生長發(fā)育
(Growth and Development)
(一)小兒生長發(fā)育的規(guī)律
1. 生長發(fā)育是一個連續(xù)的，有階段性的過程。
2. 各系統(tǒng)器官的生長發(fā)育不平衡。
3. 生長發(fā)育的一般規(guī)律：由上至下、由近到遠(yuǎn)、由粗到細(xì)、由低級到高級、由簡單到復(fù)雜。
4. 生長發(fā)育具有個體差異。
(二)影響小兒生長發(fā)育的因素(自學(xué))
1. 遺傳因素
2. 環(huán)境因素 ①營養(yǎng)； ②疾病； ③孕母狀況； ④生活環(huán)境。
(三)體格生長
1.體格生長常用指標(biāo)
(1)體重 body weight：是反映兒童生長與營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，也是臨床計算用藥量和靜脈輸液量的依據(jù)。
規(guī)律：非等速，年齡愈小，增長速度愈快，呈現(xiàn)兩個高峰期(出生第一年和青春期)。
出生時體重： 男：(3.3±0.4) kg 女：(3.2±0.4) kg
生后1個月增加1～1.5kg
生后3個月為出生體重的2倍（6kg）
3～12個月為出生體重的3倍（9kg）
生后第二年增加2.5～3.5kg，為出生體重的4倍 (12kg)
2歲～青春前期體重年增長值約2kg
計算公式 3月～12月體重(kg)=（月齡+9）/2
1～6歲體重(kg)=年齡×2+8
7～12歲體重(kg)＝（年齡×7－5）/2
(2)身高 (長) body height; body length：指頭頂?shù)阶愕椎娜砀叨?<3歲, 臥位測身長)。代表骨骼的發(fā)育，規(guī)律與體重增長相同。立位與仰臥位測量值相差1～2 cm
出生時 50cm
1歲時 75cm
2歲時 85cm
>2歲 每年增長5～7 cm，<5 cm為生長速度下降。
計算公式 身高(cm)=年齡×6+77
(3)坐高 sitting height：指由頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的高度(<3歲取臥位，則稱頂臂長)，
頭顱及脊柱的發(fā)育，坐高/身高(%)隨年齡增長而下降。
出生時 0.67
14歲 0.53
(4)指距：指兩上肢水平伸展時兩中指間的距離。代表上肢長骨的生長。正常：指距略小于身高值。
(5)頭圍 head circumference：自眉弓上方最突出處經(jīng)枕后結(jié)節(jié)橈頭一周的長度。代表顱骨和腦發(fā)育的指標(biāo)。
出生時 33～34cm
1歲 46cm
2歲 48cm
5歲 50cm
15歲 54～58cm
(6)胸圍 chest circumference：平乳頭下緣繞胸一周的長度，取呼氣和吸氣時的平均值。代表胸廓和肺的發(fā)育。
出生時 32cm
1歲 胸圍=頭圍 (頭、胸圍交叉時間)
>1歲 胸圍>頭圍（頭圍＋年齡－1 cm）
(7)上臂圍 upper arm circumference：沿肩峰與尺骨鷹嘴連接中點水平繞上臂一周的長度。代表上臂肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮膚的發(fā)育，反映小兒營養(yǎng)狀況：
1歲以內(nèi) 增長迅速
1～5歲 增長緩慢
<5歲 >13.5cm 營養(yǎng)良好
12.5～13.5cm 營養(yǎng)中等
<12.5cm 營養(yǎng)不良
2. 骨骼發(fā)育
(1)頭顱骨發(fā)育
顱骨縫cranial crack 生后3～4個月閉合；
前囟anterior fontanelle 1～1.5歲閉合；
后囟 posterior fontanelle 生后6～8周時閉合。
(2)脊柱的發(fā)育 脊柱的增長反映脊柱骨的發(fā)育。生后第一年脊柱增長快于四肢；1歲以后四肢增長快于脊柱；三個生理彎曲的形成。
(3)長骨的發(fā)育(骨齡測定)
骨齡 左手 腕骨、掌骨、指骨的發(fā)育。
1～9歲，骨化中心數(shù)=歲數(shù)+1。
Greulich和Pyle圖譜，TW2評分法。
3. 牙齒的發(fā)育
乳牙primary teeth 20個：生后4～10個月萌牙，最晚2.5歲出齊；
2歲后乳牙數(shù)目=月齡－(4～6)，恒牙fixed teeth 32個；6歲左右開始萌出；20～30歲時出齊；7～8歲開始換牙。
4．體格生長的評價
（1） 發(fā)育水平
（2） 生長速度
（3） 勻稱程度
(四)神經(jīng)反射的發(fā)育
1. 出生時存在而后一生永不消失的反射：
角膜反射 corneal reflex
結(jié)膜反射 conjunctival reflex
瞳孔反射 papillary reflex
咽 反 射 pharyngeal reflex
吞咽反射 deglutition reflex
2. 出生時存在而后3～4月逐漸消失的反射
覓食反射 rooting reflex
吸吮反射 sucking reflex
握持反射 grasping reflex
擁抱反射 embrace reflex
3. 出生時不存在而后逐漸出現(xiàn) (1歲時穩(wěn)定)，并終生不消失的反射
腹壁反射 abdominal reflex
提睪反射 cremasteric reflex
腱反射 tendon jerk
4. 腦膜刺激征及病理反射：
⑴ Babinski sign
⑵ Kering sing
⑶ Brudzinski sign
⑷ Nuchal rigidity
5. 神經(jīng)心理發(fā)育的評價（自學(xué)）
(五)脂肪組織和肌肉的發(fā)育(自學(xué))
(六)生殖系統(tǒng)的發(fā)育(自學(xué))
(七)小兒生長發(fā)育記憶歌謠
一哭二笑三伊呀 四月抬頭望媽媽
五抓六坐握足玩 七翻八爬九叫爸
十站對指十二走 看圖說話在十八
兩歲能用勺吃飯 喜怒分明命令發(fā)
三歲學(xué)穿鞋和襪 長成大娃別嬌他
兒童保健
（Health Care of Children）
（一）概述： 5分鐘
1.兒童保健的概念
兒童保健是兒童醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個重要學(xué)科,它是研究從胎兒到青少年期的生長發(fā)育、營養(yǎng)保障、疾病防治、健康管理和生命統(tǒng)計等的一門綜合性學(xué)科。
2.兒童保健的內(nèi)容
兒童保健的內(nèi)容包括（1）生長發(fā)育（2）體質(zhì)健康與健康促進(jìn)（3）喂養(yǎng)和營養(yǎng)（4）危及生長發(fā)育和健康的危險因素識別與干預(yù)（5）個體與人群疾病控制（6）意外傷害防治（7）人與環(huán)境和諧。
3.兒童保健的目的
兒童保健的目的是防治小兒常見病、多發(fā)病、減少發(fā)病率,降低小兒死亡率,促進(jìn)小兒身心健康成長。
4.兒童保健的狀況
就目前兒保的狀況來講,世界上每天有大于3.5萬人新生兒死亡,有近1300萬5歲以下兒童死亡.嬰兒及5歲以下兒童死亡率是衡量一個國家發(fā)達(dá)程度的重要指標(biāo)。
中國嬰兒及5歲以下兒童死亡率
1960年（‰）1991年（‰）1995年（‰）1997年（‰） 2000年（‰）
嬰兒 140 50.2 36.4 33.1 33.5
5歲以下兒童 209 61 44.5 42.3 40.6
這說明我國兒童保健事業(yè)取得了很大的成就。
（二） 各年齡期兒童保健的重點及原則： 15分鐘
1. 胎兒期 重點—— 孕母保健和胎兒保健。
2. 新生兒期 重點—— 早期新生兒，降低發(fā)病率和死亡率。
3. 嬰幼兒期 合理喂養(yǎng)（提倡母乳），生長發(fā)育監(jiān)測，完成基礎(chǔ)免疫。
4. 學(xué)齡前期 早期教育，意外事故預(yù)防。
5. 學(xué)齡期及青春期 培養(yǎng)良好的習(xí)慣，加強(qiáng)體格鍛煉，重視生理心理衛(wèi)生教育。
(三) 兒童保健的具體措施：包括營養(yǎng)、護(hù)理、計劃免疫、兒童心理衛(wèi)生、定期健康檢查、體格鍛煉、意外事故預(yù)防等。 5分鐘
（四）兒童的預(yù)防接種 23分鐘
1.1卡介苗
卡介苗預(yù)防的疾病是結(jié)核病;接種方法是皮內(nèi)注射;接種部位是左上臂三角肌上端;初種年齡是生后2-3天到2月內(nèi);形成局部小潰瘍是正常反應(yīng),如果有大的化膿產(chǎn)生,就要抽取膿液,并在局部涂上異煙肼;有一個嚴(yán)重反應(yīng)是全身播散性卡介苗癥,指免疫缺陷的兒童接種卡介苗后,在接種部位卡介苗繁殖,并隨血液播散到全身各臟器,此時即使抗結(jié)核治療也控制不了,但這種情況發(fā)生率很低。
1995年世界衛(wèi)生組織決定停止復(fù)種卡介苗，我國衛(wèi)生部1997年決定停止復(fù)種卡介苗。為什么要停止復(fù)種呢？因為卡介苗的接種并不能控制結(jié)核病的流行；卡介苗復(fù)種的效果未被完全證實；以結(jié)核菌素試驗陰性來決定卡介苗復(fù)種的對象缺乏科學(xué)的依據(jù)；卡介苗復(fù)種時的副反應(yīng)較初種時明顯增加。
2.脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗
脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗預(yù)防的疾病是脊髓灰質(zhì)炎;接種方法是口服;初種年齡是2月、3月、4月;復(fù)種的年齡是4歲;正常的反應(yīng)有低熱、輕瀉;必須注意用冷開水送服,服后1小時禁服開水。
脊髓灰質(zhì)炎除了常規(guī)免疫外，還開展強(qiáng)化免疫。強(qiáng)化免疫時間是每年1月5日6日,12月5日6日。強(qiáng)化免疫對象是不同年齡階段的兒童.強(qiáng)化免疫目的是徹底消滅脊髓灰質(zhì)。
3.百日咳菌液、白喉破傷風(fēng)類毒素
百日咳菌液、白喉破傷風(fēng)類毒素預(yù)防的疾病是百日咳、白喉、破傷風(fēng)；它接種方法是皮下注射；接種部位是上臂外側(cè)；初種年齡是3月、4月、5月；復(fù)種年齡是1.5-2歲、7歲，用的是白破二聯(lián)類毒素；出現(xiàn)低熱、局部紅腫是正常反應(yīng)。
4.麻疹減毒活疫苗
麻疹減毒活疫苗預(yù)防的疾病是麻疹；接種方法是皮下注射；它接種部位是上臂外側(cè),初種年齡是8月以上；復(fù)種年齡是7歲；部分兒童有輕度發(fā)熱、皮疹是正常反應(yīng)；注意事項為種前1月、后2周不用丙種球蛋白及胎盤球蛋白。
5.基因重組乙肝疫苗
基因重組乙肝疫苗預(yù)防的疾病是乙型肝炎；接種方法是肌肉注射；接種部位是上臂三角肌；初種年齡是0月、1月、6月；復(fù)種年齡是12歲；局部紅腫是正常反應(yīng)。這里提出兩個問題,一個是攜帶HBV母親所生嬰兒的乙型肝炎疫苗接種問題,這類嬰兒應(yīng)采用聯(lián)合免疫,即出生24h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白,同時注射乙型肝炎疫苗。另一個是早產(chǎn)兒的乙型肝炎疫苗接種問題,對于出生體重低于2kg早產(chǎn)兒,美國推薦推遲首劑接種至體重達(dá)2kg或2月齡時；我國上海市疾病預(yù)防控制中心建議：早產(chǎn)兒或體重低于2500g者暫緩接種乙型肝炎疫苗,待體重達(dá)標(biāo)后再予以補(bǔ)種。
預(yù)防接種的實施程序： 10分鐘
口訣：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎正好
三四五月百白破，八月麻疹歲乙腦
注：乙腦疫苗不屬于基礎(chǔ)免疫的范圍，寫在這里為了保證口訣的完整，講解時要注意。
預(yù)防接種的禁忌證：免疫功能低下者、免疫缺陷病者;明確過敏史;嚴(yán)重的心、腎臟疾病;接受免疫抑制治療期間、發(fā)熱、腹瀉禁服脊髓灰質(zhì)炎疫苗;急、慢性傳染病﹑有癲癇病史禁用百日咳菌苗。
液體療法
（一） 概述(overview)
1．體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于小兒的生理特點，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。
2．小兒體液平衡的特點
（1）體液的總量和分布：不同年齡的體液分布（見幻燈片）
（2）體液的電解質(zhì)組成：細(xì)胞外液 Na+、Cl－，HCO3－
細(xì)胞內(nèi)液 K+、Mg2+、HPO42－、蛋白質(zhì)
（3）水代謝的特點：水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（成人2倍）。嬰兒每日
水交換量為細(xì)胞外液量的1 / 2 ，成人僅為1 / 7。
體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。
3. 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂
（1）脫水程度（見幻燈片）。
（2）脫水性質(zhì)（見幻燈片）。
（3）代謝性酸中毒
發(fā)生原因：體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過多（消化道、腎臟丟失）
酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過多（饑餓、糖尿病、腎衰、缺氧）
攝入酸性物質(zhì)過多（長期服氯化鈣、氯化氨、靜滴鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復(fù)合氨基酸、水楊酸等）
分度：輕度 HCO3－ 18～13mmol / L
中度 HCO3－ 13～9mmol / L
重度 HCO3－ <9mmol / L
（4）低鉀血癥
病因：攝入不足、丟失過多（消化液丟失、利尿從腎臟丟失）、其他途徑（燒
傷、透析治療不當(dāng)）、鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹）。
臨床表現(xiàn)：神經(jīng)——精神萎靡;肌肉 骨骼肌——四肢肌乏力，肌張力↓，嚴(yán)重遲緩性癱瘓，呼吸肌麻痹;心臟——心率↑，心律失常，阿－斯綜合癥、心率↓，房室傳導(dǎo)阻滯、心肌纖維變性，局限性壞死，心肌收縮乏力，心音低鈍、心電圖，出現(xiàn)U波，U≥T，T波增寬、低平、倒置。
腎臟：腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能減低，尿量增多，腎小管泌H+增加，回吸收HCO3－ 增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。
4.液體療法時常用的溶液
（1）非電解質(zhì)溶液：5％、10％葡萄糖溶液
（2）電解質(zhì)溶液: 0.9％氯化鈉、1.4％、5％碳酸氫鈉、10％氯化鉀
（3）混合溶液: 見幻燈片
5．小兒腹瀉液體療法
（1）定量（見幻燈片）
（2）定性（見幻燈片）
（3）定速（見幻燈片）
（4）休克擴(kuò)容，定量、定性、定速（見幻燈片）
（5）代謝性酸中毒的治療：輕、中度代謝性酸中毒不須另行處理。
重度代謝性酸中毒：1.4%NaHCO33ml/kg，可提高[HCO3－]約1mmol。
（6）低鉀血癥的治療: 見尿補(bǔ)鉀（入院前6小時排尿，膀胱叩診濁音），補(bǔ)鉀濃度2～0.3％（不能超過0.3 ％ ），每日補(bǔ)鉀總量靜滴時間不應(yīng)短于8小時。
（7）病案分析：患兒，男，9個月，因腹瀉2天于98年8月10日入院。2天前因吃未煮豆腐花后出現(xiàn)排黃色蛋花湯樣大便，量多，無紅白凍子，無里急后重，每日排便10～15次，入院前6小時排便一次，量少，尿黃。體查：T38ºC，R32次/分，P120次/分，煩躁不安，體查不合作，前囟1.5×1.5cm2，凹陷，眼眶凹陷，皮膚彈性差，唇干燥，舌粘膜干燥，咽（－），心率120次/分，率齊，心音稍鈍，雙肺（－），腹稍隆起，腹軟，肝肋下1.5cm未捫及，腸鳴音10～12次/分，未聞及高調(diào)音，雙下肢膝腱反射陰性。
小兒營養(yǎng)和喂養(yǎng)
（Children nutrition and feeding）
（一）前言
隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提高，兒童中的小胖子越來越多，許多家長采用“添鴨式”的喂養(yǎng)，有的家長為了提高自己孩子的智力，盲目地給小孩吃各種保健品，例如，市場上有一種賴氨酸奶粉，我們平時吃的谷類食物中缺少賴氨酸，補(bǔ)充它可以提高食物的營養(yǎng)價值，而奶粉中并不缺少賴氨酸，補(bǔ)充它不但無益，反而會引起氨基酸不平衡，影響兒童身體健康。在我們的兒童保健門診有過這種怪現(xiàn)象，有的女孩子不足8歲就來了月經(jīng)，有的男孩子僅5歲就長了胡子，這是因為某些食物和保健品中含有激素，那么吃了這種食物和保健品是產(chǎn)生這個怪現(xiàn)象的重要原因。因此了解兒童的營養(yǎng)特點，予合理膳食，對培養(yǎng)一個健康、聰明的寶寶非常重要。這堂課的目的和要求是熟悉小兒物質(zhì)代謝特點及營養(yǎng)需要量，掌握嬰兒喂養(yǎng)及輔食添加原則，了解小兒營養(yǎng)狀況評價。
（二）小兒營養(yǎng)
1. 小兒物質(zhì)代謝特點
小兒物質(zhì)代謝的特點.：①嬰幼兒基礎(chǔ)代謝相對較成人高10%～15%。②生長發(fā)育所需能量為小兒所特有。③隨小兒年齡增大，活動量增大，所需能量增加。④年齡越小，蛋白質(zhì)供量相對越多。⑤年齡越小，相對總能量需要越大。
2. 小兒營養(yǎng)需要量
小兒能量的需要分為五部分，第一是基礎(chǔ)代謝，什么是基礎(chǔ)代謝呢？大家在以前的基礎(chǔ)課中應(yīng)該學(xué)過，基礎(chǔ)代謝是指在清醒、安靜、空腹的情況下，于20℃～25℃環(huán)境中，人體各種器官為了維持生命進(jìn)行最基本的生理活動所消耗的能量，如果用單位體重或體表面積來計算，兒童較成人高，例如：嬰兒每日基礎(chǔ)代謝需要能量55kcal/kg，當(dāng)他成長到12歲時每日基礎(chǔ)代謝需要能量30kcal/kg；第二是生長發(fā)育所需能量，這部分能量為小兒所特需要，其需要量與小兒的生長速度成正比，兒童有兩個生長發(fā)育高峰期，一個是嬰兒期，另一個是青春期，因此這兩個時期生長發(fā)育所需要的能量最多；第三是食物特殊動力作用所需，食物特殊動力作用是指人體攝取食物而引起的機(jī)體能量代謝的額外增多，它包括兩個部分：一是攝取食物后胃腸道消化、吸收，器官蠕動增強(qiáng)所需；二是攝取的食物進(jìn)行代謝所需；第四是
活動所需，不同的個體因為活動量不一樣，因此此部分能量所需也不一樣；第五是排泄損失，指每日攝入的食物不能完全被消化吸收，一般損失在10%以內(nèi)，但如果有腹瀉等消化系統(tǒng)疾病時所需的能量增加。
小兒的能量需要，均來源于什么物質(zhì)呢，看看下面這張圖表：
營養(yǎng)素包括供能營養(yǎng)素和非供能營養(yǎng)素，供能營養(yǎng)素包括了蛋白質(zhì)，脂肪、碳水化合物，蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，它組成了多種激素、載體、酶及免疫因子等,每克蛋白產(chǎn)生4kcal。脂肪除了供能之外，還防止散熱，機(jī)械保護(hù)，且協(xié)助脂溶性維生素的吸收，每克脂肪產(chǎn)能9kcal。碳水化合物除了供能外，還參加人體中多種生化反應(yīng),每克碳水化合物產(chǎn)生4kcal。這三種供能營養(yǎng)素授入呈及比例均要恰當(dāng)，否則會發(fā)生營養(yǎng)不良，肥胖癥等營養(yǎng)失衡的疾病。非供能營養(yǎng)素包括維生素、礦物質(zhì)，膳食纖維和水，維生素分為脂肪性維生素和水溶性維生素，脂溶性維生素包括VitA、VitD、VitE、VitK，它易在體內(nèi)貯存，當(dāng)缺乏時癥狀出現(xiàn)晚，過量時容易出現(xiàn)中毒。水溶性維生素包括VitB、VitC，它易排在尿中通過腎臟排出，因此不易儲存，當(dāng)缺乏時癥狀出現(xiàn)早，過量時不易出現(xiàn)中毒。礦物質(zhì)包括鈣、鐵、鋅等元素，缺鈣可能患佝僂病，缺鐵可致貧血，缺鋅可導(dǎo)致身材矮小、免疫力下降，水是維持生命的重要物
質(zhì)，兒童全身含水相對量較成人高，因此也容易發(fā)生水代謝紊亂。
小兒每月需能量和需水量表
年齡 能量（Kcal/kg·d） 水（ml/ kg·d）
～1歲 110 150
1～3歲 100 125
4～6歲 90 100
7～9歲 80 75
10～12歲 70 75
13～15歲 60 50
16～19歲 50 50
成人 40～45 40～50
（三）小兒喂養(yǎng)
1. 嬰兒喂養(yǎng)
（1）母乳喂養(yǎng)的狀況
母乳是嬰兒的最佳食品，母乳喂養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織向全世界推廣的嬰兒喂養(yǎng)方式，但20世紀(jì)60年代以來全球母乳喂養(yǎng)率明顯下降，其原因是：婦女就業(yè)人數(shù)的增加；母乳代用品的宣傳；醫(yī)院對母乳喂養(yǎng)支持不力；有的母親擔(dān)心產(chǎn)后給嬰兒喂養(yǎng)，不易減肥，影響身材，其實長時間哺乳可以明顯地使母親減重，尤其是對身體下半部脂肪消除和縮小腰圍作用尤為明顯。母乳，俗稱“白色血液”，它可使全世界每天避免2000名嬰兒死亡，母乳喂養(yǎng)率的下降，以引起世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國兒童基金會的高度重視，于1989年發(fā)布了《保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)的聯(lián)合聲明》，且每年的8月1日至7日被定為世界母乳喂養(yǎng)周，每年5月20日被定為母乳喂養(yǎng)宣傳日，且還采取了一個促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的措施，即愛嬰醫(yī)院的建立，最初建立愛嬰醫(yī)院的方案是國際兒科學(xué)會在土耳其開會時由聯(lián)合國兒童基金會和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合提出的，接著得到了全世界的響應(yīng)，于1992年3月世界上第一所愛嬰醫(yī)院菲律賓
的法培拉醫(yī)院誕生，我國政府也積極響應(yīng)，1992年12月我國有21所醫(yī)院首批被批準(zhǔn)為愛嬰醫(yī)院。
（2）母乳的成份
產(chǎn)后4天內(nèi)的乳汁稱為初乳，它是母親送給自己孩子最好的第一件禮物，它含有脂肪少，蛋白質(zhì)多，尤其是免疫球蛋白，且含有豐富的?；撬?，免疫因子，維生素和微量元素鋅等，有的地方認(rèn)為初乳不潔而要產(chǎn)婦將初乳擠出扔掉這種做法是錯誤的，產(chǎn)后5～10天的母乳稱為過渡乳，它含有的脂肪高，而蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)減少，生后11～9個月的乳汁稱為成熟乳，它的分泌量最多，每天分泌700ml～1000ml，產(chǎn)后10個月以后的乳汁稱為晚乳，它的量及營養(yǎng)成分都明顯減少。
（3）母乳與牛乳成份比較。
母乳與牛乳成分的比較
成份(100g) 母乳 牛乳
蛋白質(zhì)(g) 0.9 3.3
酪蛋白 0.4 2.7
白蛋白 0.4 0.4
不飽和脂肪酸( % ) 8.0 2.0
乳糖(g) 7.0 4.8
礦物質(zhì)(mg) 200.0 800.0
鈣 34.0 117.0
磷 15.0 92.0
免疫成分 豐富 缺乏
（4）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點
母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點:母乳中營養(yǎng)素及比例適合，含有豐富的免疫因子，又不易污染，不易過敏，因此它可降低嬰兒死亡率及患病率，減少營養(yǎng)不良的危險性，它還經(jīng)濟(jì)、方便、省力、省時，便于母嬰情感交流，便于觀察護(hù)理嬰兒，其它還促進(jìn)母親康復(fù)，有利于計劃生育，
減少母親腫瘤的患病率，聯(lián)合國兒童基金會執(zhí)行主任詹姆斯·格蘭特曾說：母乳喂養(yǎng)在兒童生存和健康發(fā)展方面的作用遠(yuǎn)比我們所想象的重要得多，它不僅是促進(jìn)嬰兒身體健康的最佳選擇，而且對嬰兒的全面社會化有著極為重要的促進(jìn)作用:1有利于嬰兒的智力發(fā)育2有利于培養(yǎng)嬰兒積極的社會情感和培養(yǎng)初步的社會意識與能力。
（5）母乳喂養(yǎng)的方法
母乳喂養(yǎng)的開奶時間是正常為產(chǎn)后半小時以內(nèi)，喂奶的原則是接需哺乳，母嬰同室，斷奶時間為生后10~12月。嬰兒喂奶的正常姿勢需要注意的有兩點，一是原來喂哺時母親持乳頭的“剪刀式”現(xiàn)已改為“C”字型;二是嬰兒吃完奶后將嬰兒豎直，頭緊靠在肩上，用手掌輕拍背部，呃出胃內(nèi)空氣，然后要將嬰兒保持右側(cè)臥位，防止嘔吐造成窒息。
（6）母乳喂養(yǎng)的注意事項
要樹立信心，良好的環(huán)境；保持乳頭清潔；按需哺乳、母嬰同室；不輕易的添加乳制品；母親哺乳期間慎用藥物，從乳汁排泄對小兒影響較大的藥物：止痛與鎮(zhèn)靜藥，例如可卡因、度冷??；抗高血壓藥，例如：利血平；甲硝唑；抗菌類中的氯霉素，氨基甙類及大劑量青霉素等；抗甲狀腺藥等。斷奶前先加輔食，避免在夏季或生病時斷奶。
（7）母乳喂養(yǎng)的禁忌證
屬于母親疾病的有：母親患慢性消耗性疾病，例如：結(jié)核病、惡性腫瘤等；重癥心臟病、腎臟病，哺乳可使心腎功能惡化；乳頭裂傷，乳腺炎；母親患有精神病、癲癇；母親患急慢性傳染病，例如CMV、HIV感染的母親均可通過乳汁傳染疾病。屬于嬰兒疾病的有：半乳糖血癥； 苯丙酮尿癥。
（8）人工喂養(yǎng)
不能母乳喂養(yǎng)的嬰兒怎么辦呢？進(jìn)行人工喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)即是指由于各種原因母親不能親自喂哺嬰兒時，可采用其他動物乳或其他代乳品喂哺嬰兒。牛乳為最常用的代乳品，因為它成份相對較接近于母乳，且來源廣，價格便宜.我們比較一下母乳與牛乳的優(yōu)缺點，看一看這張表格。
母乳和牛乳優(yōu)缺點比較
比較項目 母乳 牛乳
營養(yǎng)價值 高 較高
抗感染的能力 強(qiáng) 不強(qiáng)
過敏 不易 易
污染 不易 易
經(jīng)濟(jì)、方便 是 不是
牛乳中有這些缺點，我們怎樣想辦法彌補(bǔ)呢？下面有一些措施：稀釋：因為牛乳中蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)的含量都明顯高于人乳，所以通過稀釋使之接近于人乳；煮沸：是為了滅菌和使牛奶中的蛋白質(zhì)變，不易在胃中形成大凝塊；加糖：并不是為了增加牛乳的甜度，而是因為為牛乳中碳水化合物含量較少，加糖可以改變?nèi)螽a(chǎn)能物質(zhì)比例，利于消化，加糖的量是每100ml牛乳中加蔗糖5~8g。
另一種代乳品全脂奶粉如何配成全脂奶呢？按體積是1容積的全脂奶粉加4容積的水或米湯，配成全脂奶，按重量是1份全脂奶粉加7份水或米湯配成全脂奶。
還有一種代乳品是配方奶，它調(diào)整了牛奶中某些成份，增加了一些營養(yǎng)素，盡管制造商努力完善配方奶，但它替代不了母乳，而且配方奶中的非人體蛋白質(zhì)是誘發(fā)各種變態(tài)反應(yīng)的原因。
（9）部分母乳喂養(yǎng)
因母乳不足或其它原因使用代乳品補(bǔ)充時即為部分母乳喂養(yǎng)，它包括：補(bǔ)授法：指母乳喂哺次數(shù)不變，每次先哺母乳，將乳房吸空，然后再補(bǔ)充乳品或代乳品；代授法：指用乳品或代乳品代替一至數(shù)次母乳喂養(yǎng)。
（10）輔食的添加
隨著嬰兒的長大，母乳已不能完全滿足嬰兒生長發(fā)育需要，這時在喂母乳的同時必須添加一些額外食物提供能量即稱為輔食的添加。輔食添加的目的是：補(bǔ)充乳類營養(yǎng)素的不足；為斷奶作準(zhǔn)備；培養(yǎng)良好的習(xí)慣。輔食添加的原則是：由少→多，由稀→稠，由細(xì)→粗，一種→多種，要在嬰兒健康，消化功能正常時逐步添加。輔食添加的順序看一下下面的這張表格。
輔食的添加的順序
月齡 添加的輔食
1－3個月 鮮果汁、青菜水
魚肝油制劑
4－6個月 米糊、乳兒糕、爛粥
蛋黃、魚泥、豆腐、動物血
菜泥、水果泥
7－9個月 爛面、烤饅頭片、餅干
魚、蛋、肝泥
10－12個月 稠粥、軟飯、掛面、饅頭、面包
碎菜、碎肉、油、豆制品
2. 幼兒膳食
幼兒膳食遵循的原則是:1供給足夠的能量和優(yōu)質(zhì)蛋白,蛋白質(zhì)：脂肪：碳水化合物＝1:1.2：4;2食物宜細(xì)、軟、爛、碎;3每日三餐二點;4忌食花生瓜子等。
（四）營養(yǎng)狀況評價
1.臨床詢問
2.營養(yǎng)調(diào)查
①膳食調(diào)查
②體格檢查
③實驗室檢查
（五）全課內(nèi)容總結(jié)與結(jié)語
詳細(xì)講解小兒物質(zhì)代謝特點及嬰兒喂養(yǎng)及輔食添加原則，初步了解小兒營養(yǎng)狀況評價，重點在于母乳喂養(yǎng)。
兒童相較于成人,物質(zhì)代謝有著自身的特點.而兒童的能量供給是通過其獲取食物獲得的,母乳是嬰兒最佳的食物,它有著豐富、合理、均衡的成分,是母親送給孩子的最好禮物.
蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良
（protein-energy malnutrition）
（一）概述(overview)
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，營養(yǎng)不良在世界各國的發(fā)生率在逐年下降，我國的狀況也是一樣。六、七十年代處于饑荒時期，人們吃不飽，穿不暖，營養(yǎng)不良患者到處可見，我國5歲以下兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)20.6%，八十年代，黨和國家正確的方針、政策指引，人民生活得到明顯地改善，營養(yǎng)不良發(fā)生率下降至9.7%，而2000年發(fā)生率又下降了一半。根據(jù)臨床資料統(tǒng)計，目前造成營養(yǎng)不良的主要原因，不是經(jīng)濟(jì)貧困吃不飽，絕大部分都是喂養(yǎng)不當(dāng)或疾病造成的。所以我們這節(jié)課學(xué)習(xí)的目的，不僅要求同學(xué)們認(rèn)真掌握好營養(yǎng)不良病因、臨床表現(xiàn)，進(jìn)行正確地診斷及治療，而且要更加重視營養(yǎng)不良的預(yù)防，加強(qiáng)衛(wèi)生知識宣傳，增強(qiáng)全民的飲食衛(wèi)生意識。因為通過疾病的預(yù)防、喂養(yǎng)的改善，許多營養(yǎng)不良的發(fā)生是可以避免的。
（二）定義(definition)
蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition）即蛋白質(zhì)和/或能量缺乏所致的一種營養(yǎng)缺乏癥。多見于3歲以下的嬰幼兒，表現(xiàn)為體重下降，皮下脂肪減少，水腫，常伴有各器官功能的紊亂。臨床上分為：以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型；介于兩者之間的消瘦-浮腫型。
（三）病因 (etiology)
1. 長期攝入不足
（1）母乳不足，代乳品選擇不恰當(dāng)。
（2）驟然斷奶。
（3）輔食添加不及時，不恰當(dāng)。
（4）不良的飲食習(xí)慣。
2. 消化吸收障礙
（1）消化系統(tǒng)解剖異常：如唇裂、腭裂、幽門梗阻、腸旋轉(zhuǎn)不良等。
（2）消化系統(tǒng)功能異常：如遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征等。
唇裂 腭裂 腸旋轉(zhuǎn)不良
3. 需要量增多
（1）生長發(fā)育快速階段。
（2）急、慢性傳染病的恢復(fù)期（如傷寒、麻疹、肝炎等）。
（3）雙胎、早產(chǎn)兒。
4. 消耗量過大：某些疾病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、惡性腫瘤等均可使?fàn)I養(yǎng)素的消耗增多。
（四）病理生理（Pathophysiologiy）
營養(yǎng)不良病理生理、臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥之間的關(guān)系
1. 新陳代謝異常
（1）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)攝入不足
低蛋白血癥
水腫。
血清膽固醇濃度降低。
（2）脂肪：機(jī)體動員消耗脂肪
肝臟脂肪浸潤及變性。
（3）碳水化合物：糖原累積不足
低血糖。
（4）水、鹽代謝：低滲性脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈣等。
(注意，在重度營養(yǎng)不良時，組織消耗，細(xì)胞分解，細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外，使血鉀濃度維持在正常水平，當(dāng)補(bǔ)液糾酸后，細(xì)胞外鉀又回到細(xì)胞內(nèi)，低血鉀癥又可能出現(xiàn)，故治療時應(yīng)注意補(bǔ)鉀。)
（5）體溫調(diào)節(jié)：營養(yǎng)不良患兒體溫偏低，可能與熱能攝入不足；皮下脂肪較薄，散熱快；血糖降低；氧耗量、脈率和周圍血循環(huán)量減少等有關(guān)。
2. 各系統(tǒng)功能低下
（1）消化系統(tǒng)：食欲不振，腹瀉等。
（2）循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細(xì)弱，低血壓等。
（3）泌尿系統(tǒng)：尿量增多，低比重尿等。
（4）神經(jīng)系統(tǒng)：精神抑制，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退等。
（5）免疫功能：非特異性及特異性免疫功能皆低下，易并發(fā)各種感染。
（五）臨床表現(xiàn)(clinical manifestation)
1. 體重不增（最早出現(xiàn)的癥狀）至體重減輕。
2. 皮下脂肪減少，近消失。
順序：腹部
軀干
臀部
四肢
面部。
3. 各器官功能紊亂的表現(xiàn)。
（六）臨床分型及分度(clinical types and degrees)
1. 根據(jù)體重低下、生長遲緩、消瘦的程度進(jìn)行分度。
2. 根據(jù)能量缺乏、還是蛋白質(zhì)缺乏為主進(jìn)行臨床分型，其中消瘦型者予以分度。
（1）消瘦型：能量缺乏為主。
① 3歲以下嬰幼兒分輕、中、重三度（具體特點見下表）
② 3歲以上分為輕、重兩度(主要根據(jù)體重下降的程度來劃分，具體特點見下表)。
3歲以下小兒營養(yǎng)不良（消瘦型）特點
輕度
中度
重度
體重低于正常均值
15-25%
25-40%
>40%
腹壁皮褶厚度
0.8-0.4cm
<0.4cm
近消失
身長
正常
稍低
明顯低
消瘦
不明顯
明顯
皮包骨樣
皮膚
正常
蒼白松弛
蒼白無彈性
精神
正常
輕度萎靡
抑制煩躁交替
肌張力
正常
降低
低下
3歲以上小兒營養(yǎng)不良（消瘦型）特點
3～7歲
7～14歲
輕度 重度
輕度 重度
體重低于正常均值
15％～30％
>30％
20％～30％
>30％
皮下脂肪
減少
明顯減少或近消失
減少
明顯減少或近消失
消瘦
輕微
嚴(yán)重
輕微
嚴(yán)重
精神萎靡、呆滯
輕微
明顯或嚴(yán)重
輕微
明顯
皮膚顏色及彈性
蒼白、彈性差
蒼白明顯、彈性很差
蒼白、彈性差
蒼白明顯、彈性很差
（2）浮腫型：蛋白質(zhì)缺乏為主（臨床上不分型）。
（3）消瘦－浮腫型。
消瘦型營養(yǎng)不良（重度） 浮腫型營養(yǎng)不良
（七）并發(fā)癥(complication)
1. 營養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血：營養(yǎng)不良最常見的并發(fā)癥。
2. 各種維生素缺乏：最常見的維生素A缺乏，另外還有維生素D、C、E缺乏等。
（注意：維生素A缺乏在臨床上往往表現(xiàn)為眼睛干燥，經(jīng)常眨眼，角膜渾濁，云翳，甚至潰瘍、穿孔。所以，對于中、重度營養(yǎng)不良患兒一定檢查角膜，但手法一定要輕柔，以防潰瘍的角膜穿孔。另外，要及時給患者補(bǔ)充維生素A。而且要加強(qiáng)各學(xué)科之間的橫向聯(lián)系，不要認(rèn)為眼睛出現(xiàn)癥狀，就是單一的眼科疾病，而要擴(kuò)大思考范圍，以免造成誤診或漏診，給患者造成不必要的傷害。）
3. 感染：如上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等。（舉例說明）
4. 自發(fā)性低血糖。
（注意：因低血糖的發(fā)生對于營養(yǎng)不良患兒來說，是一個危急的并發(fā)癥，舉例說明重點不再治療，而是采取有效的措施預(yù)防它的發(fā)生。預(yù)防方法有兩種，第一，值班醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)晨間巡視；第二，囑咐家長夜間增加哺乳次數(shù)或加喂糖水。）
（八）診斷(diagnosis)
1. 好發(fā)年齡：3歲以下嬰幼兒。
2. 病史：疾病史、喂養(yǎng)史。
3. 癥狀及體征：體重減輕、皮下脂肪減少、各器官功能紊亂等表現(xiàn)。
4. 輔助檢查：胰島素生長因子1、血清前白蛋白等。
根據(jù)以上診斷要點，典型營養(yǎng)不良病例的診斷并不困難，但輕癥患兒易被忽略，而且僅依據(jù)一次臨床癥狀和一次體重測量很難決定，必須繼續(xù)觀察并和患兒以前的生長發(fā)育指標(biāo)作比較。輔以IGF-1等必要的輔助檢查。如臨床已見消瘦，應(yīng)參考同年正常嬰幼兒的衡量標(biāo)準(zhǔn)范圍，估計其屬于哪一度的營養(yǎng)不良。對于身材矮小的病兒，則應(yīng)以皮下脂肪和臨床表現(xiàn)為主進(jìn)行判斷，方能更準(zhǔn)確說明營養(yǎng)不良的輕重度。此外，還要進(jìn)一步追求其發(fā)病原因。首先調(diào)查營養(yǎng)史，在質(zhì)和量方面分析進(jìn)食是否符合需要。如在營養(yǎng)史方面未能發(fā)現(xiàn)顯著不正常的情況，就必須檢查有無感染性疾病、先天畸形及異常體質(zhì)存在?；純旱纳盍?xí)慣及家庭環(huán)境有無異常之處，也應(yīng)了解清楚。
（九）治療（treatment）
治療原則以消除病因為主，采取防治結(jié)合、營養(yǎng)與保育結(jié)合及中西醫(yī)結(jié)合治療的綜合措施。
1. 去除病因：改善喂養(yǎng)，治療疾病。
2. 調(diào)整飲食：中、重度營養(yǎng)不良患兒各器官系統(tǒng)功能不同程度受到影響，對食物的耐受性不好，飲食調(diào)整應(yīng)根據(jù)患兒的實際消化能力和病情逐步增加，不能操之過急，并按實際體重計算熱能。
（1）熱卡供應(yīng)：
輕度：60～80kcal/kg•d
120～180 kcal/kg•d。
中、重度：40～55 kcal/kg•d
120～180 kcal/kg•d。
（2）蛋白質(zhì)供應(yīng)：1.5～2.0g/kg•d
3.0～4.5 g/kg•d。
（3）食物選擇：乳制品，豆?jié){、蛋類、肝泥、肉末、鮮魚粉等。
（4）食物供給方式：盡量口服，若不能口服者，可予以鼻飼、靜脈營養(yǎng)等。
3. 促進(jìn)消化：如補(bǔ)充消化酶，注射胰島素，供給鋅制劑以及中醫(yī)治療（如中藥參苓白術(shù)散，針灸，推拿等）。
4. 治療合并癥：如肺炎、尿路感染、中耳炎等。
（十）預(yù)防（prevention）
1. 加強(qiáng)保健工作：包括產(chǎn)前訪視以及宣傳育兒方法、疾病預(yù)防、營養(yǎng)指導(dǎo)等宣傳教育工作。
2. 合理喂養(yǎng)：提倡母乳喂養(yǎng)（見下圖）
選擇合適的代乳品
培養(yǎng)良好的不偏食、不挑食的飲食習(xí)慣。
3. 防治疾病，按時作預(yù)防接種以防傳染病的發(fā)生
及時診治疾病，矯正先天畸形。
4. 生長發(fā)育監(jiān)測（包括身高、體重、皮下脂肪的監(jiān)測，見下圖）
精確身高測量
（十一）全課內(nèi)容總結(jié)與結(jié)語
以營養(yǎng)不良病理生理改變?yōu)橹骶€，簡單小結(jié)它的病因、臨床表現(xiàn)以及診斷和治療，重點在于預(yù)防和治療。
結(jié)語：營養(yǎng)不良是兒科四大防治疾病之一，多年來，黨和國家以及醫(yī)務(wù)人員都予以高度重視，并對它的防治采取了強(qiáng)有力的措施，收到了明顯的成效。由于它是一種可預(yù)防的疾病。所以，通過這一節(jié)課的學(xué)習(xí)，希望同學(xué)們認(rèn)真掌握好營養(yǎng)不良的病因、臨床表現(xiàn)以及診斷方法，課后進(jìn)一步鞏固復(fù)習(xí)，大力宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生知識，加強(qiáng)疾病預(yù)防，并提高對疾病識別的警覺性。為逐步消滅營養(yǎng)不良，提高人口素質(zhì)而奉獻(xiàn)自己的力量。
小兒肥胖癥
(obesity of children)
（一） 概述 (overview)
兒童肥胖癥是與生活行為密切相關(guān)的慢性疾病。隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，加上部分家長認(rèn)為 “小兒越胖，喂養(yǎng)越得法”，對小兒給予過度的喂養(yǎng)、過多的保護(hù)。近年來，小兒肥胖癥的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢，而我國小兒肥胖也以每年約9.1％左右的速度迅速增長，男童為10.0％，女童為8.7％。其中以青少年階段的發(fā)生率最高，約13％左右。因此，兒童期肥胖癥已成為我國兒童的嚴(yán)重健康問題，同時也成為嚴(yán)重的社會問題。小兒肥胖癥也成為近年來迅速發(fā)展、比較熱門的新的研究課題。1986年到1996年我國兒科工作者對兒童肥胖癥進(jìn)行了一系列的研究，內(nèi)容包括流行病學(xué)、生理損傷及運動處方、行為矯正及分子生物學(xué)等方面，對兒童肥胖癥的概念、危險因素、干預(yù)控制的原則和關(guān)鍵期等有關(guān)知識有了進(jìn)一步的認(rèn)識，建立了一套適合中國兒童的由飲食調(diào)整、行為矯正和運動治療為主的綜合訓(xùn)練方案。兒童單純性肥胖癥的控制目標(biāo)是培養(yǎng)科學(xué)、正確的生活方式，去除心血管疾病的危險因素。兒童期肥胖控制有四項禁忌，這不僅是技術(shù)問題，而且是醫(yī)學(xué)道德問題。并指出其干預(yù)防治的對策集中在一級預(yù)防，引起全社會的關(guān)注與重視。
希望通過這節(jié)課的學(xué)習(xí)，同學(xué)們對小兒肥胖癥有更深入的了解，幫助家長、肥胖患兒糾正一些錯誤觀念，從而很好地預(yù)防肥胖癥的發(fā)生和控制肥胖癥的發(fā)展，也就是我們這節(jié)課的目的所在。
（二）定義（definition）
兒童肥胖癥（obesity of children）是由于能量攝入長期超過人體的消耗，使體內(nèi)脂肪過度積聚、體重超過一定范圍的一種營養(yǎng)障礙性疾病。
（三）分類(classification)
1. 單純性肥胖癥(simple obesity)：不伴有明顯的內(nèi)分泌、代謝性疾病的肥胖，95％～97％的小兒肥胖屬于此類型。（兒童時期肥胖癥主要為單純性肥胖癥，所以這節(jié)課講授的重點即單純性肥胖癥，包括病因、臨床表現(xiàn)及診斷、治療等皆圍繞其進(jìn)行，注意和繼發(fā)性肥胖癥鑒別）。
2. 繼發(fā)性肥胖癥(secondary obesity)：約有3％～5％的肥胖癥小兒繼發(fā)于各種內(nèi)分泌代謝病和遺傳綜合征，他們不僅體脂分布特殊，且常伴有肢體或智能異常。
（四）單純性肥胖癥病因 (etiology of simple obesity)
（1）營養(yǎng)素攝入過多：飲食結(jié)構(gòu)的改變，喜吃甜食、暴飲暴食的不良飲食習(xí)慣等。
（2）活動量過少：運動方式減少，建筑結(jié)構(gòu)改變，交通便利，運動量減少。
（3）遺傳因素：目前認(rèn)為肥胖與多基因遺傳有關(guān)。雙親肥胖者后代肥胖率高達(dá)70％～80％。雙親正常的后代發(fā)生肥胖者僅10％～14％。
（4）其他原因：如神經(jīng)、精神疾患。
（五）病理生理(Pathophysiology)（見下圖）。
肥胖癥病理生理改變圖
肥胖癥可以引起一系列的病理生理改變，看上去非常復(fù)雜，其實我們通過學(xué)習(xí)后所要了解到的是單純性肥胖癥的發(fā)生與過多營養(yǎng)素的攝入有密切的關(guān)系，它不僅導(dǎo)致人體脂肪細(xì)胞體積的增大，而且導(dǎo)致人體脂肪細(xì)胞數(shù)量的增加。發(fā)生肥胖癥的關(guān)鍵時期是出生前3個月，生后第一年和11～13歲三個階段。因此，我們預(yù)防肥胖癥發(fā)生的關(guān)鍵時期也就是這三個階段。只有有效地預(yù)防肥胖癥的發(fā)生，才能杜絕與肥胖癥有關(guān)的高血壓、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)、膽石癥等并發(fā)癥。
（六）臨床表現(xiàn)(clinical manifestation)
1. 好發(fā)年齡：嬰兒期，5～6歲，青春期。
2. 癥狀
（1）食欲旺盛，便愛甜食、油脂類食物。
（2）疲乏、活動后氣促，甚至肥胖-換氧不良綜合征。（進(jìn)一步解釋此名詞）
（3）可有心理障礙。
3. 體征
（1）體脂豐滿，分布均勻。（見右圖）
（2）皮膚紫紋或白紋。
（3）扁平足和膝外翻。
（4）男性陰莖隱匿在脂肪組織中（舉例）。
（七）診斷(diagnosis)
1. 體重與身高的比值。（國內(nèi)最常用的標(biāo)準(zhǔn)）
（1）標(biāo)準(zhǔn)---體重超過同性別、同身高正常兒均值20％以上。
（2）分度
① 輕度：體重超過均值20%－29%。
② 中度：體重超過均值30%－39%。
③ 重度：體重超過均值40%－59%。
④ 極重度：體重超過均值60%以上。
2. 體質(zhì)指數(shù)（BMI）：指體重與身高的平方之比。（國際上常用標(biāo)準(zhǔn)）
（1）標(biāo)準(zhǔn)---當(dāng)BMI≥同年齡、同性別的第95百分位數(shù)或BMI＞30可診斷肥胖。
（2）若BMI在同年齡、同性別的第85~95百分位數(shù)或BMI＝30，應(yīng)輔助測肱三頭肌皮褶厚度，當(dāng)大于同性別、同年齡的第85百分位數(shù)時，有助于診斷，并進(jìn)行肥胖風(fēng)險評估。
（八）鑒別診斷(differential diagnosis)
單純性肥胖癥主要與繼發(fā)性肥胖癥鑒別（見下圖）。鑒別要點有三點：皮下脂肪分布是否均勻；是否有肢體的缺陷；是否有智力障礙。需鑒別的疾?。?div style="height:15px;">
1. 伴肥胖的遺傳性疾?。喝鏟rade-willi綜合征、Alstrow綜合征等。
2. 伴肥胖的內(nèi)分泌疾?。喝缟碂o能癥、甲狀腺功能減低癥等。
生長發(fā)育是小兒時期的主要生命現(xiàn)象，任何一種措施都不能干擾生長發(fā)育，也不能留下?lián)p害生長發(fā)育的危險因素?；谶@個原則，兒童期不使用“減肥”或“減重”的觀念，只使用“控制增重”作為指導(dǎo)思想。在成人期治療肥胖的方法是禁止在兒童身上使用的，如禁食和饑餓療法、藥物、手術(shù)等。研究表明，這些方法不僅嚴(yán)重打擊了正常生長發(fā)育過程，而且大大增加了生活后期心血管疾病的危險因素。因此治療兒童時期肥胖的主要措施是運動和飲食療法，輔以正確的心理治療和行為矯正。
1. 治療原則：減少熱能性食物的攝入，增加機(jī)體對熱能性食物的消耗。
2. 治療目標(biāo)：促進(jìn)生長發(fā)育，增強(qiáng)有氧能力，提高體質(zhì)健康水平，養(yǎng)成科學(xué)、正確、良好的生活習(xí)慣，保證兒童身心健康發(fā)育，培養(yǎng)沒有心血管疾病危險因素的一代新人。
3. 治療措施
4. 小兒肥胖癥治療四大禁忌癥（研究進(jìn)展）
1. 改善飲食結(jié)構(gòu)及喂養(yǎng)方法。
2. 養(yǎng)成參加各種體力活動、勞動的習(xí)慣。
3. 定期監(jiān)測小兒體重。
結(jié)語：小兒肥胖癥的發(fā)生率在我國迅速增長。因此，如何預(yù)防小兒肥胖癥的發(fā)生和控制小兒肥胖癥的發(fā)展，不僅是兒科醫(yī)生的職責(zé)，而且是我們?nèi)w醫(yī)務(wù)人員所面臨的艱巨的任務(wù)。大家都知道，兒童時期是不斷生長發(fā)育時期，所以我們的治療上也絕對不能采取和成人一樣的減肥措施，成人期應(yīng)用藥物減肥、手術(shù)去脂、饑餓療法和所謂“減肥食品”等方法嚴(yán)禁用于兒童，這是違反醫(yī)學(xué)道德的。我們要運用控制體重迅速增長的方法，不能操之過急。要始終堅持以“運動處方”為基礎(chǔ)，“行為矯正”為關(guān)鍵技術(shù)，“飲食療法和健康教育”貫穿始終。以家庭為單位，以日常生活為控制場所，肥胖兒童、家長、學(xué)校、社會及醫(yī)務(wù)人員共同參與治療方案，持之以恒。對于肥胖兒童要避免歧視，給予溫暖，這樣小兒肥胖才能很好地得到控制。另外，要針對不同小兒時期的生理特點采取強(qiáng)有力的措施，預(yù)防人群肥胖癥的發(fā)生。
VitD缺乏病是嬰幼兒較常見的營養(yǎng)缺乏癥，以鈣磷代謝失常及骨樣組織鈣化不良為特征。重者造成骨骼畸形稱為VitD缺乏性佝僂病。當(dāng)VitD缺乏而甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍，致使血游離鈣處于低水平，可引起神經(jīng)肌肉興奮性增高，發(fā)生驚厥或肌肉痙攣，稱為佝僂病性手足搐搦癥。
營養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病系兒科的常見病，尤以2歲以內(nèi)小兒發(fā)病率最高，該病本身雖然很少危及生命，但因發(fā)病緩慢，易被忽視，一旦發(fā)生明顯癥狀時，機(jī)體的抵抗力低下，易并發(fā)肺炎、腹瀉、貧血等其他疾病，該病對小兒健康危害較大，是兒童保健重點防治的“四病”之一。
(2)預(yù)防：根據(jù)病因進(jìn)行預(yù)防，孕末3個月胎兒對VitD和鈣磷的需要量不斷增加，因此孕婦應(yīng)多曬太陽、飲食應(yīng)含有豐富的維生素D、鈣磷和蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)。孕娠后期適量補(bǔ)充VitD800IU/日。
新生兒期：提倡母乳喂養(yǎng)，對早產(chǎn)兒、雙胎兒、人工喂養(yǎng)兒或冬季出生小兒可進(jìn)行藥物預(yù)防，于生后2周開始，每日口服VitD 800IU，3個月后改為預(yù)防量
嬰幼兒期：此期生長發(fā)育速度快，較易發(fā)生佝僂病必須堅持采取綜合性預(yù)防措施，為提倡母乳喂養(yǎng)，及時添加輔食，保證小兒對各種營養(yǎng)素的需要?？捎肰itD強(qiáng)化奶?？啥鄷裉柤皯?yīng)用VitD預(yù)防佝僂病。一般VitD每日需要量為400IU/天，至2歲。
5．結(jié)合發(fā)病機(jī)制講解營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病的臨床表現(xiàn)中各期臨床、生化、X線特點主要表現(xiàn)為生長中的骨骼改變，肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀，臨床上分為初期、活動期、恢復(fù)期、后遺癥期。
