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在 2 型糖尿病的血糖管理中，餐后血糖管理是重要組成部分。針對餐后高血糖的降糖藥物種類繁多，有經典老藥α-糖苷酶抑制劑（AGI），亦有崛起的「新秀」二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑。臨床實踐中，我們如何作出合理選擇呢？在老大與新秀的 PK 中，孰優(yōu)孰劣？

控制餐后高血糖，緣何成重中之重

進入正題前，有必要闡述控制餐后高血糖的重要性。在我國糖尿病前期患者中，約 70% 是單純糖耐量受損；而流行病學篩查診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者的比例達 50%。餐后高血糖不僅與糖尿病微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥發(fā)生風險增高相關，還與心血管疾病的危險因素（如頸動脈內中膜厚度）相關，是全因死亡和心血管死亡的獨立危險因素。這可能與其帶來血糖波動，從而促進氧化應激反應和內皮功能損害有關。此外，餐后高血糖會使胰島β細胞功能進一步惡化 ¹。

控制餐后高血糖有助提高整體血糖的達標率，改善糖化血紅蛋白（HbA1c）。同時降低心血管事件發(fā)生風險，改善諸如血脂、血壓、炎癥因子、頸動脈內中膜厚度等心血管疾病危險因素 ¹。毋庸置疑，控制餐后高血糖實為血糖管理的重中之重。

從指南或共識出發(fā)，AGI 是控制餐后高血糖的基石

從國內外指南以及共識看，AGI 為控制餐后高血糖的一線選擇 ^1,4,5（表 1），而 DPP-4 抑制劑在 2017 年版中國 2 型糖尿病防治指南中推薦為單藥治療控制不佳后的二聯(lián)或三聯(lián)治療選擇 ²（圖 1）：

表 1. 國內外指南或共識對 AGI 及 DPP-4 抑制劑的推薦

圖 1. 2017 中國 2 型糖尿病防治指南 ²：DPP-4 抑制劑的地位

如此作出推薦，其降低餐后血糖的療效差別是原因之一（表 2）⁶。

表 2. 糖尿病患者血糖波動管理專家共識所示：各類降糖藥物對餐后血糖的療效差異

藥物特性：AGI 占據(jù)五大優(yōu)勢

與 DPP-4 抑制劑相比，AGI 在藥物特性上具有五大特點：

其一、伏格列波糖等 AGI 更適合中國糖尿病患者 ⁷。雖然餐后血糖受到胰島β細胞功能、胰島素敏感性、消化吸收等因素影響，但飲食是其中重要影響因素之一 ⁸。我國人群飲食結構以米、面等碳水化合物攝入為主 ⁹，而碳水化合物在餐后 2 小時吸收完畢，是高血糖的「主謀」¹⁰，伏格列波糖等 AGI 恰恰通過競爭性抑制α-糖苷酶，延緩碳水化合物吸收，從而有效降低餐后高血糖。而 DPP-4 抑制劑主要通過抑制 DPP-4 提高胰高血糖素樣多肽-1（GLP-1）水平，促進胰島β細胞分泌胰島素發(fā)揮降糖作用 ¹，對有中國特色飲食結構的糖尿病患者不具有特異性作用。

其二、伏格列波糖的主要降糖作用，并不依賴胰島β細胞對胰島素的分泌，相反地，它還防止胰島β細胞「過勞工作」，對提高胰島素敏感性也有作用 ¹¹。從作用機制看，DPP-4 抑制劑屬于間接促泌劑。新診斷糖尿病患者胰島β細胞功能僅剩 50%，而促泌劑的使用可能進一步加劇β細胞功能的喪失 ¹²，并引起高胰島素血癥。研究表明，DPP-4 抑制劑的降糖療效與患者基線β細胞功能顯著相關 ¹³，比磺脲類更早出現(xiàn)繼發(fā)失效 ¹⁴。相對而言，伏格列波糖比 DPP-4 抑制劑的適用人群更廣，對β細胞益處更多。

其三、除了作用于碳水化合物，伏格列波糖在長期給藥后，可明顯降低 DPP-4 活性，增加血中總 GLP-1 水平及活性 GLP-1 水平 ^15,16，發(fā)揮降糖及其它獲益作用。比起單用 DPP-4 抑制劑，可謂「一箭雙雕」。

其四、伏格列波糖不吸收入血，幾乎都經過糞便排泄 ¹¹。研究表明，健康成年男性（n = 10）單次服用伏格列波糖 2 mg（10 倍常規(guī)劑量）時，血漿及尿中未檢測出伏格列波糖 ¹⁷。伏格列波糖可用于慢性腎臟病 1-3 期患者（eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m²），4-5 期（eGFR＜30 ml/min/1.73m²）患者則謹慎使用 ¹⁸。相對于吸收入血，絕大多數(shù)經腎臟排泄的 DPP-4 抑制劑來說 ¹⁹，伏格列波糖為用藥安全奠定了基礎。

其五、伏格列波糖隨餐服用，不進餐不服，且調整方便。對于進餐不規(guī)律的患者，伏格列波糖比每天服用 1-2 次的 DPP-4 抑制劑更適合，安全性更好。同時，伏格列波糖呈劑量依賴性降低餐后血糖 ¹⁷，其說明書明確指出療效不佳可由每次 0.2 mg 增至每次 0.3 mg²⁰，調整方便，而 DPP-4 抑制劑說明書推薦劑量固定 ²¹，療效不佳時可能需要加用其它藥物，另外，部分研究未顯示其在推薦劑量基礎上增量可以增強降糖療效 ²²。

小結

控制餐后高血糖，是糖尿病血糖管理的重中之重，由此可以帶來視網膜、心腦血管等靶器官的獲益。無論是國內外指南抑或共識，AGI 類藥物為控制餐后高血糖的一線選擇。相比較 DPP-4 抑制劑，伏格列波糖在藥物特性上占據(jù)五大優(yōu)勢，這是其成為餐后血糖控制基石的原因之一。

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審批編號：CN/VAS/1801/0001