第 27 屆長城國際心臟病學(xué)會議上，原計劃由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院腎內(nèi)科的程虹醫(yī)生就「從指南到臨床實踐看中國慢性腎臟病（CKD）高血壓治療抉擇」進行報告，因程虹醫(yī)生臨時有事，由其同事代為報告。
我國 CKD 高血壓的現(xiàn)狀
我國 CKD 發(fā)病率高，患病率為 10.8%，即我國約有 1.2 億的 CKD 患者，其中，有 60% 以上的患者伴發(fā)高血壓。CKD 與高血壓之間是一種「互為因果，惡性循環(huán)」的關(guān)系：CKD 導(dǎo)致患者易患高血壓，高血壓是 CKD 的一個病因。對 CKD 患者來說，血壓控制是其臨床治療的基礎(chǔ)，無論潛在病因是什么，對各期 CKD 患者，控制血壓都具有重要意義。
2012 年，國際 KDIGO 對慢性腎臟病分期進行了修訂，CKD 預(yù)后評估在 GFR 基礎(chǔ)上新引入蛋白尿：即相同 GFR 分期患者全因死亡、腎病進展等風(fēng)險隨蛋白尿增加而增加。
CKD 高血壓的治療原則
（1）無白蛋白尿的 CKD 患者，降壓目標值為 140/90 mmHg；（2）出現(xiàn)白蛋白尿的 CKD 患者，降壓目標值為 130/80 mmHg。最佳降壓目標值仍待確定，但是已能肯定絕非將血壓降的越低越好。（1）ACEI/ARB 是治療 CKD 高血壓的基石藥物ACEI/ARB 具有降壓依賴性腎臟保護作用，又具有非降壓依賴性腎臟保護作用。若無用藥禁忌，單獨用藥時它們應(yīng)為首選藥物，在聯(lián)合治療時，把 ACEI/ARB 選為治療藥物之一。當(dāng)聯(lián)合用藥使患者降壓達標后，可適當(dāng)減少其他降壓藥，加 ACEI/ARB 藥量，以獲更多腎臟保護效益。（2）ACEI 與 ARB 治療 CKD 高血壓療效有無區(qū)別有較多的治療 DN CKD 高血壓及少量治療非 DN CKD 高血壓的 RCT，均未顯示二者有區(qū)別。盡管 ACEI 與 ARB 是在不同水平上發(fā)揮作用，但是控制血壓的（主要）機制相同，都是通過抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮效應(yīng)。（3）是否提倡 ACEI 與 ARB 聯(lián)合治療 CKD 高血壓A 在治療高血壓上，兩藥聯(lián)合治療未顯現(xiàn)出更多效益，反而可能增加嚴重副作用——故指南不提倡；B 在減少尿蛋白排泄及延緩腎損害進展上，尚無足夠證據(jù)推薦兩藥聯(lián)合治療。B 抗 RAS 藥物比其他降壓藥減少尿蛋白作用更顯著，聯(lián)合治療應(yīng)包括 ACEI 和 ARB；C ACEI/ARB 常首先聯(lián)合 CCB 或和利尿藥進行治療；D ACEI 與 ARB 不聯(lián)合應(yīng)用。
降壓藥物在腎功能不全患者中的應(yīng)用原則
（1）如果主要是通過腎臟代謝，腎功能受損時需調(diào)整用量，福辛普利只有在重度腎功能受損時，即 GFR<10 時調(diào)整用量，中度受損無需調(diào)整用量，而其他 ACEI 類藥物在中度受損時就要調(diào)整用量；（2）在透析后是否需要追加劑量主要看藥物的蛋白結(jié)合率，蛋白結(jié)合率越高，越不容易通過透析被清除，也就不需要透析后追加藥物，貝那普利和福辛普利是蛋白結(jié)合率最高的，故除這兩種藥以外，其他的 ACEI 類藥物透析后要追加藥物。（1）ARB 類藥物大部分都不通過腎臟清除，腎臟清除率較低，ACEI 類藥物在腎功能受損時都無需調(diào)整用量；（2）ARB 類藥物的蛋白結(jié)合率非常高，都在 90% 以上，所以對于透析的患者，ARB 類藥物無需在透后追加劑量。（1）CCB 類藥物腎臟代謝很少，CCB 類藥物在腎功能受損時無需調(diào)整用量；（2）CCB 類藥物的蛋白結(jié)合率非常高，在 95% 以上，所以 CCB 類藥物無需在透析后追加劑量。（1）除美托洛爾之外，其他藥物在腎功能受損時都需要調(diào)整用量；（2）除美托洛爾之外，透析患者透析后都需要調(diào)整劑量。CKD 高血壓同時有心臟損傷的病例探討
患者 30 歲，臨床表現(xiàn)為惡性高血壓，同時發(fā)現(xiàn)心衰、急性腎衰竭，體格檢查有端坐呼吸，有體循環(huán)醫(yī)學(xué)的表現(xiàn)，入院時病人的血肌酐高達 659，蛋白尿并不突出，有心衰的表現(xiàn)，BMP 高，有低氧血癥，CT 及胸片表現(xiàn)為肺水腫。病人血壓難控制，能用的藥都使用了，同時加了 RAS 阻斷劑，還用了強效的降壓藥物，做了透析，緩解心衰的治療，透析后病人的心衰得到有效緩解，容量負荷減輕，血肌酐下降，心衰恢復(fù)，腎功能也有所恢復(fù)，病人來尿，于是擺脫透析，肺水腫明顯好轉(zhuǎn)。出院時病人心衰緩解，嚴格隨診，在病人降壓過程中始終使用 RAS 阻斷劑，在有效的監(jiān)測血壓和血鉀的情況下，該病人又治療了一年，血肌酐又有所下降，恢復(fù)至 279，血鉀非常理想。
總結(jié)
高血壓和 CKD 是互為因果，互相促進的關(guān)系，增加了病人心血管事件的風(fēng)險，降壓可以降低 CKD 患者腎臟的進展，以及降低心血管事件，降壓是把器官保護的目的，而 CKD 的治療中，RAS 阻斷劑是治療的基石藥物，但是一定要嚴密監(jiān)測血鉀和血肌酐，特別是在病人有嚴重缺血時，以防出現(xiàn)嚴重的急性腎損傷、高鉀血癥，最后，CKD 高血壓的治療希望能夠早期聯(lián)合用藥，嚴格控制血壓達標，以期獲得長期的獲益。
編輯：于昉
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