導(dǎo)讀
中華醫(yī)學(xué)會外科分會組織國內(nèi)腹部外科領(lǐng)域的著名專家，采用Delph法，經(jīng)過多輪次的討論，制定了《腹壁切口縫合技術(shù)與材料選擇專家共識（2018版）》。今天，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院樓文暉教授將以問題為導(dǎo)向，解讀共識中臨床切口關(guān)閉和處理中常見問題，希望能對外科醫(yī)生做好腹部切口（非疝）的關(guān)閉、處理好復(fù)雜的腹部切口提供一定的指導(dǎo)意義。
? 切口愈合過程
48小時：經(jīng)縫合傷口的表皮會在48小時內(nèi)粘合，但這并不代表傷口愈合的完成，不同組織的愈合過程和時間不同。
4周：真皮組織需先形成肉芽組織，再通過纖維化修復(fù)切口，真皮組織愈合需要4周。
6周：肌肉組織同樣需要通過形成肉芽腫、纖維化修復(fù)切口，需要6周才能愈合。
? 理想的切口愈合
完成一期愈合，潔凈的瘢痕形成并且在較長的一段時間內(nèi)無并發(fā)癥。
在切口出現(xiàn)一期愈合后，如出現(xiàn)不利于切口恢復(fù)的因素，可導(dǎo)致切口愈合不良，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥。
? 理想切口愈合的三個原則
組織的接合：無過度張力，每層組織均形成連續(xù)的結(jié)構(gòu)。
組織邊緣的血供：傷口邊緣有充足的血供。
細菌控制：控制細菌污染。
連續(xù)縫合or間斷縫合？分層縫合or整塊縫合？
? 推薦：1、優(yōu)先選擇連續(xù)縫合；2、在縫合方式上推薦整塊縫合。
證據(jù)等級較強，推薦等級較強，62.8%專家贊同
評論：2002年van't Riet M針對正中切口關(guān)閉的薈萃分析，顯示為了減少切口疝同時不增加切口疼痛或切口竇道發(fā)生率，應(yīng)該優(yōu)先選擇長效緩慢可吸收線連續(xù)縫合。Brolin RE的RCT研究結(jié)果提示在極度肥胖患者中，使用可吸收單股縫線連續(xù)縫合能夠獲得更高的安全性及更低的經(jīng)濟成本。1998年DennisEW等的薈萃分析提示整塊縫合能夠顯著降低切口疝及切口裂開的發(fā)生，效果明顯優(yōu)于分層縫合。
減少切口并發(fā)癥的縫線切口比、縫合寬度、針距是多少？
? 推薦：縫線切口比（縫線長度/切口長度）4：1，與切緣距離10mm左右，針距20mm左右，可減少切口并發(fā)癥。
證據(jù)等級較強，推薦級別較強，80%專家贊同
評論：2003年lsraelssond的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)縫線切口比與切口并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)，且推薦縫線切口比大于4；MillbournD等的隨機對照研究推薦連續(xù)縫合正中切口，推薦縫線切口比至少4。
是否常規(guī)使用減張縫合，如何選擇減張切口的縫合方式？
? 推薦1：不常規(guī)采用減張縫合。
證據(jù)級別弱，推薦等級強，94.3%專家贊同
? 推薦2：肥胖患者、腹內(nèi)或切口感染手術(shù)、低蛋白血癥、長期服用類固醇藥物患者推薦使用減張縫線。
證據(jù)等級強，推薦等級較強
? 推薦3：建議減張切口縫合采用腹膜外全層縫合，縫線不進入腹腔；外露縫線套塑膠管；術(shù)后不早于14天拆線。
證據(jù)等級弱，推薦等級一般
如何選擇上/下腹部手術(shù)的首選切口，正中切口筋膜層次縫合材料選擇？
? 推薦1：上腹部手術(shù)首選正中切口。
證據(jù)等級弱，推薦等級強，91.4%專家贊同
評論：針對肝膽手術(shù)，部分專家推薦右側(cè)肋緣下切口。
? 推薦2：下腹部手術(shù)切口首選正中切口。
證據(jù)等級弱，推薦等級強，80%專家贊同
評論：20%專家認為下腹部手術(shù)宜切口采用左/右旁正中切口。
? 推薦3：使用緩慢吸收材質(zhì)的縫線縫合。
證據(jù)等級弱，推薦等級一般
評論：使用快速吸收縫線縫合，會增加切口疝的發(fā)生率；使用緩慢吸收縫線與不可吸收縫線縫合，切口裂開及切口疝的發(fā)生率相似；不可吸收縫線導(dǎo)致縫合竇道、傷口疼痛及打結(jié)突出發(fā)生率較高。
筋膜層次是否同意使用壓制型魚骨倒刺線（Symmetric）？
? 推薦：關(guān)閉正中切口時，采用壓制型魚骨倒刺線能夠降低手術(shù)時間。
證據(jù)等級弱，推薦等級一般
評論：緩慢吸收材質(zhì)（聚對二氧環(huán)己酮）的壓制型魚骨倒刺線是目前唯一具有該層次適應(yīng)證的倒刺線，但安全性和有效性尚未得到確認。
骨科手術(shù)髖部及膝部切口關(guān)閉采用該縫線，較傳統(tǒng)縫線關(guān)閉切口更加高效；在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)研究中，壓制型倒刺線能夠很方便地關(guān)閉腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后子宮創(chuàng)面；但是在腹壁外科的腹壁切口方面并沒有很強的循證等級，還需要更多的臨床研究。
使用防刺傷針是否能減少針刺傷的發(fā)生機率？
? 推薦：使用防刺傷針（如愛惜衛(wèi)Ethiguard）能有效減少針刺傷的發(fā)生機率。
證據(jù)等級強，推薦等級強
評論：國外科醫(yī)師學(xué)會（ACS）聲明：支持普遍采用防刺傷針頭作為筋膜縫合的首選，以減少或消除手術(shù)針引起的針刺傷。2005年，一篇研究表明，防刺傷針能有效降低縫合腹部筋膜組織時的針刺傷概率。
腹部正中切口皮下層次，推薦哪種縫合方式？
? 推薦：可吸收縫線（如Vicryl Plus）間斷縫合。
證據(jù)等級弱，推薦等級一般，77.1%專家贊同
評論：皮下層是否縫合，研究結(jié)論不一致。Chelmow D等的薈萃分析提示縫合皮下層能夠降低切口裂開，但與皮下層厚度無關(guān)；也有研究發(fā)現(xiàn)如皮下層厚度超過2cm，縫合皮下層能夠顯著降低切口裂開。
如何選擇污染切口的縫合方法及材料？
? 推薦：污染切口縫合時需徹底清創(chuàng)；建議采用單股含抗菌劑縫線（如PDS Plus）；同時采用皮下引流。
證據(jù)等級弱，推薦等級一般
評論：Daoud FC等薈萃分析發(fā)現(xiàn)使用含三氯生涂層的縫線能夠有效減少手術(shù)部位感染風(fēng)險達33%。
如何選擇病態(tài)肥胖手術(shù)患者的縫合方法及材料？
? 推薦：病態(tài)肥胖手術(shù)患者建議采用緩慢吸收材質(zhì)縫線（如PDS）；同時皮下負壓引流。
證據(jù)等級強，推薦等級強
如何預(yù)防和治療手術(shù)部位感染，使用含抗菌劑縫線是否能減少手術(shù)部位感染發(fā)生？
? 推薦1：對于預(yù)防切口感染，可使用單股縫線及含抗菌劑縫線（如PDS Plus）。
證據(jù)等級極強，推薦級別強
評論：2013年Edmiston等的研究結(jié)果提示含有三氯生抗菌劑的縫線能夠顯著降低外科手術(shù)部位感染。2013年的另一項薈萃分析同樣提示含有三氯生抗菌劑的縫線能夠預(yù)防手術(shù)部位感染。2015年Apisarnhtanarak A收集了多項RCT研究，結(jié)論提示含有三氯生的縫線可以將手術(shù)部位感染率降低26%，在腹壁切口感染降低方面效果更加顯著。
? 推薦2：對于治療切口感染，應(yīng)徹底清創(chuàng)、根據(jù)切口情況選擇合適的引流；并選擇進行一期或二期縫合。
證據(jù)等級弱，推薦等級強
評論：針對手術(shù)部位感染，本次專家調(diào)查88.6%的專家建議徹底清創(chuàng)；建議根據(jù)切口情況選擇合適的引流；此外85.7%的專家建議根據(jù)切口情況，進行一期或二期縫合。
? 推薦3：使用含抗菌劑縫線能有效減少手術(shù)部位感染。
證據(jù)等級強，推薦等級強
評論：2013年Edmiston等的薈萃分析提示含有三氯生抗菌劑的縫線（如Vicryl Plus）能夠顯著降低擇期病例外科手術(shù)部位的感染。2013年的另一項薈萃分析獲得了同樣的結(jié)果。2014年DaoudFC的薈萃分析加入了兩項雙盲RCT研究，進一步證實含有三氯生的抗菌縫線能夠減少清潔、清潔-污染以及污染手術(shù)部位的感染發(fā)生率。
如何預(yù)防和處理切口裂開？
? 推薦：對切口裂開進行腹膜外全層縫合，縫線不進入腹腔；如有感染，應(yīng)清創(chuàng)后二期縫合。
證據(jù)等級弱，推薦等級一般
評論：本次調(diào)查65.7%的專家建議切口裂開后腹膜外全層縫合，縫線不進入腹腔；74.3%的專家建議如有感染因素存在，建議清創(chuàng)后二期縫合。
參考資料
中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會. 腹壁切口縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識（2018版）[J]. 中國實用外科雜志,2019,39(1):6-10.
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