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記者：光啊

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）持續(xù)緩解的策略中，改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）療程及DMARDs減量后如何維持達(dá)標(biāo)，怎樣提高緩解率一直為臨床醫(yī)生關(guān)注。

近期我國(guó)一項(xiàng)國(guó)家科技支撐計(jì)劃--類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）治療策略研究取得階段性成果，對(duì)醫(yī)生的上述困惑作出了回應(yīng)。

中國(guó)發(fā)聲：延長(zhǎng)治療時(shí)間可提高臨床緩解率

由北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科牽頭，北京大學(xué)第一醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、、西南醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院等全國(guó)多家知名醫(yī)院的風(fēng)濕免疫科參與的大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)研究（PRINT）對(duì)RA患者持續(xù)緩解治療策略進(jìn)行了系統(tǒng)研究。

研究證明，達(dá)到臨床緩解的患者給予來(lái)氟米特單藥治療可作為維持治療的方案之一，這為RA患者個(gè)體化積極治療策略的選擇提供了重要依據(jù)。（該研究論文于2016年7月在線發(fā)表于《Medicine》）

該文第一作者、北京大學(xué)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科李茹副教授稱，這項(xiàng)全國(guó)多中心的PRINT研究共納入364例RA患者，隨訪84周。研究結(jié)果顯示，隨著DMARDs治療時(shí)間的延長(zhǎng)，EULAR顯著有效反應(yīng)率從3個(gè)月的18.7%、6個(gè)月的36.9%，明顯增加到了9個(gè)月的54.1%。

這表明對(duì)于3-6個(gè)月治療不達(dá)標(biāo)的RA患者，在原方案不變的情況下延長(zhǎng)治療時(shí)間可進(jìn)一步提高臨床緩解率，同時(shí)患者用藥安全性良好。PRINT研究第二階段的觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療獲得完全緩解的關(guān)節(jié)功能障礙輕的RA患者具有更高的維持緩解率。

RA持續(xù)緩解的DMARDs療程，為何無(wú)指南推薦？

當(dāng)前臨床中，以甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹聯(lián)合使用改善病情抗風(fēng)濕病藥（DMARDs）的治療方案是RA治療的核心用藥，但國(guó)際上關(guān)于RA持續(xù)緩解策略的DMARDs療程及DMARDs減量后如何維持達(dá)標(biāo)的研究尚少，臨床醫(yī)生有諸多困惑。

2016年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）對(duì)RA治療的推薦意見是：

RA一經(jīng)確診，應(yīng)盡快開始DMARDs治療， 治療應(yīng)以每位患者達(dá)到持續(xù)緩解或低疾病活動(dòng)度為目標(biāo)。其中也提到， 應(yīng)經(jīng)常性地對(duì)活動(dòng)期患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)（每 1～3 個(gè)月）；如果在開始治療后最多 3 個(gè)月病情無(wú)改善或者 6 個(gè)月仍未達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)調(diào)整治療。

這一建議提示我們，確定一個(gè)方案是否有效需監(jiān)測(cè)足夠長(zhǎng)的療程，避免反復(fù)更換方案，但指南對(duì)調(diào)整治療的療程沒有明確推薦。

2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）在長(zhǎng)病程RA治療的指南中提出，如果DMARDs單藥治療后的病情仍為中高度活動(dòng)，應(yīng)選擇傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合，或加用一種TNFi或非TNFi生物制劑，或者應(yīng)用托法替尼（所有上述治療均可聯(lián)合或不聯(lián)合MTX，且沒有優(yōu)先順序）。

該指南對(duì)RA持續(xù)緩解策略的DMARDs療程也無(wú)明確推薦。

即使不調(diào)整劑量，RA緩解率仍增加

我國(guó)PRINT研究對(duì)上述醫(yī)生困惑的DMARDs療程及DMARDs減量后如何維持達(dá)標(biāo)做出了回應(yīng)。

李茹副教授提到，沒有DMARDs應(yīng)用禁忌的患者均可考慮嘗試，與生物制劑相比更經(jīng)濟(jì)。PRINT研究中沒有調(diào)整DMARDs劑量，延長(zhǎng)治療時(shí)間仍增加約18%的緩解率。

對(duì)于反應(yīng)依然不佳的難治性患者，未來(lái)的研究將著眼于獲得療效預(yù)測(cè)方法，即在開始治療前獲得療效預(yù)測(cè)信息并選擇合適的治療藥物，以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療。