文丨曉峰
來源 | 骨今中外
2016年AAOS年會于昨天（3月5日）圓滿結束，明年的大會將在美國著名海濱城市圣地亞哥舉辦（3月14—18日）。See you in San Diego！
關于門診關節(jié)置換術和脊柱手術的探討
專家指出：綜合各種有利方法以達到積極效果（using a comprehensive approach to achieve positive outcomes）
AAOS2016大會期間，舉辦了一場關于門診髖關節(jié)置換和腰椎融合手術的研討會。Richard Berger教授及其他相關專家在會上深入探討了如何實現(xiàn)安全有效并能切實提高患者滿意度和降低醫(yī)療成本的門診手術策略。
“15年前當我開始提出說要做門診全關節(jié)置換手術（TJA）時，每個人都驚訝的看著我，就像看個瘋子一樣” Richard Berger教授說道。然而從那時起，Berger教授已經成功進行了上千例門診髖關節(jié)和膝關節(jié)的置換手術。在他看來，手術只是門診TJA治療獲得良好結局的一部分。為了達到快速康復，必須綜合各種因素和共享工作協(xié)同進行，包括患者教育，微創(chuàng)手術，有效的疼痛管理和康復。
（Richard Berger, MD, 在研討會上談門診關節(jié)置換手術）
門診關節(jié)置換術的流程
據(jù)Berger教授介紹，他的門診TJA手術流程是以患者的術前教育開始，包括手術的實施，術后恢復和出院管理。患者的術后護理和健康服務也在管理流程之內，因為有些患者術后會有特殊需要和擔心。在手術之前，患者需要由內科醫(yī)生進行評估和禁忌證的檢查，并當天出院。
在手術之前要簽訂一些免責條款，然后患者接受一些術前藥物（COX-2抑制劑、普瑞巴林、術前阿片類鎮(zhèn)痛藥、東莨菪堿貼片等）。手術中使用硬膜外麻醉，而盡量減少鎮(zhèn)靜劑和其它麻醉劑的用量。
“因為我們只用了很少的麻醉藥物，所以患者術中可能會有一點活動，”Berger教授解釋說。“這對手術來說會造成一點困難，但這對病人是有好處的?！?/p>
在恢復室，根據(jù)患者的年齡和術前鎮(zhèn)痛藥的使用，病人可能會接受一些其他藥物治療。
“術后我們給患者幾個星期的消炎藥和鎮(zhèn)痛藥。有些病人可以很快就站起來走路，并且很少需要輔助器械，但如果病人需要我們會為其準備一支拐杖?！?Berger教授說。
手術之后，患者還要進行3到4周的門診檢查和治療。
關于麻醉和疼痛控制
Della Valle教授：門診手術麻醉的目標包括優(yōu)化疼痛控制和最大限度地減少副作用（比如惡心、下肢無力），重點是迅速恢復行動能力和盡早安全的出院。收肌管阻滯有助于獲得更好的疼痛評分并減少下肢無力，從而促進早期出院。此外，一些隨機對照實驗已經證實關節(jié)囊周圍注射對手術麻醉有較好的幫助。
像Della Valle教授一樣，Michael J. Morris教授也強調了預先鎮(zhèn)痛和多模式聯(lián)合麻醉的重要性。這能在減少副作用的同時，為患者提供一個協(xié)同作用的綜合優(yōu)勢。
Morris教授提到了一項隨機對照試驗。該研究將64例全膝關節(jié)置換患者隨機分為兩類：一種是接受了關節(jié)周圍注射羅哌卡因、酮咯酸和腎上腺素，對照組沒有接受任何關節(jié)周圍注射。“在關節(jié)周圍注射組，術后6小時，12小時和24小時的疼痛程度顯著低于對照組，需要的阿片類鎮(zhèn)痛藥也更少，且患者滿意度更高?！?Morris教授說。而在另一項包含80位初次TKA患者的雙盲RCT研究中，研究者對兩組患者分別進行上述藥物的關節(jié)注射和普通生理鹽水注射，結果也與上述實驗結果相符。
關于血液管理
William G. Hamilton教授在研討會上提到，血液管理是門診手術的另一個重要的考慮因素。“對于門診關節(jié)置換，你需要消除或從根本上降低你的手術輸血率，不僅是出于患者安全的考慮，更是為了縮短在院停留時間。”此外，Hamilton 教授提出在進行門診關節(jié)置換之前，手術醫(yī)生的平均手術輸血率不應高于5％。
“術前檢查病人的血紅蛋白水平是非常重要的?！痹摻淌谡f道，“我們知道，手術后輸血最重要的預測指標之一是術前血紅蛋白水平。我的所有患者都會進行術前補鐵，目的就是盡可能提高這些手術患者的血紅蛋白水平“。
對于血紅蛋白水平較低的患者，Hamilton教授認為應將手術時間向后推遲或轉到其他有輸血條件的醫(yī)院或手術室。此外，他還評估了增加失血的危險因素，如高齡和存在多種合并癥。他提到有些病人，如非常瘦小的患者或女性患者，由于血容量低于一般人群，這樣的病人需要輸血的可能性會更高。
“氨甲環(huán)酸已不再是一個新鮮的問題， 我覺得我們大家應該都在使用?！癏amilton教授說道。使用氨甲環(huán)酸尚存在一些令人擔憂的問題，比如可能增加靜脈血栓栓塞（VTE）的風險。他提到一項包含13000多例擇期全髖關節(jié)置換和全膝關節(jié)置換手術的研究，在術后30天的隨訪中，研究人員并沒有發(fā)現(xiàn)使用氨甲環(huán)酸的患者VTE或死亡風險會增加。而另一項類似的大型研究也沒有發(fā)現(xiàn)使用氨甲環(huán)酸的患者VTE的發(fā)生率會比未使用的患者更高。
總之，如果能很好的實施術前、術中、術后減少失血的管理措施，“輸血率是可以顯著降低甚至可以忽略不計的”。
關于門診腰椎融合手術
Daniel S. Husted教授在大會上討論了在門診手術中心進行腰椎融合的相關問題。他指出病人的選擇是一個重要因素，就像手術醫(yī)生選擇自己適合并熟悉的手術器械一樣重要。
門診腰椎融合手術可有很多好處，Husted教授解釋說，比如醫(yī)療費用的降低和患者滿意度的提高。但最重要的還是要保證手術的安全性?！案腥镜膯栴}已經有了相關的研究，結果顯示門診手術的感染事件并不普遍”。
Husted教授提到，有些骨科醫(yī)生在門診做手術可能會覺得不舒服，所以不愿做門診手術。但其實走出我們的“舒適區(qū)”恰恰是我們進步的一種方式（ moving outside one’s comfort zone is “how we move forward.”）。
Husted教授給想要開始做門診手術的醫(yī)生的建議是：一定要小心的選擇患者和手術類型。此外，他還建議道：“剛開始，我會親自送病人出院回家，這樣可以建立自己的術后護理和管理方案?！?span>
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