甲狀腺炎是內(nèi)分泌科常見病，分為多種類型，臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性，各型之間治療方法和預后差別很大，誤診誤治，可能造成不良后果。
筆者參考文獻，對臨床上形形色色的甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療做一總結(jié)，以饗讀者。
甲狀腺炎的臨床分類
急性甲狀腺炎：即急性化膿性甲狀腺炎，多由細菌感染引起，臨床少見；
亞急性甲狀腺炎：多由病毒感染誘發(fā)自身免疫所致，分為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（即亞甲炎）和亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎（也叫無痛性甲狀腺炎），另外尚有產(chǎn)后甲狀腺炎，屬于無痛性甲狀腺炎的一個特殊類型；
慢性甲狀腺炎：包括慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（即橋本氏甲狀腺炎）和慢性纖維性甲狀腺炎（也叫木樣甲狀腺炎或 Riedel 甲狀腺炎）。
2. 按照病因不同，可分為感染性（如急性化膿性甲狀腺炎等）和非感染性（如自身免疫性、放射性、藥物性等）兩大類。
在上述各種甲狀腺炎當中，臨床常見的當屬橋本氏甲狀腺炎，其次是亞甲炎和產(chǎn)后甲狀腺炎。
臨床表現(xiàn)、診斷及治療
1. 橋本甲狀腺炎
橋本甲狀腺炎，即慢性淋巴細胞甲狀腺炎，是臨床最常見的自身免疫性甲狀腺疾病。多發(fā)于中年女性。
（1）臨床表現(xiàn)
病程緩慢，早期癥狀不明顯，發(fā)病時往往已經(jīng)出現(xiàn)甲狀腺功能低下，極少部分患者可能伴隨甲狀腺相關(guān)眼病。
腺體逐漸增大，為彌漫性、對稱性，表面光滑，質(zhì)較硬，嚴重者可對呼吸道及食道產(chǎn)生壓迫癥狀，導致呼吸及吞咽困難等。
在病變初期可有暫時性甲亢，但最終常常會進展為永久性甲減。
（2）診斷要點
甲減或暫時性甲亢的癥狀；
甲狀腺為彌漫性，對稱性腫大、質(zhì)較硬；
甲功異常，甲狀腺自身免疫性抗體（如 TPOAb、TGAb）顯著升高；
甲狀腺攝碘率減少。
（3）治療要點
甲狀腺腫大或伴有甲減時，可給予甲狀腺素替代治療，可能需要終生服藥，要注意定期復查甲功，合理調(diào)整劑量。
伴有甲亢的情況，多是一過性的，無需手術(shù)或 131I 治療。
如引起壓迫癥狀，可考慮手術(shù)。
2. 亞急性甲狀腺炎
亞急性甲狀腺炎是常見的甲狀腺疼痛性疾病，呈自限性，多在發(fā)病前 1 ~ 2 周有上呼吸道感染病史，春夏高發(fā)，30 ~ 40 歲女性多見。
（1）臨床表現(xiàn)
甲狀腺彌漫性腫大，壓痛感明顯，自單側(cè)開始很快擴張至其他部位，波及耳根及頜部，呈放射狀，有的病人可出現(xiàn)吞咽困難。
常伴有全身不適感，可能出現(xiàn)發(fā)熱，血沉增快。發(fā)病持續(xù) 1 周左右，也有起病緩慢者時間更長，好轉(zhuǎn)后可再次復發(fā)。
初期可出現(xiàn)一過性甲亢癥狀，后期可能出現(xiàn)甲減，但最終患者甲功大多可以恢復正常。
（2）診斷要點
依據(jù)病史、癥狀、體征和實驗室檢查，一般診斷多無困難。診斷標準：
① 甲狀腺腫大、疼痛、質(zhì)硬、觸痛，常伴上呼吸道感染癥狀和體征（發(fā)熱、乏力、食欲缺乏、頸淋巴結(jié)腫大等）；
② 血沉增快；
③ 甲狀腺攝碘率受抑制；
④ 一過性甲狀腺毒癥；
⑤ 甲狀腺自身免疫性抗體（如 TPOAb、TGAb）陰性或低滴度。
（3）治療要點
輕癥病例適當休息，不需特殊處理。
全身癥狀重、甲狀腺腫大、壓痛明顯者可給予非甾體抗炎藥或潑尼松治療。使用潑尼松要注意控制劑量，避免反復。
伴有一過性甲亢癥狀者無需抗甲狀腺藥物治療，甲減者給優(yōu)甲樂補充治療，逐漸減量，過渡到甲狀腺功能恢復正常，治療中要實時監(jiān)控甲狀腺功能。
3. 急性化膿性甲狀腺炎
是甲狀腺發(fā)生的急性化膿性感染，是細菌或真菌經(jīng)血液循環(huán)、淋巴道或鄰近化膿病變蔓延侵犯甲狀腺引起急性化膿性炎癥，其中以鄰近化膿性病灶蔓延最多見。臨床少見。
（1）臨床表現(xiàn)
本病起病急，可出現(xiàn)高熱、數(shù)日內(nèi)甲狀腺或甲狀腺腫腫脹，有壓痛和波及至耳、枕部的疼痛。
嚴重者出現(xiàn)壓迫癥狀：氣促、聲音嘶啞，甚至吞咽困難。一般無甲狀腺功能改變的癥狀和體征，部分伴甲減或甲亢的表現(xiàn)，偶可誘發(fā)甲亢危象。
除甲減外，如未經(jīng)治療或治療不徹底甲狀腺膿腫可向周圍組織穿破而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如縱隔膿腫或氣管/食管瘺等。
（2）診斷要點
甲狀腺或腺腫迅速腫脹，并出現(xiàn)波及耳、枕部的疼痛；
白細胞計數(shù)和中性粒細胞明顯升高；
體溫常升高。
（3）治療要點
局部早期冷敷，晚期熱敷；
根據(jù)藥敏結(jié)果予以有效的抗生素、抗真菌藥物抗感染治療；
如局部已形成膿腫或保守治療不能使感染消退，應(yīng)手術(shù)切開引流。也可進行針吸治療。炎癥反復發(fā)作，有可能是先天性異常，可待炎癥緩解后，行食管吞鋇或 CT 等檢查，手術(shù)切除瘺管。
4. 放射性甲狀腺炎
甲狀腺遭受電離子、核輻射后，產(chǎn)生放射性炎癥性變化，即放射性甲狀腺炎，主要見于因甲狀腺疾病接受放射性同位素 125I 或 131I 治療以及因頸段食道癌、鼻咽癌、頭頸部惡性腫瘤接受放射治療的患者。
（1）臨床表現(xiàn)
患者的甲狀腺功能、甲狀腺激素的血濃度會因輻射強度和輻射時間的不同而不同，與射線的劑量、種類、暴露時間、個體差異、年齡、性別和遺傳易感性等有關(guān)，癥狀表現(xiàn)常常發(fā)生于放射性同位素治療后第 2 ~ 5 日，表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)疼痛、水腫及輕度甲亢癥狀，遠期可出現(xiàn)永久性甲減。
（2）診斷要點
有放射線接觸史；
急性期甲狀腺局部壓痛、腫脹；可有甲狀腺毒癥的癥狀與體征，嚴重者可出現(xiàn)甲狀腺危象；T3、T4 及甲狀腺球蛋白（Tg）升高；甲狀腺攝碘率受抑制；
亞急性期和慢性期可出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退表現(xiàn)或?qū)嶒炇以\斷依據(jù)，有甲狀腺功能減退癥的表現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺癌。
（3）治療要點
① 急性期脫離放射源，停止同位素治療；
癥狀較輕者一般不需要治療，數(shù)天或數(shù)周后可自行緩解；
癥狀較重者或有甲狀腺毒癥者，對癥治療，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及 β-受體阻滯劑如普萘洛爾；局部壓痛甚者應(yīng)用非甾體抗炎藥或潑尼松等；甲狀腺危象者，按甲狀腺危象搶救治療。
② 亞急性期脫離放射源，停止同位素治療；監(jiān)測甲狀腺功能變化，必要時給予甲狀腺激素替代治療，每年復查 1 次（禁用核素顯像檢查），癌變者手術(shù)切除，按放射性甲狀腺癌處理。
③ 職業(yè)接觸輻射射線者，建議暫時脫離射線工作，病情恢復后可繼續(xù)從事接觸放射性射線的工作。密切觀察病情，每年復查 1 次（禁用核素顯像檢查），每月監(jiān)測 TSH 及血脂，持續(xù)升高者給予甲狀腺制劑替代治療。
5. 慢性纖維性甲狀腺炎（Riedel 甲狀腺炎）
多見于成年女性，病因尚不明確，可能與自身免疫及特發(fā)性纖維硬化性疾病有關(guān)。以正常的甲狀腺組織被大量、致密的纖維組織所替代為特征。又稱作木樣甲狀腺炎、Riedel 甲狀腺炎等。
（1）臨床表現(xiàn)
臨床癥狀早期不明顯，晚期主要表現(xiàn)為甲狀腺功能低下，一般表現(xiàn)為甲狀腺無痛性腫塊，病程可為數(shù)月或數(shù)年，甲狀腺腫大不明顯而壓迫癥狀較突出；
觸診甲狀腺腫塊，質(zhì)地硬或堅硬，固定，邊界不清，表面不平（與甲狀腺癌非常類似）。
實驗室檢查及影像學表現(xiàn)類似于甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎等，易誤診，確診需依賴病理學檢查。
（2）診斷要點
中年女性患者，有無痛性的甲狀腺腫，觸及堅硬無壓痛，與周圍組織粘連固定，并有明顯的壓迫癥狀，甲狀腺功能正?；蛏缘蜁r可考慮本病。
甲狀腺核素顯像顯示：病變部位呈「冷結(jié)節(jié)」。
病理診斷是金標準，常需針吸細胞學檢查或做活檢。
（3）治療要點
早期藥物保守治療。糖皮質(zhì)激素是首選藥物，可使甲狀腺變軟；他莫昔芬可抑制組織增生；當患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退時，甲狀腺激素可作為替代療法，但無法阻止纖維化。
后期有壓迫癥狀如發(fā)生呼吸困難，可手術(shù)楔形切除甲狀腺峽部以解除壓迫。
6. 無痛性甲狀腺炎及產(chǎn)后甲狀腺炎
無痛性甲狀腺炎（PT）又稱靜息型甲狀腺炎、亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎，如為產(chǎn)后 1 年內(nèi)發(fā)病者，即產(chǎn)后甲狀腺炎。
本病是一種自限性疾病，不限于年齡發(fā)病。
（1）臨床表現(xiàn)
患者可能有甲狀腺輕度腫大、無疼痛及觸痛感，無突眼癥狀。
典型表現(xiàn)分為三個階段。
第一階段甲亢期可能出現(xiàn)心率增快等癥狀，部分患者第一階段癥狀不明顯或無癥狀。
第二階段甲減期可能出現(xiàn)甲狀腺功能減退，通常持續(xù)一段時間；
第三階段為恢復期，患者的甲狀腺功能逐漸恢復至正常。
（2）診斷要點
無痛性的甲狀腺腫大；無發(fā)熱，無上呼吸道感染病史。
甲狀腺 131I 攝取率、甲狀腺核素掃描攝取率與甲狀腺功能呈分離現(xiàn)象；
甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體正常或增高，血沉增快；
甲亢期血 T3、T4 增高，但甲狀腺吸 131I 率減低。甲減期血 T3、T4 降低，甲狀腺吸 131I 率減低。甲狀腺功能恢復正常后血沉正常，血 T3、T4 及甲狀腺吸 131I 率均恢復正常。
（3）治療要點
① 甲亢期不推薦患者服用抗甲狀腺藥物治療，但可選用 β 受體阻滯劑（普萘洛爾、阿替洛爾等）控制心率，注意普萘洛爾可少量從乳汁中分泌，故產(chǎn)后甲狀腺炎服藥期間應(yīng)停止哺乳；
② 對于甲狀腺毒癥嚴重且需要在短期內(nèi)盡快控制甲狀腺毒癥的患者，必要時可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療, 但需注意的是糖皮質(zhì)激素停藥過快可帶來病癥的反復波動。
③ 甲減期一般無癥狀，TSH 輕度升高的患者可不予任何治療，僅需定期檢測甲狀腺功能; 但如果出現(xiàn)臨床甲減、重度亞臨床甲減及甲減癥狀較嚴重且持續(xù)時間較長的患者，應(yīng)給予左旋甲狀腺素（LT4）治療。
④ 對于產(chǎn)后甲狀腺炎甲減期較重的患者, 可服用 LT4 治療半年至 1 年后逐漸減小劑量。但對于正在服用 LT4 治療的已妊娠或計劃再次妊娠的哺乳期婦女不建議減小 LT4 劑量，而對于未接受 LT4 治療的患者，需定期檢測 4 ~ 8 周 TSH 水平，直至甲狀腺功能恢復正常。
7. 藥物性甲狀腺炎
一些治療非甲狀腺疾病的藥物，對甲狀腺濾泡細胞有直接毒性作用，可能誘導甲狀腺自身免疫或?qū)谞钕儆幸种谱饔?，此類因服用某些藥物引起的甲狀腺炎即為藥物性甲狀腺炎?/span>
常見藥物有胺碘酮、鋰劑、干擾素 α 及一些抗癌藥（如酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼、伊馬替尼等）可能導致這種形式的甲狀腺炎，可引起暫時性甲狀腺功能亢進，或最終導致甲狀腺功能減退。
（1）診斷要點
排除其他甲狀腺疾；
有明確的能導致藥物性甲狀腺炎的藥物的用藥史；
暫時性甲狀腺功能亢進或有甲狀腺功能減退癥的表現(xiàn)。
（2）治療要點
藥物性甲狀腺炎停用藥物后一般可以完全恢復。癥狀嚴重者可針對甲狀腺功能異常情況和臨床表現(xiàn)，對癥處理。
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