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調(diào)查數(shù)據(jù)顯示2020年我國≥60歲老年人數(shù)已達(dá)2.604億，其中約30%罹患糖尿病，改善老年糖尿病管理水平勢(shì)在必行。2022年10月15日，在第十三屆重陽內(nèi)分泌代謝峰會(huì)上，中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科邢小燕教授結(jié)合《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》^[1]及相關(guān)指南，對(duì)老年糖尿病的綜合評(píng)估和管理策略進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

一

老年糖尿病的臨床特點(diǎn)

慢病現(xiàn)狀

老年人群中高血壓（40%~70%）、脂代謝紊亂（30%~50%）患病率高于糖尿病，腹型肥胖比單純體重指數(shù)（BMI）升高更有代表性，30%~40%同時(shí)合并糖代謝紊亂、高血壓、向心性肥胖、高甘油三酯血癥即代謝綜合征（MS），無MS各項(xiàng)者不到10%。高血壓和脂代謝紊亂是老年人心腦血管病死亡最主要的危險(xiǎn)因素。中國3B研究顯示，約72%糖尿病患者合并高血壓和血脂紊亂，三者并存使心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。

流行特點(diǎn)

老年前已患糖尿病（30%）和老年后新診斷糖尿?。?0%）的患者均合并多項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)因素，但與前者比較，后者多表現(xiàn)為明顯胰島素抵抗（IR）和胰島素代償性高分泌，多存在CVD風(fēng)險(xiǎn)因素及伴多種因素所致腎功能損害，而糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）較少。老年糖尿病尤其新診斷患者多為餐后血糖（PPG）升高，經(jīng)空腹血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA_1c）聯(lián)合篩查，仍有20%高PPG患者漏診。老年糖尿病患病率城市高于農(nóng)村，但農(nóng)村患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加更明顯。老年糖尿病多合并其他代謝異常，心腦血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染、腎衰竭是主要致亡病因。此外，不同程度的老年綜合征是常見伴隨狀態(tài)（表1）^[2]。

表1. 老年糖尿病患者的老年綜合征流行現(xiàn)狀

老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，危險(xiǎn)因素多，且低血糖發(fā)生率高，低血糖反應(yīng)更為嚴(yán)重和復(fù)雜，其特點(diǎn)包括：更易發(fā)生重度低血糖、難以察覺低血糖癥狀、感知低血糖到出現(xiàn)癥狀的潛在反應(yīng)時(shí)間明顯縮短、在低血糖穩(wěn)態(tài)期及恢復(fù)期的反應(yīng)時(shí)間有延長趨勢(shì)^[3-7]。此外，我國老年人多病共存，平均聯(lián)合用藥高達(dá)9種，增加不良藥物間相互作用風(fēng)險(xiǎn)^[8]。

診斷分型

1型糖尿?。═1DM）患者多在患病后進(jìn)入老年期，而老年后新診斷患者很少，各年齡段患病率相近（0.32%~0.44%）。老年期發(fā)生的成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）在表型和遺傳上與非老年期不同（HLA-DQ遺傳背景差異顯著），其臨床特征（殘余胰島β細(xì)胞功能更好和IR水平更高，MS特征更多，胰島自身抗體陽性比例相似）和遺傳學(xué)特征更接近老年2型糖尿?。═2DM）?！?5%老年患者為T2DM，其中約70%老年期慢性起病，血糖逐步升高，IR多于胰島素分泌不足。特殊類型糖尿病表現(xiàn)形式同非老年患者。

二

老年糖尿病的綜合評(píng)估

綜合評(píng)估可為老年糖尿病患者制定個(gè)體化治療方案提供依據(jù)，需從5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，其中前4個(gè)均與心血管病變有關(guān)（圖1）。

圖1. 老年糖尿病綜合評(píng)估的5大方面

了解患者的血糖控制水平

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的重要組成部分，不同血糖度量衡廣泛用于臨床，包括毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）、HbA_1c、糖化白蛋白（GA）^[9]。血糖控制維度已從HbA_1c轉(zhuǎn)到HbA_1c、血糖變異性、低血糖的“三重奏”^[10]。CGM衍生的葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（TIR，3.9~10.0 mmol/L）成為血糖控制的新指標(biāo)。關(guān)于TIR控制標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)為>70%，良好>85%。研究表明，TIR與糖尿病并發(fā)癥（微量白蛋白尿、DR）嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)^[11]，與糖尿病患者嚴(yán)重低血糖及主要不良心血管事件的發(fā)生亦密切相關(guān)^[12]。

了解患者自身糖調(diào)節(jié)能力

測(cè)定血清胰島素和C肽，結(jié)合病程及血糖變化情況，評(píng)估胰島β細(xì)胞功能和IR程度，有助于糖尿病診斷分型、長期觀察個(gè)體胰島素分泌能力的變化及選擇治療模式?！?型糖尿病胰島β細(xì)胞功能評(píng)估與保護(hù)臨床專家共識(shí)》^[13]和《胰島素抵抗評(píng)估方法和應(yīng)用的專家指導(dǎo)意見》^[14]提供了胰島β細(xì)胞功能及IR的評(píng)估方法。臨床上亦可用積分法評(píng)估IR（表2）。

表2. 評(píng)估IR的積分法

評(píng)估患者的其他代謝異常

對(duì)患者的血糖、血壓、血脂、血尿酸、腰圍、同型半胱氨酸、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、BMI及肥胖類型等心血管病變相關(guān)代謝危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估（圖2）。

圖2. 心血管病變相關(guān)代謝危險(xiǎn)因素的評(píng)估

檢查糖尿病并發(fā)癥及臟器功能

根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、體征、相關(guān)檢查及量表等，評(píng)價(jià)患者是否存在糖尿病并發(fā)癥、影響壽命的疾病以及臟器功能、營養(yǎng)狀況等（圖3）。

圖3. 老年糖尿病并發(fā)癥的評(píng)估

評(píng)估患者的自我管理水平

從智能和體能方面，判斷評(píng)估患者治療依從性、體質(zhì)能、跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)；從糖尿病知識(shí)獲取程度和自我健康需求，判斷評(píng)估患者的自我約束力；必要時(shí)通過認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、視力和聽力損害程度、日常生活能力的評(píng)估，判斷患者個(gè)人行動(dòng)能力；從實(shí)際醫(yī)療需求和醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是否充足情況，了解患者治病醫(yī)療支出財(cái)力資源和社會(huì)支持力度。

三

老年糖尿病的管理策略

老年糖尿病診療策略的制定需“關(guān)注起點(diǎn)，平衡靶點(diǎn)”，其管理原則可概述為：

綜合評(píng)估：有利于個(gè)體化降糖目標(biāo)及方案的制定和實(shí)施

四早原則：早預(yù)防、早診斷、早治療、早達(dá)標(biāo)

重視基礎(chǔ)治療：糖尿病教育、患者自我管理、自我監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)

合理、及時(shí)、適度應(yīng)用降糖藥（利大于弊）

及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療糖尿病并發(fā)癥，保護(hù)臟器功能

綜合管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)因素，降低病死病殘率

血糖控制

老年糖尿病患者需個(gè)體化制定血糖控制目標(biāo)，力爭最優(yōu)（表3）。對(duì)于新診斷老年T2DM患者，在入門教育時(shí)先要求其“四會(huì)”——會(huì)生活（飲食、運(yùn)動(dòng)）、會(huì)檢測(cè)血糖、會(huì)用藥、會(huì)就診；另外，還要學(xué)會(huì)對(duì)低血糖的防范和處理，尤其是應(yīng)用有發(fā)生低血糖傾向降糖藥的患者及其家屬應(yīng)該知曉；鼓勵(lì)自我血糖監(jiān)測(cè)（表4），爭取早發(fā)現(xiàn)、早處置，避免嚴(yán)重低血糖。

表3. 老年T2DM患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

表4. 自我血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)點(diǎn)選擇

飲食管理

根據(jù)患者年齡、身高、體重、代謝指標(biāo)、臟器功能配置個(gè)體化飲食處方，保證生理活動(dòng)需求，不增加代謝負(fù)擔(dān)。供能營養(yǎng)素每日應(yīng)以碳水化合物（50%~55%）為主，宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低升血糖指數(shù)的食物，增加蔬菜和適當(dāng)比例的低糖水果。每日蛋白攝入建議為1.0~1.5 g/(kg·d)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善IR、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等；高甘油三酯血癥患者需控制每日脂肪（15%~25%）攝入。定期給予糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可明顯降低HbA_1c。改變進(jìn)食習(xí)慣，先湯菜后主食，有利于減少餐后血糖波動(dòng)。

運(yùn)動(dòng)管理

治療目標(biāo)是保持良好身體素質(zhì)和有助于血糖控制?？蛇x擇個(gè)體化、易于進(jìn)行和堅(jiān)持、有增肌作用的全身和肢體運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)時(shí)間（30~45 min/d）。增強(qiáng)體質(zhì)并保持人體靈活性，注意八大關(guān)節(jié)（頸、肩、肘、腕指、脊柱、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝趾關(guān)節(jié)）的適度、多方位活動(dòng)。無行走困難的患者，建議每日三餐后適量的近距離活動(dòng)，有利于緩解餐后高血糖。運(yùn)動(dòng)前做準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中注意防跌倒、防骨折。

高血糖藥物治療

治療前應(yīng)評(píng)估胰島功能，同時(shí)以治療時(shí)HbA_1c檢測(cè)值為參考依據(jù)，制定治療方案。選擇降糖藥需關(guān)注心腦血管病變、腎臟功能、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)體重的影響、成本、副作用風(fēng)險(xiǎn)和患者醫(yī)保承受能力，制定更多獲益的個(gè)體化降糖治療方案；選擇簡化、易操作、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的用藥模式能提高依從性。

二甲雙胍是首選用藥（無年齡限制）且可長期應(yīng)用（除外嚴(yán)重腎功能不全）；在生活方式管理和二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，如HbA_1c>7.5%，盡早開始降糖藥聯(lián)合治療；合并ASCVD或高風(fēng)險(xiǎn)因素、慢性腎臟病或心衰時(shí)，根據(jù)患者個(gè)體情況優(yōu)先選擇GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT2抑制劑。在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療血糖仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)起始胰島素治療，建議首選基礎(chǔ)胰島素。高血糖（HbA_1c>9.5%，F(xiàn)PG>12 mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)等特殊情況時(shí)，建議采用多次胰島素注射或持續(xù)皮下胰島素輸注控制血糖，待患者高血糖得到控制后可根據(jù)情況調(diào)整治療方案。起始降糖藥治療之前，需對(duì)老年T2DM患者進(jìn)行整體評(píng)估，包括影響降糖藥選擇的臟器功能、聯(lián)合用藥的需求、服藥依從性的影響因素（經(jīng)費(fèi)、自我管理能力等）。

《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》^[1]推薦的降糖藥物治療路徑見圖4。在2022版ADA/EASD共識(shí)^[15]中，T2DM管理藥物推薦路徑圖有了明顯變化，但老年患者選擇改善心血管和腎臟預(yù)后的藥物與較年輕者無明顯區(qū)別（圖5）。

圖4. 老年T2DM降糖藥物治療路徑

圖5. 2022版ADA/EASD共識(shí)：T2DM藥物治療路徑

心血管危險(xiǎn)因素綜合防治

高血壓的血壓控制目標(biāo)為<140/85 mm Hg，已有糖尿病腎病或合并腎損傷建議<130/80 mm Hg，但不宜<110/60 mm Hg，有腦梗死、長期血壓控制不良的老年患者血壓<150/80 mm Hg即可。

ARB或ACEl類降壓藥是首選和基礎(chǔ)用降壓藥。血脂異常重點(diǎn)關(guān)注LDL-C，應(yīng)使用他汀類藥物按心血管危險(xiǎn)分層控制在要求范圍內(nèi)。合并單純高尿酸血癥，建議血尿酸控制在<420 μmol/L，如合并高尿酸相關(guān)腎病則應(yīng)降至<360 μmol/L，痛風(fēng)患者<300 μmol/L。

控制心血管危險(xiǎn)因素，還需注意體重、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，糾正高同型半胱氨酸血癥，安全應(yīng)用抗血小板聚集藥物等。目前，體重管理在糖尿病管理中的地位進(jìn)一步提高，在2022 ADA/EASD共識(shí)^[15]中提出：減重應(yīng)作為改善血糖控制和降低體重相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的治療策略，部分T2DM患者應(yīng)將減重5%~15%作為治療首要目標(biāo)。減重5%~10%可改善代謝狀況，減重10%~15%或以上可改善疾病進(jìn)程，甚至帶來糖尿病緩解。減重可能會(huì)帶來超出血糖控制的獲益，從而改善心臟代謝疾病的危險(xiǎn)因素和生活質(zhì)量。針對(duì)老年糖尿病患者的生理特點(diǎn)及疾病特點(diǎn)，我國指南對(duì)這部分人群的體重管理做了如下推薦：

《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》^[1]：

>50%的老年糖尿病患者超重或肥胖。體重管理以適中為宜（BMI 20~25 kg/m²）；不建議單純以體重變化衡量是否達(dá)標(biāo)，腰圍測(cè)量（腹型肥胖男性≥90 cm，女性≥85 cm）較BMI更能反映體脂沉積和IR情況，肥胖患者適度控制熱量攝入，奧利司他、二甲雙胍和利拉魯肽是可選擇的降體重藥物【作者提示：目前已有研究報(bào)道，長效GLP-1受體激動(dòng)劑——司美格魯肽、度拉糖肽在老年糖尿病患者的體重管理中具有良好的療效，且使用安全】。

《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》^[16]：

老年人進(jìn)行體重干預(yù)是否能夠降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)存在爭議。隨著年齡增大，老年人出現(xiàn)肌肉減少、脂肪增多的改變，因此，BMI在反映老年人肥胖方面存在一定局限性。建議對(duì)老年人進(jìn)行肥胖評(píng)估時(shí)，除了BMI之外還需關(guān)注腰圍、身體肌肉量，綜合評(píng)價(jià)體重、身體成分后制定體重管理策略。此外，應(yīng)鼓勵(lì)老年患者通過加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練和蛋白質(zhì)攝入以增加身體肌肉量。

《中國超重/肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2021）》^[17]：

與單純性肥胖和肌少癥相比，少肌性肥胖的老年人更容易患身體殘疾、平衡障礙，并增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。少肌性肥胖老年人可以適當(dāng)提高膳食蛋白質(zhì)攝入：①在限能量的同時(shí)保證蛋白質(zhì)攝入在1.0~1.5 g/(kg·d)，可以刺激肌肉組織蛋白合成，在減重過程中可以保留更多的骨骼肌，減少更多的脂肪；②不推薦選擇極低能量飲食。

糖尿病并發(fā)癥管理

長期血糖控制不良，是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的直接原因。老年糖尿病患者盡可能控制血糖在可接受范圍之內(nèi)，避免發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)。老年糖尿病大血管病變受伴存其他CVD致病因素共同影響，對(duì)心腦腎臟功能的損害更嚴(yán)重，需重點(diǎn)關(guān)注，定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，力爭未雨綢繆。糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病在老年糖尿病患者中常受非糖尿病因素影響，需注意鑒別，有利于總體防控措施的制定和實(shí)施。DR、糖尿病足病的早期篩查和治療對(duì)改善預(yù)后有積極的作用。通過自我管理、血糖監(jiān)測(cè)，積極、平穩(wěn)控制血糖長期達(dá)標(biāo)，有望降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

伴發(fā)疾病防治

骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥的診斷、評(píng)估、預(yù)防、治療參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》^[18]，同時(shí)建議：血糖良好控制有利于延緩骨質(zhì)疏松病變進(jìn)展；在可能和非禁忌的情況下，優(yōu)先使用二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑和DPP-4抑制劑等對(duì)增加骨代謝及骨折風(fēng)險(xiǎn)較小的降糖藥物；雙膦酸鹽仍是糖尿病患者骨質(zhì)疏松癥治療的首選藥物，但對(duì)于年齡較大和/或腎功能下降的患者，可考慮特立帕肽或者地舒單抗作為備選方案。

老年綜合征

老年糖尿病患者常合并的老年綜合征組分有衰弱、跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加、多重用藥、認(rèn)知障礙等，需要重點(diǎn)關(guān)注肌肉衰減癥及認(rèn)知障礙的評(píng)估和治療。肌肉衰減癥治療以營養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主。老年人飲食中需要保證充足的蛋白質(zhì)、維生素D、抗氧化物質(zhì)和長鏈不飽和脂肪酸。非高齡老年患者可進(jìn)行每周≥3天，每天30~40 min快走或游泳等中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)、20~30 min抗阻運(yùn)動(dòng)。通過相應(yīng)神經(jīng)心理、日常生活能力量表早期識(shí)別認(rèn)知功能障礙，采取行為和藥物干預(yù)，可以延緩向癡呆的進(jìn)展。認(rèn)知功能障礙的防治首先是識(shí)別和控制危險(xiǎn)因素，一旦確診認(rèn)知障礙，需要設(shè)“監(jiān)管員”，并在醫(yī)生指導(dǎo)下制定有益的治療計(jì)劃，包括起居、飲食、功能訓(xùn)練等（圖6）。

圖6. 老年綜合征的評(píng)估

聯(lián)合用藥需注意藥物間的相互作用

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