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【摘要】　美國糖尿病協(xié)會（ADA）自1998年起開始發(fā)布糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，并從2002年起，依據(jù)最新的研究證據(jù)，每年對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，是指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行糖尿病治療臨床實踐的重要指南之一。近日，ADA在Diabetes Care上以增刊形式發(fā)表了最新的糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，旨在為臨床醫(yī)師、研究人員以及患者等提供糖尿病管理要素、治療目標(biāo)和治療質(zhì)量的評估工具。本文就其中熱點問題及重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

【Abstract】The first edition of Standards of Medical Care in Diabetes ( “Standards of Care” )，was created in 1998, and developed every year according to the best clinical evidence since 2002 by the American Diabetes Association (ADA). Now this standard has become one of the most important guidelines under which the physicians could do good clinical practices. Recently, ADA publishes the latest “Standards of Care” in the form of supplements on Diabetes Care, intended to provide clinicians, researchers and patients with the components of diabetes care, general treatment goals, and tools to evaluate the quality of care. This interpretation will focus on the hot issues and the updates of importance.

　　近日，美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）以增刊形式在Diabetes Care上發(fā)布了2017年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)（Standards of Medical Care in Diabetes，以下簡稱2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)）[1]，該標(biāo)準(zhǔn)共分為15個章節(jié)：S1．改進(jìn)糖尿病治療策略；S2．糖尿病的分類和診斷；S3．綜合醫(yī)學(xué)評估和合并癥評估；S4．生活方式管理；S5．預(yù)防或延緩2型糖尿??；S6．血糖控制目標(biāo)；S7．2型糖尿病治療的肥胖管理；S8．降糖藥物治療方案；S9．心血管疾病及危險因素管理；S10．微血管并發(fā)癥和足部護(hù)理；S11．老年糖尿病管理；S12．兒童和青少年糖尿病管理；S13．妊娠合并糖尿病管理；S14．院內(nèi)血糖管理；S15．糖尿病的倡議。2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)在2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，新增了“綜合醫(yī)學(xué)評估和合并癥評估”這一章節(jié)。并根據(jù)最新ADA關(guān)于糖尿病管理的心理治療的立場聲明，強(qiáng)調(diào)了心理問題在自我管理、心理健康、醫(yī)患溝通、并發(fā)癥、合并癥治療等糖尿病各管理環(huán)節(jié)中的重要性。

　　2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)納入了對糖尿病預(yù)后有利且最具成本效益的診斷、治療和監(jiān)測手段，旨在為臨床醫(yī)師、研究人員以及患者等提供糖尿病管理要素、治療目標(biāo)和治療質(zhì)量的評估工具，是指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行糖尿病治療臨床實踐的重要指南之一?，F(xiàn)就其中熱點問題及重要更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1.1　關(guān)于糖尿病的篩查與診斷　2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）和糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）仍是判定糖尿病和糖尿病前期的標(biāo)準(zhǔn)。并將確定妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）患者是否為永久性糖尿病的時間由產(chǎn)后6～12周調(diào)整為產(chǎn)后4～12周，這使已完成檢查的患者可在產(chǎn)科常規(guī)隨訪（產(chǎn)后6周）時與臨床醫(yī)師討論檢查結(jié)果，而未完成檢查的患者可重新安排檢查時間。同時，根據(jù)新近的研究結(jié)果，巨大兒生產(chǎn)史[≥ 9磅（4.08 kg）]不再作為糖尿病前期和2型糖尿病的獨立危險因素。此外，由于糖尿病在美國非英語為母語的人群中更為常見，因此2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)將對語言的評估納入了美國人群的糖尿病篩查流程中。同時指出牙周病與糖尿病有關(guān)。

1.2　關(guān)于糖尿病的分類和分期　2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)對1型糖尿病的分期進(jìn)行了更新（表1），將1型糖尿病分為3期，為未來的研究和監(jiān)測提供依據(jù)[2,3]。同時，該標(biāo)準(zhǔn)還指出未來需要一種統(tǒng)一的基于β細(xì)胞功能障礙的糖尿病分類分期方案。此外，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)加入了“移植后糖尿病”這一新內(nèi)容，指出優(yōu)先選擇OGTT進(jìn)行移植后糖尿病的診斷，同時建議：無論是否具有移植后糖尿病的風(fēng)險，均應(yīng)使用預(yù)后和移植物存活率最佳的免疫抑制劑方案；對于器官移植患者，最好在免疫抑制劑劑量穩(wěn)定后且無急性感染的狀態(tài)下進(jìn)行高血糖的篩查。

　　綜合醫(yī)學(xué)評價和合并癥評估是2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)中新增的章節(jié)，分為：以患者為中心的協(xié)同管理、綜合醫(yī)學(xué)評估、合并癥評估三部分，包括了2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)中“糖尿病的基礎(chǔ)治療與綜合評估”這一部分，強(qiáng)調(diào)了在以患者為中心的綜合診療評估背景下對合并癥評估的重要性。

2.1　以患者為中心的協(xié)同管理　慢性病管理模型是一種以患者為中心的管理方案，需要患者同參與診療計劃的臨床工作者建立密切的聯(lián)系[4-6]。該團(tuán)隊?wèi)?yīng)包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、營養(yǎng)師、運動學(xué)專家、藥劑師、口腔醫(yī)師、足病醫(yī)師以及精神科醫(yī)師等，患者從中得到專業(yè)的治療，并積極參與整個治療過程。2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，應(yīng)根據(jù)患者的個人習(xí)慣、價值觀和目標(biāo)來制訂管理計劃；而計劃的制訂需考慮患者的年齡、認(rèn)知能力、學(xué)校/工作作息時間和條件、健康理念、支持系統(tǒng)、飲食習(xí)慣、身體活動、社會環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、文化因素、文化程度、數(shù)學(xué)素養(yǎng)、糖尿病并發(fā)癥及其合并癥、醫(yī)療保健重點、預(yù)期壽命等因素。

　　此外，本部分內(nèi)容還包含了對醫(yī)患溝通目標(biāo)的新討論。2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，醫(yī)患溝通的目標(biāo)是建立一個互相合作的關(guān)系，評估和解決自我管理障礙，而非在自我管理結(jié)果不佳時指責(zé)患者“不合作”或“依從性不高”[7]。同時，共鳴和傾聽（如開放性問題、評價性陳述和總結(jié)患者的發(fā)言等）可促進(jìn)有效溝通。

2.2　綜合醫(yī)學(xué)評估　2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)建議，在患者初次就診時就應(yīng)進(jìn)行完整的醫(yī)學(xué)評估。綜合醫(yī)學(xué)評估（表2）包括初始和后續(xù)隨訪評估、并發(fā)癥評估、心理評估、合并癥管理以及整個過程中患者的參與情況。其目標(biāo)是為健康護(hù)理團(tuán)隊提供信息，從而使患者得到更好的支持。除了病史、體檢和實驗室檢查，臨床醫(yī)師還應(yīng)評估糖尿病患者的自我管理行為、營養(yǎng)狀況以及社會心理健康，并為免疫接種提供指導(dǎo)。由于新的證據(jù)表明睡眠質(zhì)量與血糖控制有關(guān)，因此，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)建議將睡眠模式和持續(xù)時間的評估作為綜合醫(yī)學(xué)評估的一部分。

　　同時，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)還強(qiáng)調(diào)了免疫接種在綜合醫(yī)學(xué)評估中的重要作用，并提出下列幾點建議：①按照年齡為兒童和成年糖尿病患者提供常規(guī)疫苗接種；②建議年齡大于半歲的糖尿病患兒每年進(jìn)行流感疫苗接種；③建議所有2～64歲糖尿病患者接種23價肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）；所有≥65歲的患者，在接種PPSV23后至少1年再接種13價肺炎球菌結(jié)合疫苗（PCV13），并在接種PCV13后至少1年且最后一劑PPSV23后至少5年再次接種PPSV23疫苗；④對未接種乙肝疫苗的19～59歲糖尿病患者應(yīng)接種三聯(lián)乙肝疫苗；⑤對未接種乙肝疫苗、≥60歲糖尿病患者可考慮接種三聯(lián)乙肝疫苗。

2.3　合并癥評估　糖尿病合并癥是指相對于同齡的非糖尿病者，對糖尿病患者影響更多、風(fēng)險更大的疾病。除了癌癥、認(rèn)知功能障礙、脂肪肝、骨折、聽力受損、阻塞性睡眠呼吸暫停等常見的糖尿病合并癥，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)將自身免疫病、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、焦慮癥、抑郁癥、進(jìn)食紊亂和嚴(yán)重的精神疾病納入了糖尿病合并癥列表。

　　為了幫助臨床醫(yī)師識別哪些患者可以從糖尿病預(yù)防中獲益，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了通過評估工具、危險因素評估以及OGTT篩查糖尿病前期患者的重要性，并提出每年至少檢測1次血糖相關(guān)指標(biāo)，以明確糖尿病前期是否進(jìn)展為糖尿病。同時，糖尿病前期患者應(yīng)參考糖尿病預(yù)防計劃，予以強(qiáng)化行為生活方式干預(yù)，以達(dá)到并維持7%的減重目標(biāo)，并將中等強(qiáng)度身體活動（例如快走）的時間增加至≥150分鐘/周。

　　除了生活方式干預(yù)外，藥物干預(yù)也是2型糖尿病預(yù)防中的重要組成部分。2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，對于糖尿病前期患者，尤其是體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥35 kg/m2、年齡＜60歲、有GDM病史的女性，以及盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)考慮使用二甲雙胍預(yù)防2型糖尿病。與此同時，鑒于維生素B12缺乏與長期使用二甲雙胍關(guān)聯(lián)的新證據(jù)，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)指出：長期使用二甲雙胍可能導(dǎo)致維生素B12缺乏，在使用二甲雙胍治療的患者中，尤其是貧血、周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)考慮定期監(jiān)測維生素B12水平，并根據(jù)需要補(bǔ)充[8]。

　　2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于血糖指標(biāo)的建議，強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和定期檢測HbA1c的重要性，并對低血糖相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了更新。

　　SMBG是糖尿病管理的重要組成部分，可以協(xié)助評估患者對治療的反應(yīng)，并評估血糖控制是否達(dá)標(biāo)。此外，動態(tài)血糖監(jiān)測在評估1型糖尿病或2型糖尿病治療的有效性和安全性方面具有重要作用。

　　低血糖是影響糖尿病患者血糖控制達(dá)標(biāo)的重要因素之一。2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)在低血糖診治方面進(jìn)行了更新。國際低血糖研究小組將低血糖分為了低血糖警戒值、臨床癥狀明顯的低血糖及嚴(yán)重低血糖，其中嚴(yán)重低血糖定義為需要他人幫助的嚴(yán)重認(rèn)知障礙[9,10]（表3）。根據(jù)其建議，臨床癥狀明顯的低血糖被定義為血糖＜3.0 mmol/L，低血糖警戒值定義為≤3.9 mmol/L。此外，臨床相關(guān)影響因素也被列入討論范圍。2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，由于對低血糖癥狀的識別能力較低，老年和幼兒1型糖尿病更易受低血糖的影響。一項大型隊列研究結(jié)果顯示，在老年2型糖尿病患者中，嚴(yán)重低血糖病史和認(rèn)知功能障礙有關(guān)；而在對老年糖尿病患者的相關(guān)研究中，基線的認(rèn)知障礙或隨訪期間認(rèn)知功能減退與嚴(yán)重低血糖的發(fā)生顯著相關(guān)。然而，在針對青少年和青壯年1型糖尿病患者的研究中，嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率和認(rèn)知功能減退之間并無關(guān)聯(lián)。同時，個體化的血糖目標(biāo)、患者教育、飲食干預(yù)、運動管理、藥物調(diào)整、血糖監(jiān)測及常規(guī)臨床檢測情況也與低血糖的發(fā)生有關(guān)。

　　作為2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)的新增章節(jié)，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的更新。大量研究結(jié)果表明，肥胖管理有助于2型糖尿病的治療，適度的減重有助于改善血糖水平并減少對降糖藥物的需求[11-13]。多項隨機(jī)對照臨床試驗結(jié)果均顯示，相較于常規(guī)生活方式干預(yù)，減重手術(shù)可顯著改善血糖水平并減少心血管危險因素[14]。為了與其他ADA聲明一致，并強(qiáng)調(diào)手術(shù)在2型糖尿病治療中的作用，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)將“減重手術(shù)”更改為“代謝手術(shù)”。

　　需要注意的是，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)中對于代謝手術(shù)的內(nèi)容已經(jīng)明顯改變，包括手術(shù)治療要求的相應(yīng)BMI閾值（表4）、心理健康評估結(jié)果和合適的手術(shù)場所。部分組織和機(jī)構(gòu)建議將代謝手術(shù)的適應(yīng)證擴(kuò)大至血糖控制不佳且BMI≥30 kg/m2（美籍亞裔為27.5 kg/m2）的成年2型糖尿病患者[15,16]。但需要指出的是，代謝手術(shù)也存在一定風(fēng)險，包括傾倒綜合征、骨質(zhì)疏松和貧血等[17]。同時，部分行代謝手術(shù)的患者其抑郁癥和其他常見精神疾病的發(fā)病率也有所增加，因此，需在術(shù)前考慮患者是否有酒精或藥物濫用史、相關(guān)精神疾病病史，并于術(shù)后定期評估其精神狀態(tài)[18]。但由于我國人群平均BMI水平低于歐美國家，且中心性肥胖更為顯著，因此是否將2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)建議的切點直接應(yīng)用于我國人群尚需研究。

　　本章節(jié)的標(biāo)題從2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)中的“降糖治療方案”改為“降糖藥物治療方案”，以強(qiáng)調(diào)本章節(jié)僅著眼于糖尿病的藥物治療。主要分為1型糖尿病的藥物治療和2型糖尿病的藥物治療兩部分。同時，加入了一個新的小節(jié)，以闡述新近上市的胰島素類似物在糖尿病治療中的作用。

　　對于1型糖尿病患者，胰島素是其最主要的治療藥物。通常，起始胰島素劑量與患者體重有關(guān)，胰島素劑量為0.4～1.0 U/（kg·d），若患者處于青春期則適當(dāng)加量。ADA/兒童糖尿病研究基金（Junior Diabetes Research Foundation，JDRF）的1型糖尿病手冊中建議，對于代謝穩(wěn)定的患者，建議起始劑量為0.5 U/（kg·d），若出現(xiàn)酮癥酸中毒則立即適當(dāng)增加劑量。胰島淀粉樣多肽類似物——普蘭林肽被美國食品藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于成年1型糖尿病患者。該藥通過延遲胃排空、減少胰高血糖素的分泌并增加飽腹感來降低血糖水平，并可減輕體重，降低胰島素劑量。此外，二甲雙胍、基于腸促胰素的治療藥物、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑也可用于1型糖尿病的治療。然而，需要注意的是，F(xiàn)DA發(fā)布的報告中指出，在使用SGLT2抑制劑的過程中可出現(xiàn)不表現(xiàn)為高血糖的酮癥酸中毒（正常血糖性酮癥酸中毒），此時應(yīng)立即停用SGLT2抑制劑，并及時就醫(yī)。此外，胰腺和胰島移植也可用于治療1型糖尿病。

　　對于2型糖尿病，應(yīng)在綜合考慮療效、低血糖風(fēng)險、對體重的影響、潛在不良反應(yīng)、成本以及患者偏好的基礎(chǔ)上，以患者為中心指導(dǎo)治療藥物的選擇。若無禁忌證且可耐受，二甲雙胍是首選的初始治療藥物。若3個月非胰島素單一藥物治療已達(dá)最大耐受劑量，血糖或HbA1c仍未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)添加第二種口服藥物[磺胺類、噻唑烷二酮、二肽基肽酶-4（dipeptidyl peptidase 4，DPP-4）抑制劑、SGLT2抑制劑]、胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受體激動劑或基礎(chǔ)胰島素。與此同時，根據(jù)2項大型臨床試驗結(jié)果，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)指出：對于伴有心血管疾病的患者，可考慮使用恩格列凈（SGLT2抑制劑）或利拉魯肽（DPP-4抑制劑）以降低死亡率[19,20]。此外，許多2型糖尿病患者最終也需要并受益于胰島素治療。研究表明，基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合GLP-1受體激動劑 vs. 基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合速效胰島素 vs. 每日2次預(yù)混胰島素，療效無明顯差異；每日多次預(yù)混胰島素療法的效果與基礎(chǔ)-餐時胰島素療法亦相似。由此，2型糖尿病患者聯(lián)合胰島素注射治療的調(diào)整方案做了如下變化（圖1）。

　　需要指出的是，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)著重討論了降糖藥物的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從降糖藥物的平均成本價、最大日使用劑量等角度進(jìn)行了分析，并指出在過去幾十年中，胰島素的價格持續(xù)大幅度升高，因此在選擇治療方案時，成本效益是必須考慮的重要因素之一。

　　動脈粥樣硬化心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）定義為動脈粥樣硬化引起的一組動脈疾病，包括急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌梗死、穩(wěn)定或不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或其他動脈重建、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、周圍血管疾病，是造成糖尿病患者致死、致殘的首要因素。

　　本章節(jié)在既往高血壓/血壓管理、血脂管理、抗血小板藥物三部分的基礎(chǔ)上，新增了冠心病這一小節(jié)，以闡述糖尿病患者如何改善心血管事件預(yù)后。

7.1　高血壓/血壓管理　2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)延續(xù)了2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)，指出血壓為常規(guī)檢查項目，若發(fā)現(xiàn)血壓升高，應(yīng)改日重復(fù)測量以確診。對于大多數(shù)糖尿病合并高血壓患者，其目標(biāo)血壓為140/90 mmHg；而對于具有心血管疾病高風(fēng)險的患者，可選用130/80 mmHg為降壓目標(biāo)；對于GDM患者，為了在減少胎兒宮內(nèi)發(fā)育受損的前提下優(yōu)化產(chǎn)婦遠(yuǎn)期健康，其目標(biāo)血壓調(diào)整為120～160/80～105 mmHg（2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)為110～129/65～79 mmHg）；慢性高血壓患者的治療目標(biāo)與GDM相同。

　　在治療方面，對于血壓為120/80 mmHg的患者，主要采取生活方式干預(yù)，包括超重/肥胖時的減重，防止高血壓膳食模式（減少鈉、增加鉀的攝入），減少酒精攝入，增加運動。而對于血壓＞140/90 mmHg的患者，除了生活方式干預(yù)外，還需及時采取藥物治療以達(dá)到目標(biāo)血壓；若患者血壓＞160/100 mmHg，則應(yīng)在生活方式干預(yù)之外通過2種藥物治療以減少心血管事件的法術(shù)風(fēng)險。根據(jù)新近的研究結(jié)果，針對糖尿病患者的高血壓治療，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)建議，對于沒有白蛋白尿的患者，可以使用4類已被證實對心血管預(yù)后有益的降壓藥物[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI），血管緊張素受體阻斷劑，噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻斷劑]。

7.2　血脂管理　2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，生活方式干預(yù)對血脂管理具有重要作用，并提出，生活方式干預(yù)主要著眼于減重，包括減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入，增加飲食中ω-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇的攝入，并增加體力活動以改善糖尿病患者的血脂譜。

　　對于甘油三酯水平≤1.7 mmol/L和（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低（男性≤1.0 mmol/L，女性≤1.3 mmol/L）者應(yīng)考慮強(qiáng)化生活方式干預(yù)并優(yōu)化血糖控制。對于所有年齡段患有糖尿病和ASCVD的患者，應(yīng)將高強(qiáng)度的他汀類藥物治療納入生活方式干預(yù)中；年齡＜40歲伴ASCVD危險因素的糖尿病患者，應(yīng)考慮中至高強(qiáng)度的他汀類藥物治療和生活方式干預(yù)；對于年齡為40～75歲無ASCVD危險因素的糖尿病患者，則應(yīng)考慮在生活方式干預(yù)之外予以中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；對于年齡為40～75歲有ASCVD危險因素的糖尿病患者，則需要高強(qiáng)度的他汀類藥物治療聯(lián)合生活方式干預(yù)。對于年齡＞75歲的糖尿病患者，若無額外的ASCVD危險因素，則在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上予以中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療；若伴額外的ASCVD危險因素，則考慮選擇中至高等強(qiáng)度的他汀類藥物治療方案（表5）。

　　需要注意的是，他汀類藥物聯(lián)合煙酸治療并沒有顯示出較他汀類單藥治療的優(yōu)越性，并可能增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，故而一般不推薦。此外，妊娠期女性禁止使用他汀類藥物。

7.3　抗血小板藥物　ASCVD是糖尿病常見的并發(fā)癥之一，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)沿用2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)，推薦將小劑量阿司匹林（75～162 mg/d）作為有ASCVD病史的糖尿病患者的二級預(yù)防策略，若患者對阿司匹林過敏，則可用氯吡格雷（75 mg/d）替代；而對于伴有ASCVD危險因素、年齡≥50歲的1型或2型糖尿病患者，可考慮將小劑量阿司匹林作為一級預(yù)防策略。

7.4　冠心病　2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)新加入了這一部分內(nèi)容，通過闡述新近的臨床研究結(jié)果，為減少心血管事件提供相關(guān)建議。對于篩查診斷方面，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)指出，對于無相關(guān)癥狀的患者，鑒于治療ASCVD危險因素并不能改善冠心病預(yù)后，可能增加不必要的侵入性檢查，且會增加輻射暴露，因此不建議將冠心病篩查作為常規(guī)檢查項目。若出現(xiàn)下列任何一種情況時，可考慮對冠心病進(jìn)行檢查的情況包括：非典型性心臟癥狀（不明原因的呼吸困難、胸部不適等），相關(guān)血管疾病的體征或癥狀（頸動脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中、跛行或外周動脈疾病等）以及心電圖異常（Q波等）。

　　在治療方面，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)建議，對已有ASCVD的糖尿病患者，如果沒有禁忌證，應(yīng)使用阿司匹林和他汀類藥物治療，并考慮加用ACEI以降低心血管事件的發(fā)生風(fēng)險；對有心肌梗死病史的患者，則應(yīng)在心肌梗死后持續(xù)使用β受體阻滯劑至少2年；對于有心力衰竭癥狀的患者，不應(yīng)使用噻唑烷二酮治療[21,22]；對于有充血性心力衰竭的2型糖尿病患者，若估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＞30 ml/（min·1.73 m2），則可使用二甲雙胍，但若患者病情不穩(wěn)定或正住院治療，則應(yīng)避免使用二甲雙胍。

　　此外，部分臨床研究結(jié)果顯示，部分高危糖尿病患者使用恩格列凈（SGLT2抑制劑）治療后心血管事件的預(yù)后有所改善[19]，為此，F(xiàn)DA最近為恩格列凈增加了新的適應(yīng)證——降低成人2型糖尿病和心血管疾病患者的心血管死亡風(fēng)險。同時，相應(yīng)的關(guān)于利拉魯肽（DPP-4抑制劑）的研究也得出了類似結(jié)果[20]。然而，其他SGLT2抑制劑或DPP-4抑制劑能否有類似的結(jié)果，仍需進(jìn)一步研究證實。

　　本章節(jié)在2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了進(jìn)一步的完善，并強(qiáng)調(diào)了青少年社會心理問題的評估和轉(zhuǎn)診的重要性。

　　75%的1型糖尿病患者被診斷時年齡＜18歲[23]。由此，臨床醫(yī)師必須考慮兒童和青少年1型糖尿病治療和管理中的一些特殊問題，例如與生長發(fā)育有關(guān)的胰島素敏感性變化、自我護(hù)理能力、兒童護(hù)理中心和學(xué)校的監(jiān)管環(huán)境、低齡兒童對低血糖和高血糖的神經(jīng)易感性，以及酮癥酸中毒對神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育的不良影響[24]。此外，家庭環(huán)境、發(fā)育階段以及性成熟相關(guān)的生理差異的影響也需納入糖尿病治療計劃的制訂中[25]。同時，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)一步指出，從12歲開始，青少年患者應(yīng)有與醫(yī)生獨處溝通的時間；并且，考慮意外懷孕和代謝控制不良相關(guān)的畸形風(fēng)險，建議對有生育能力的女性從青春期開始接受孕前咨詢。

　　根據(jù)最新的流行病學(xué)研究結(jié)果，在過去的20年中，美國青年2型糖尿病每年增加約5000例新病例[26]。有證據(jù)表明，青年2型糖尿病不僅與1型糖尿病有關(guān)，而且與成人2型糖尿病有所不同，表現(xiàn)出其特有的特征（如β細(xì)胞功能減退和并發(fā)癥發(fā)展速度明顯加快）[27,28]。除了文化環(huán)境和社會心理的影響，青年2型糖尿病相關(guān)危險因素還包括肥胖、糖尿病家族史、女性以及較低的社會經(jīng)濟(jì)地位[28]。鑒于目前肥胖人群越來越多，并且糖尿病相關(guān)自身抗體和酮癥可能存在于具有2型糖尿病特征（肥胖癥和黑棘皮病）的兒童患者中，在兒童中區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病可能是困難的[29]。然而，由于這兩種診斷的治療方案、教育方法、飲食建議及預(yù)后不盡相同，由此，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)建議：對青少年患者需即時進(jìn)行1型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)分。

　　同時，2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)還新增了一部分內(nèi)容，以闡釋新近通過代謝手術(shù)治療2型糖尿病肥胖青少年的非隨機(jī)化研究。小樣本回顧性分析和近期一項多中心前瞻性非隨機(jī)研究表明，與成人糖尿病患者中觀察到的結(jié)果相比，代謝手術(shù)可能在肥胖的青少年2型糖尿病人群中具有相似的效益：在手術(shù)后至少3年內(nèi)，青少年2型糖尿病患者體重減輕、病情好轉(zhuǎn)，且心臟代謝的危險因素有所改善[30]。然而，目前仍缺乏比較手術(shù)與青少年常規(guī)治療方案的有效性和安全性的相關(guān)研究。

　　2017 ADA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善強(qiáng)化了2016 ADA標(biāo)準(zhǔn)的“以患者為中心”的理念，重視共同決策，并以患者的個人習(xí)慣、價值觀為基礎(chǔ)，因人制宜，設(shè)立能滿足個人需求的管理目標(biāo)。該標(biāo)準(zhǔn)在最新研究證據(jù)的支持下，對原有內(nèi)容進(jìn)行了更新，使控制目標(biāo)更明確，治療方案更具體，以期深化臨床醫(yī)師對糖尿病復(fù)雜本質(zhì)的理解，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，并指導(dǎo)臨床醫(yī)師從實際需要和個人需求出發(fā)，進(jìn)行個體化治療。

參考文獻(xiàn)

[1] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2017[J]. Diabetes Care, 2017, 40(Suppl 1): S1-S135.

[2] Skyler JS, Bakris GL, Bonifacio E, et al. Differentiation of Diabetes by Pathophysiology, Natural History, and Prognosis[J]. Diabetes, 2016. [Epub ahead of print]

[3] Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA, et al. Staging presymptomatic type 1 diabetes: a scientific statement of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2015, 38(10):1964-1974.

[4] Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review[J]. Prev Chronic Dis, 2013, 10:E26.

[5] Coleman K, Austin BT, Brach C, et al. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium[J]. Health Aff (Millwood), 2009, 28(1):75-85.

[6] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus[J]. N Engl J Med, 1993, 329(14):977-986.

[7] Anderson RM, Funnell MM. Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care[J]. Diabetes Educ, 2000, 26(4):597-604.

[8] Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, et al. Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2016, 101(4):1754-1761.

[9] International Hypoglycaemia Study Group. Glucose Concentrations of Less Than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) Should Be Reported in Clinical Trials: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes[J]. Diabetes Care, 2017, 40(1):155-157.

[10] Seaquist ER, Anderson J, Childs B, et al. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society[J]. Diabetes Care, 2013, 36(5):1384-1395.

[11] UK Prospective Diabetes Study 7. UK Prospective Diabetes Study 7: response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients, UKPDS Group[J]. Metabolism, 1990, 39(9):905-912.

[12] Goldstein DJ. Beneficial health effects of modest weight loss[J]. Int J Obes Relat Metab Disord, 1992, 16(6):397-415.

[13] Pastors JG, Warshaw H, Daly A, et al. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management[J]. Diabetes Care, 2002, 25(3):608-613.

[14] Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations[J]. Diabetes Care, 2016, 39(6):861-877.

[15] Cummings DE, Cohen RV. Beyond BMI: the need for new guidelines governing the use of bariatric and metabolic surgery[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(2):175-181.

[16] Zimmet P, Alberti KG, Rubino F, et al. IDF's view of bariatric surgery in type 2 diabetes[J]. Lancet, 2011, 378(9786):108-110.

[17] Service GJ, Thompson GB, Service FJ, et al. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery[J]. N Engl J Med, 2005, 353(3):249-254.

[18] Caroline M,Apovian,Sue Cummings, et al. Best Practice Updates for Multidisciplinary Care in Weight Loss Surgery[J]. Obesity (Silver Spring), 2009, 17:880-884.

[19] Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes[J]. N Engl J Med, 2015, 373(22):2117-2128.

[20] Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes[J]. N Engl J Med, 2016, 375(4):311-322.

[21] Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2005, 366(9493):1279-1289.

[22] Singh S, Loke YK, Furberg CD. Long-term risk of cardiovascular events with rosiglitazone: a meta-analysis[J]. JAMA, 2007, 298(10):1189-1195.

[23] Oram RA, Patel K, Hill A, et al. A Type 1 Diabetes Genetic Risk Score Can Aid Discrimination Between Type 1 and Type 2 Diabetes in Young Adults[J]. Diabetes Care, 2016, 39(3):337-344.

[24] Cameron FJ, Scratch SE, Nadebaum C, et al. Neurological consequences of diabetic ketoacidosis at initial presentation of type 1 diabetes in a prospective cohort study of children[J]. Diabetes Care, 2014, 37(6):1554-1562.

[25] Markowitz JT, Garvey KC, Laffel LM. Developmental changes in the roles of patients and families in type 1 diabetes management[J]. Curr Diabetes Rev, 2015, 11(4):231-238.

[26] Lawrence JM, Imperatore G, Dabelea D, et al. Trends in incidence of type 1 diabetes among non-Hispanic white youth in the U.S., 2002-2009[J]. Diabetes, 2014, 63(11):3938-3945.

[27] Nadeau KJ, Anderson BJ, Berg EG, et al. Youth-Onset Type 2 Diabetes Consensus Report: Current Status, Challenges, and Priorities[J]. Diabetes Care, 2016, 39(9):1635-1642.

[28] Henson MC, Castracane VD, O'Neil JS, et al. Serum leptin concentrations and expression of leptin transcripts in placental trophoblast with advancing baboon pregnancy[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84(7):2543-2549.

[29] DuBose SN, Hermann JM, Tamborlane WV, et al. Obesity in Youth with Type 1 Diabetes in Germany, Austria, and the United States[J]. J Pediatr, 2015, 167(3):627-632. e1-4.

[30] Inge TH, Courcoulas AP, Jenkins TM, et al. Weight Loss and Health Status 3 Years after Bariatric Surgery in Adolescents[J]. N Engl J Med, 2016, 374(2):113-123.