一、概述

咳嗽是人體清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護性呼吸反射動作。雖然有其有利的一面，但劇烈長期咳嗽可導致呼吸道出血。屬祖國醫(yī)學咳嗽范疇，系由邪克肺系，肺失宣肅，肺氣不清所致，以咳嗽、咯痰為主要癥狀。相當于西醫(yī)（1）急性氣管-支氣管炎，是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。臨床癥狀主要為咳嗽和咳痰。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時。也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。（2）慢性支氣管炎，是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。

二、診斷

(一)疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)內(nèi)科學》(周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2003年)、中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001．1-94)。

(1)有明確的感冒或呼吸道感染史

(2)咳嗽為主，或伴有咯痰，或咽干、咽癢。

(3)胸部查體及x線無明顯異常。

2.西醫(yī)診斷標準

參照《咳嗽的診斷與治療指南》(中華醫(yī)學會，2009年)屬于急性或亞急性咳嗽的患者。

(1)病史：由呼吸道感染引起，感染控制以后遷延不愈的一類咳嗽。

(2)主要癥狀：多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰。

(3)主要體征：肺部無陽性體征。

(4)輔助檢查：胸部x線檢查無明顯病變，肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性，誘導痰檢測細胞學檢查嗜酸細胞比例<2.5％。

(二)證候診斷

1.風邪犯肺證：咳嗽氣急，或嗆咳陣作，咽癢，遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復性發(fā)作，千咳無痰或少痰，舌苔薄白，脈浮，或緊、或弦。

2、風寒戀肺證：咳嗽日久，遇風或寒加劇，少量白稀痰，有夜咳，口不干，舌淡，苔白或白滑，脈浮緊或浮弦。

3、風熱郁肺證：咳嗽日久，口干，咽干，日咳較多，食辛辣燥熱之品則咳，少量白黏痰，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)或弦。

4、風燥傷肺證：咳嗽，少痰，口干，咽干，鼻燥，鼻癢，大便干，夜間咳甚，舌淡紅、少津，脈細數(shù)。

三、治療方案

(一)中醫(yī)辨證論治

1、風邪犯肺證

治法：疏風宣肺，止咳利咽。

方藥：風咳湯加減，炙麻黃、紫蘇子、紫蘇葉、炙枇杷葉、紫菀、杏仁、射干、牛蒡子、蟬蛻、地龍、僵蠶。

注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。

中成藥：蘇黃止咳膠囊等。

2、風寒戀肺證

治法：疏風宣肺，散寒止咳。

方藥：小青龍湯加減，炙麻黃、干姜、細辛、五味子、杏仁、桔梗、白前、蘇葉、紫菀、甘草。

注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。

中成藥：通宣理肺丸等。

3、風熱郁肺證

治法：疏風宣肺，清熱止咳。

方藥：桑菊飲加減。桑葉、菊花、杏仁、桔梗、 白前、紫菀、魚腥草、黃苓、僵蠶、甘草。

注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。

中成藥：麻杏止咳片等。

4、風燥傷肺證

治法：疏風宣肺，潤燥止咳。

方藥：桑杏湯加減。桑白皮、杏仁、沙參、麥冬、五味子、桑葉、浙貝、枇杷葉、甘草。

注意：該方因無具體劑量，如有相關病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導下服用。

中成藥：養(yǎng)陰清肺丸等

(二)針灸

根據(jù)病情可選擇大椎、肺俞、定喘、風門、天突、合谷、尺澤、足三里等穴。

(三)藥物貼敷

根據(jù)病情可辨證選擇藥物貼敷治療。

(四)砭術、刮痧、拔罐療法

萬花油或甘油涂搽后背暴露部位，用砭石反復刮、擦背部膀胱經(jīng)、督脈，以微現(xiàn)紅瘀為度，可配合風門、大椎、肺俞等穴閃罐，達到疏通經(jīng)絡、驅(qū)散風邪的作用。每日1~2次。

(五)其他療法

根據(jù)臨床情況選用雷火灸、熱敏灸療法，也可配合使用經(jīng)絡刺激法，伴有咽癢、咽部不適等癥狀時，可配合霧化吸入治療。

(六)健康教育

1、生活、飲食指導。

2、心理輔導。

四、難點分析及解題思路

急性支氣管炎是臨床常見、多發(fā)病，其涉及人群面廣，常年均可發(fā)生。如治療控制不當，可發(fā)展為肺炎。反復發(fā)作者，可導致慢性支氣管炎、支氣管擴張的發(fā)生。西醫(yī)治療以控制感染和對癥療法為主，中醫(yī)多從外感咳嗽論治，對久治不愈和反復發(fā)作者，則從內(nèi)傷咳嗽人手。目前也根據(jù)其發(fā)病有病毒感染的基礎上合并細菌感染的特點，采用中西醫(yī)結合方法治療。于此，如何防止急性支氣管炎反復發(fā)作而轉變?yōu)槁灾夤苎?；如何針對急性支氣管炎遷延不愈而見頑固性咳嗽的治療等，是臨床上有待解決的難點。

難點之一：如何防止急性支氣管炎轉變?yōu)槁灾夤苎住?/p>

急性支氣管炎若治療不及時，或失治誤治，或反復發(fā)作，易遷延成慢性支氣管炎，最終導致肺氣腫、肺心病的發(fā)生。其結果是患者的心肺功能受損，發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，后果嚴重，不可忽視。故應重視急性支氣管炎的防治，中止其遷延演變，杜絕慢性支氣管炎的發(fā)生。急性支氣管炎的治療，在辨證的基礎上大體分三期。早期宜“宣散”，宜輕辛宣肺祛邪為法，因“上焦如羽，非輕不舉”。在早期邪氣輕淺于上焦，宜辛涼宣肺．外邪自散。不宜過早用潤降之品，否則不但邪氣不解，反有戀邪之弊。中期宜“肅肺”，外邪既出，則須調(diào)理氣機陡肺氣宣肅待常而不上逆。后期宜“補肺健脾”，外邪已除，氣機調(diào)暢，此時宜補肺固本臟之氣，以防止復發(fā)。在補肺的同時要處處顧及脾氣，有言：“培土以生肺金”，同時配合酸斂之品，以收斂耗散之肺氣，鞏固療效。急性支氣管炎若按上法，治療得法，則可防止反復咳嗽，發(fā)展為慢性支氣管炎。對于一些氣虛體弱容易反復的病者，可常服玉屏風散治療以提高免疫力。

難點之二：頑固性咳嗽的治療

頑固性咳嗽的治療是呼吸內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，目前尚無完善的診斷標準，一般認為咳嗽常規(guī)治療無效，超過4周以上者，即可稱為頑固性咳嗽。在長期臨床實踐中體會到，風寒為患之咳嗽每困失治，或醫(yī)者未詳審寒熱，妄投辛涼甘寒之品，或過早使用斂肺鎮(zhèn)咳之劑，則寒邪留戀，風寒郁閉于肺，癥見咳嗽日久不愈，痰稀自或痰黏稠，咽干咽癢，聲嘶，口渴喜熱飲，舌質(zhì)淡紅，谷薄白，脈緊。咽癢聲嘶，乃風寒內(nèi)郁的表現(xiàn)。若寒郁日久而化火，寒火內(nèi)閉，則成為寒熱錯雜之寒火咳嗽，癥見：咽干咽痛，咳痰黃稠，舌紅，苔黃白少津。如此時醫(yī)者不詳審病因，將寒咳或寒熱錯雜之寒火咳誤診為熱咳，而從熱證論治，投寒涼之品，則冰伏其邪，使咳嗽遷延不愈．肺氣日損，肺失肅降，腎不納氣，終成為反復發(fā)作之慢性咳嗽。

風寒郁閉于肺，是外感咳嗽日久不愈之因，治療仍應辛溫疏散，宜肺止咳，外邪得散，肺氣得宣，則咳可愈。藥可用細辛、五味子、陳皮、杏仁、法半夏、射干、桔梗、枳殼、瓜蔞皮之品。臨床體會：久咳患者往往因咽癢而作咳，疏風利咽可以減輕刺激，則咳嗽亦止；枳殼、瓜蔞皮寬胸利氣，與桔梗相伍，則一升一降，宣暢氣機，咳嗽既久，則肺氣耗散不收。故用五味子之酸補肺體，收斂其耗散之。鼻塞流涕者，加辛夷，辛溫散寒以通肺竅；伴發(fā)熱惡寒．則加麻黃，宣肺散寒。

對于寒邪化火之寒火咳嗽，不宜率用甘寒之品，仍以辛溫宣散為主，佐以苦寒，寒邪祛，其肺熱亦散。可酌加黃芩，桑白皮以清熱瀉肺，苦辛并用。

其次在治療頑咳過程中，注意痰濁內(nèi)蘊這一方面問題，久咳肺氣失宣，水液失化，痰濁內(nèi)生，痰性黏滯，蘊阻于肺，肺氣更為不利。故治療過程中酌加厚樸、法半夏、茯苓以燥濕祛痰，后期注意固護正氣，以培土生金法，方以生脈散以固斂肺氣。

五、療效評價

（一）評價標準

以咳嗽癥狀分為療效評價標準。

痊愈：咳嗽癥狀完全消失（治療后降至0分）。

顯效：咳嗽癥狀明顯減輕（治療后較治療前減少6~9分）。

有效：咳嗽癥狀減輕（治療后較治療前減少2~5分）。

無效：咳嗽癥狀無改善或加重。

（二）評價方法

咳嗽癥狀計分：由患者每天根據(jù)自己前24小時的咳嗽癥狀，對照計分表進行判斷及記錄：總分值=日間計分+夜間計分。

聲明：內(nèi)容來源于“中醫(yī)科常見病診療規(guī)范”。

編輯：竹葉

審核：蟲哥