01.心肌缺血
冠狀動(dòng)脈疾病 包括急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死）和其他變異型心絞痛。心肌缺血典型的胸骨后疼痛分布如圖 1 所示。
胸骨后疼痛或疼痛位于前胸部應(yīng)被視為心源性疼痛，除非證明為其他原因。
圖1 心肌缺血疼痛的典型部位
應(yīng)始終牢記其疼痛部位的廣泛變異，從臍到下頜，包括頸部、手臂、腹部和肩胛間區(qū)（圖 2）。左臂的牽涉痛比右臂通常要多 20 倍以上。
圖2 心肌缺血疼痛的其他部位
疼痛的性質(zhì)通常是典型的?；颊呓?jīng)常使用“被拳頭緊握”的感覺(jué)來(lái)說(shuō)明這種壓榨感。
放射痛的存在有助于鑒別 心肌缺血性疼痛和心包炎引起的疼痛。詢問(wèn)誘發(fā)因素和緩解方式將有助于鑒別缺血性疼痛和來(lái)自脊柱的疼痛性質(zhì)幾乎一樣的牽涉痛。伴隨癥狀包括呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗。
如果胸骨后疼痛和心肌缺血的疼痛幾乎相同，但誘因不是用力，而是彎腰、舉重、伸拉和平臥，則可能診斷為胃食管反流和食管炎。這和缺血性心臟病經(jīng)?；煜?，并且還會(huì)引起左臂的放射痛。
表 1 歸納了急性冠脈綜合征的所有類型。
表1 急性冠脈綜合征的類型
（1）穩(wěn)定型心絞痛
疼痛一般持續(xù)幾分鐘（平均３～ 5 分鐘），并且可以通過(guò)休息和含服硝酸甘油緩解。這種疼痛也可能是由于心律不齊造成的。
（2）心肌梗死
缺血性疼痛持續(xù) 15 ～ 20 分鐘通常是梗死。這種疼痛常常非常劇烈且?guī)в袥_擊性，疼痛程度也不同，偶爾有發(fā)作時(shí)沒(méi)有疼痛感，常見(jiàn)于糖尿病患者。這種病情常表現(xiàn)為臉色蒼白、出汗、嘔吐。
（3）不穩(wěn)定型心絞痛
不穩(wěn)定型心絞痛包括靜息型心絞痛，嚴(yán)重的缺血性胸痛可持續(xù) 15 ～ 20 分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間。常被分為低風(fēng)險(xiǎn)心肌微小損傷和高風(fēng)險(xiǎn)心肌微小損傷。
為了更好地管理治療，最好根據(jù) 急性缺血性胸部疼痛的典型臨床表現(xiàn)，將其分為 ST 段抬高心肌梗死 或非 ST 段抬高急性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。?；非 ST 段抬高急性冠心病包括 心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。
02.主動(dòng)脈夾層
主動(dòng)脈夾層引起的疼痛常常是近于中線的胸骨后和肩胛間區(qū)突發(fā)、嚴(yán)重的撕裂樣絞痛（圖 3）。
圖3 主動(dòng)脈夾層疼痛的部位
· 一個(gè)重要的臨床特征是 脈搏雙側(cè)不對(duì)稱（如頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈）；
· 可引起腹部、腰部和腿部的放射痛；
· 冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈閉塞會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的癥狀和體征；
· 可發(fā)生偏癱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或心臟壓塞。
03.肺栓塞
隨著肺動(dòng)脈主干或其重要分支的閉塞，疼痛會(huì)表現(xiàn)非常明顯，特別是當(dāng)阻塞超過(guò)肺動(dòng)脈干橫截面的 50% 時(shí)。
但在臨床上，對(duì)本病作出診斷比較困難，特別是僅表現(xiàn)為呼吸困難而無(wú)疼痛時(shí)。
栓塞通常會(huì)表現(xiàn)為胸骨后的胸部疼痛（圖 4），甚至還會(huì)出現(xiàn)暈厥和呼吸困難。另外，伴有大量栓子時(shí)會(huì)發(fā)生低血壓、急性右心衰竭或心臟停搏。體格檢查可以看似正常。
圖4 肺栓塞的疼痛部位
肺梗死的癥狀通常沒(méi)有肺栓塞明顯，常表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛、咯血。肺梗死使約 10% 的肺栓塞病情變得復(fù)雜。通常通過(guò) V/Q 測(cè)定和（或）CT 肺血管造影或螺旋 CT 掃描確診。
04.急性心包炎
心包炎可導(dǎo)致 3 種不同類型的疼痛：
1.胸膜炎性疼痛（最常見(jiàn)），咳嗽和深吸氣加重疼痛，有時(shí)吞咽會(huì)導(dǎo)致疼痛，平躺時(shí)疼痛加重，通過(guò)端坐可緩解或減輕；
2.類似心肌梗死的胸骨后沉悶、壓榨性疼痛；
3.疼痛和心搏同步，并且感覺(jué)在心前區(qū)和左肩部。
偶爾有兩種類型的疼痛同時(shí)存在，很少有 3 種（圖 5）。
圖5 心包炎的疼痛部位
05.自發(fā)性氣胸
急性起病的胸膜炎性疼痛和伴呼吸困難的患者，若患有哮喘或肺氣腫則提示氣胸。這是由胸膜下“肺大皰”或小氣囊破裂引起。
經(jīng)常發(fā)生在年輕、消瘦的男性，沒(méi)有其他肺部疾病。疼痛從輕微到嚴(yán)重，可以發(fā)生在胸部的任何部位，有時(shí)在胸骨后。疼痛的典型分布如圖 6 所示。診斷依據(jù) X 線片等影像學(xué)檢查。
圖6 氣胸的疼痛部位（右側(cè)）
如果張力性氣胸使患者疼痛、呼吸急促，則需進(jìn)行緊急胸腔減壓。表 2 比較了急性胸痛的嚴(yán)重病因。
表 2 急性胸痛嚴(yán)重病因的比較（點(diǎn)擊查看大圖）
本文來(lái)源：授權(quán)節(jié)選自后浪出版公司《全科醫(yī)學(xué)》（內(nèi)容有修改）
本文作者：[澳]約翰·莫塔 著；張澤靈 劉先霞 主譯
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