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病例簡介

患者男性，26歲，因“口干、嘔吐、多尿、乏力1周，加重2天”入院?；颊哂?周前出現(xiàn)口干、多尿、嘔吐、納差，伴心悸、胸悶、四肢乏力等不適，未予以重視。2天前，患者嘔吐、煩渴癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮“熱射病”，未行血糖檢查，予以護(hù)胃，抗感染、補(bǔ)液（含5%葡萄糖溶液750 ml）等治療后未見好轉(zhuǎn)，因出現(xiàn)胡言亂語等意識(shí)不清的情況，于我院急診就診，急診測血糖21 mmol/L，查尿酮體4+，尿糖 3+，脂肪酶190 IU/L↑（正常：<60 IU/L），胰淀粉酶123 IU/L↑（<60 IU/L），鈉125.6 mmol/L↓，氯96.1 mmol/L↓，碳酸氫根5.1 mmol/L↓，考慮“糖尿病酮癥酸中毒”，予以補(bǔ)液后轉(zhuǎn)入病房治療。

既往史、個(gè)人史及家族史等：體健，無高血壓、糖尿病、胰腺炎等病史，喜甜飲，約500~2500 ml/天，飲食油膩。無手術(shù)外傷史，無心肝腎病史，無糖尿病家族史。

體格檢查：體溫36.3℃，血壓140/90 mm Hg，脈搏114次/分，呼吸30次/分，身高179 cm，體重93 kg，體重指數(shù)（BMI）29.0 kg/m²。發(fā)育正常，急性重病容，輪椅推入病房。呼吸深大、急促、呼氣有爛蘋果味。煩躁不安，胡言亂語，口唇干燥。心音清，心率快，114次/分，律齊，聽診雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛。四肢皮溫涼，余（-）。

輔助檢查：血?dú)夥治觯?/span>pH 7.054↓，PCO₂ 12.1 mm Hg↓，實(shí)際碳酸氫根3.2 mmol/L↓，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根6.9 mmol/L↓，全血剩余堿 -27.40 mmol/L↓。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.26×10⁹/L，中性粒細(xì)胞9.15×10⁹/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.36×10¹²/L，血紅蛋白167.0 g/L↑，紅細(xì)胞壓積49.2%↑，血小板計(jì)數(shù)228.0×10⁹/L。腹部CT提示脂肪肝。胸部及頭部CT未見明顯異常。HbA_1c 11.1%↑，糖尿病相關(guān)抗體：谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）5.41 IU/ml（0~10），胰島素自身抗體（IAA）0.42 IU/ml（0~10），胰島細(xì)胞抗體（ICA）16.2 COI↑（0~1.0）。C肽1.68 μg/L。超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）1.68 ng/ml↑（<1），降鈣素原1.18 ng/ml↑（<0.05），IL-6 35 pg/ml↑（<7）。

病例特點(diǎn)：青年男性，急性起病，血糖高，尿酮體高，酸中毒，未發(fā)現(xiàn)明顯感染等誘發(fā)因素。體檢發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊，呼氣有爛蘋果味，酸中毒樣大呼吸，周圍循環(huán)差。既往體健，有不良飲食習(xí)慣?；?yàn)指標(biāo)示pH 7.054↓，PCO₂ 12.1 mm Hg↓，實(shí)際碳酸氫根3.2 mmol/L↓，HbA_1c 11.1%，ICA陽性，尿酮體陽性，胰酶輕度升高，胰腺炎待排除，血鉀值正常偏低，血液濃縮，白細(xì)胞、hsCRP輕度升高，降鈣素原、IL-6均升高。

初步診斷：1、糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病待分型；2、胰腺炎待排除。

鑒別診斷：意識(shí)障礙、嘔吐的其他原因待排除，如顱內(nèi)感染、急性胰腺炎等。

病情變化

患者于2022年8月19日下午19時(shí)40分入院，予雙通路快速補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、靜脈泵入胰島素降糖、糾酸等治療，22小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液種類：0.9%鹽水2100 ml，5%糖3000 ml，5%葡萄糖鹽水3000 ml，喂水550 ml，5%碳酸氫鈉160 ml（共8810 ml，補(bǔ)氯化鉀18.0 g），尿量5760 ml。患者在治療12小時(shí)后，雖然酸中毒緩解不明顯，K⁺離子濃度顯著下降，但HCO₃^-濃度略微回升（圖1），神志有所好轉(zhuǎn)，生命體征尚平穩(wěn)，心率下降至80~90次/分，可以配合下床小便。醫(yī)師考慮到患者病情在緩解，故減慢了手指血糖監(jiān)測頻率為每4小時(shí)1次，并繼續(xù)予以補(bǔ)鉀、補(bǔ)液及胰島素治治療?；颊唠S后出現(xiàn)雙下肢乏力，不能起床小便、胡言亂語等情況，入院后第21小時(shí)（20日16:00）病情加重，出現(xiàn)昏迷，意識(shí)不清、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，當(dāng)時(shí)血壓151/75 mm Hg，心率131次/分，血氧90%（吸氧3 L/分），手指血糖29.6 mmol/L（血糖監(jiān)測不頻繁所致）。當(dāng)時(shí)醫(yī)師考慮“腦水腫”可能，補(bǔ)液同時(shí)予以20%甘露醇125 ml，但患者意識(shí)無好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)呼吸淺慢，氧飽和度下降、血壓低等反應(yīng)，立即轉(zhuǎn)入ICU治療。

圖1. 入院后22小時(shí)內(nèi)的血糖波動(dòng)曲線及生化指標(biāo)監(jiān)測（●代表化驗(yàn)時(shí)間點(diǎn)）

轉(zhuǎn)入ICU時(shí)患者表現(xiàn)為低血壓休克（血壓測不出），四肢冰冷，嚴(yán)重酸中毒（pH 6.8），低鉀血癥（1.8 mmol/L），多形性室性心動(dòng)過速，緊急行氣管插管，植入中心靜脈導(dǎo)管（CVC），監(jiān)測中心靜脈壓、血?dú)夥治觯ê洠?，多通路補(bǔ)鉀（胃管注入+ CVC靜脈泵鉀+外周靜脈補(bǔ)鉀）后心律失常緩解，予以去甲腎上腺素+垂體后葉素泵，血壓逐漸平穩(wěn)。轉(zhuǎn)入ICU后14小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液：胃管注入10%氯化鉀290 ml，靜脈共補(bǔ)10%氯化鉀135 ml（外周靜脈滴注+ CVC泵鉀，每小時(shí)監(jiān)測血?dú)?、血鉀調(diào)整補(bǔ)充劑量），共計(jì)42.5 g氯化鉀；5%碳酸氫鈉500 ml，0.9%生理鹽水1946 ml，平衡鹽2000 ml，水1500 ml。14小時(shí)內(nèi)總?cè)肓繛?946 ml，尿量4920 ml。盡管予以了大量快速補(bǔ)鉀，血鉀依然長時(shí)間處在較低水平（圖2，粉紅色陰影提示血鉀在正常值以下的持續(xù)時(shí)間，約18小時(shí)）?；颊咴谵D(zhuǎn)入ICU后第18小時(shí)以后血?dú)鈖H逐漸恢復(fù)正常，予以去甲腎上腺素+垂體后葉素泵維持血壓至8月24日（轉(zhuǎn)入ICU第4天）撤泵，并每日予以補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)支持治療，患者無發(fā)熱、嚴(yán)重感染等情況，于8月25日順利拔除氣管插管，意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，無特殊不適，逐漸恢復(fù)正常進(jìn)食。

患者病情好轉(zhuǎn)后再次轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科開始后續(xù)治療，復(fù)查胰腺酶顯著升高，經(jīng)臨床綜合判定，考慮胰腺損傷，予以生長抑素、低油脂飲食等治療后，胰腺酶逐漸回落，過程順利，于2022年9月2日（第14天）帶藥出院，予以基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素治療。第71天門診隨訪，患者體重降至80 kg（原93 kg），對(duì)胰島素相對(duì)敏感，基礎(chǔ)胰島素22 U，餐時(shí)胰島素4 U，空腹血糖4.5~6.0 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖5.0~9.5 mmol/L，空腹C肽1.15 μg/L。

病例點(diǎn)評(píng)

患者最終診斷為糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病類型待定。DKA的既往診斷標(biāo)準(zhǔn)是血酮體≥3 mmol/L或尿酮體（+），伴血糖增高（血糖>13.9 mmol/L）或已知為糖尿病患者，血pH<7.3和（或）HCO₃^-<18 mmol/L。值得指出的是，近年來發(fā)現(xiàn)DKA并不一定伴隨血糖升高，隨著SGLT2i的應(yīng)用，血糖正常的DKA也逐漸增多。

根據(jù)國內(nèi)外指南，DKA的治療原則為：1、補(bǔ)液：能糾正失水，恢復(fù)血容量和腎灌注有助于降低血糖和清除酮體；先快后慢，最初1小時(shí)可補(bǔ)1000~1500 ml，補(bǔ)液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)平衡和尿量。在第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量。2、糾正電解質(zhì)紊亂：在血鉀<5.2 mmol/L且尿量>40 ml/h的前提下，應(yīng)開始補(bǔ)鉀。當(dāng)血鉀<3.3 mmol/L時(shí)，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療，暫停胰島素。當(dāng)血鉀升至3.3 mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療。需要每1~2小時(shí)監(jiān)測血鉀。3、胰島素：降糖，抑酮；小劑量胰島素連續(xù)靜脈輸注（0.1 U/kg/h），血胰島素濃度100~200 μU/ml。保持血糖降幅3.9~6.1 mmol/h。當(dāng)血糖降至11.1 mmol/L左右時(shí)，減少泵速至原1/5~1/2，改用葡萄糖+胰島素，調(diào)整泵速以維持血糖值在8.3~11.1 mmol/L。4、適時(shí)補(bǔ)堿：當(dāng)pH<6.9，適當(dāng)考慮補(bǔ)堿治療，每2小時(shí)復(fù)查血?dú)?，直至pH維持在7.0以上。5、去除誘因，治療合并癥（肺部感染、心肌梗死、腦卒中、急性胰腺炎等）及并發(fā)癥（如腦水腫、腎衰竭等）。

本例患者雖然補(bǔ)液及時(shí)，但早期血鉀監(jiān)測不到位，盡管進(jìn)行了靜脈補(bǔ)鉀，但胃腸道補(bǔ)鉀不夠。患者在入院前已耽擱病情約1周，體內(nèi)缺鉀嚴(yán)重，需要增加血鉀的監(jiān)測頻率，及時(shí)補(bǔ)充，以至于患者在入院后第16小時(shí)左右時(shí)查血鉀僅1.82 mmol/L，轉(zhuǎn)入ICU時(shí)出現(xiàn)了多形性室性心動(dòng)過速。心律失常是DKA死亡的重要原因，維持好血鉀、鈣和鎂的水平，避免長QT間期，有助于減少發(fā)生致死性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。按照國內(nèi)外指南的要求，血糖在11.1 mmol/L左右時(shí)，改用葡萄糖+胰島素，從圖1來看，血糖未達(dá)到指南要求的水平，就已開始補(bǔ)充葡萄糖+胰島素，這不利于血酮體的控制以及代謝性酸中毒的糾正。在患者病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)后，放松了對(duì)血糖、血鉀和血?dú)獾谋O(jiān)測，嚴(yán)重的低鉀、低磷血癥可累及呼吸肌、增加心律失常，使酸中毒進(jìn)一步加重，出現(xiàn)病情再次加重。這提示我們要在患者酸中毒、低鉀和血糖代謝紊亂充分糾正以后，才能逐漸減少監(jiān)測頻率。關(guān)于碳酸氫鈉在DKA中的使用，目前僅推薦在pH<6.9，心肌受損、微循環(huán)衰竭或嚴(yán)重高鉀血癥時(shí)使用。本例患者在普通病房內(nèi)進(jìn)行了5%碳酸氫鈉的補(bǔ)充，當(dāng)時(shí)pH值在7.0左右，治療后第6小時(shí)（8月20日2:00）血鉀只有2.89 mmol/L。碳酸氫鈉可緩解酸中毒引起的多重害處，如心肌收縮下降、腦水腫、ATP生成障礙和低血壓等；但也可產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，例如，低鉀低鈣血癥引起致死性心律失常，使微循環(huán)內(nèi)氧解離減少而使細(xì)胞缺氧，引起高滲，造成胞內(nèi)酸中毒等。當(dāng)患者病情在治療第22小時(shí)后再次加重時(shí)，酸中毒更明顯，微循環(huán)衰竭，此時(shí)ICU予以大量5%碳酸氫鈉超常規(guī)補(bǔ)充（共計(jì)500 ml），雖然予以了大量氯化鉀補(bǔ)充，但依然有長達(dá)18小時(shí)缺鉀，提示DKA治療過程中心電監(jiān)測、血鉀監(jiān)測的重要性，患者在ICU搶救期間每小時(shí)測pH和血鉀，直至pH和血鉀基本達(dá)到目標(biāo)范圍再放寬監(jiān)測頻次。在臨床實(shí)踐中，患者處于昏迷狀態(tài)下，難以排除胰腺炎、膿毒癥等引起的低血壓休克，因此ICU醫(yī)師予以了超常規(guī)碳酸氫鈉補(bǔ)充（pH 7.0~7.1時(shí)），以搶救患者生命優(yōu)先，后來進(jìn)一步檢查及觀察排除了其他原因引起的低血壓休克。腦水腫是DKA搶救過程中少見的并發(fā)癥，主要見于兒童，成人罕見，死亡率高。腦水腫與補(bǔ)充低滲液過多、血糖下降過快、酸中毒過于嚴(yán)重和補(bǔ)充碳酸氫鈉過多等有關(guān)。患者病情好轉(zhuǎn)后，再次出現(xiàn)意識(shí)模糊，考慮為酸中毒持續(xù)時(shí)間長、放松對(duì)血糖/酮體的監(jiān)測有關(guān)。一旦酸中毒加重，應(yīng)當(dāng)使用碳酸氫鈉時(shí)，應(yīng)在充分補(bǔ)鉀的基礎(chǔ)上予以補(bǔ)充。腦水腫的判定必要時(shí)需要眼底檢查、顱腦CT/MRI檢查和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。DKA常常伴隨嘔吐，有些患者還伴有腹痛，門診常誤認(rèn)為胃腸炎，有些患者化驗(yàn)指標(biāo)中脂肪酶和淀粉酶升高，對(duì)臨床醫(yī)師判定胰腺炎存在干擾，但應(yīng)常規(guī)補(bǔ)液、抗感染、制酸、生長抑素治療、早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)、胃腸內(nèi)補(bǔ)液、動(dòng)態(tài)監(jiān)測胰腺酶和檢查腹部體征，必要時(shí)復(fù)查腹部CT等。DKA昏迷需要與其他昏迷相關(guān)的疾病相鑒別，如高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒、其他昏迷（腦膜炎、尿毒癥、腦卒中、中毒、胰性腦?。┑龋枰谥委烡KA的過程中注意意識(shí)狀態(tài)和瞳孔對(duì)光反射的改變，及時(shí)處理可能存在的合并癥。

病例小結(jié)

DKA起病急，病情延誤可引起嚴(yán)重酸中毒、重度低鉀血癥，嚴(yán)重者可因腦水腫和致死性心律失常等引起死亡；充分進(jìn)行血?dú)夥治觥⒀?、酮體、心電活動(dòng)、血電解質(zhì)的密切監(jiān)測是指導(dǎo)治療的根本；足量使用胰島素，充分抑制酮體的生成；適時(shí)使用碳酸氫鈉，補(bǔ)鉀需要多通路同步進(jìn)行，缺鉀程度依監(jiān)測結(jié)果而定；DKA治療后短暫好轉(zhuǎn)，不能掉以輕心，依然需要密切監(jiān)測血?dú)狻⒀浐脱堑戎笜?biāo)；應(yīng)當(dāng)考慮可能存在的合并癥（腦水腫、胰腺炎等），密切監(jiān)測；倡導(dǎo)多學(xué)科合作，ICU重癥監(jiān)護(hù)對(duì)極重癥DKA是必須的。

專家簡介