐人誤以利小便為通陽一定不易之法，誤治寒濕火衰之證，則反損其腎氣而陽愈微”
3綜合通陽濕邪中人，往往散布表里上下．并非安居一隅，故有純以汗、尿而陽不可通者，則當(dāng)汗、尿、芳化同施，或先此后彼，可井駕齊驅(qū)，如章楠云“疏中解表，使風(fēng)寒從皮腠而泄；芳淡滲利，使?jié)裥皬膬?nèi)腎膀胱而排泄，汗利兼行， 自然濕開熱透”。華岫云注《臨證指南醫(yī)案)濕病門云“觀先生治法，若濕阻上焦者，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導(dǎo)水勢下行，可見葉氏雖倡“利小便 通陽法，然并未摒棄他法，癥情復(fù)雜者，誠宜數(shù)法兼施， 自非一法所能取效也。雖然“通陽不在溫，而在利小便”是針對濕溫病而言。但許多經(jīng)方中已經(jīng)體現(xiàn)了這種觀點，正如葉天士下文所說：“然較之雜證，則有不同也”。是指用于雜病通陽，只不過是配合應(yīng)用之不同而已。。臨證之時，只要能明辨病因病機(jī)，胸中有法則手上有方，自然得心應(yīng)手。
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