大約15-20%的腦膜瘤起源于蝶骨嵴，其中約一半起源于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)。
內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤是一組起源于蝶骨嵴前床突及蝶骨小翼內(nèi)側(cè)三分之一的腫瘤，包括球形和骨化斑塊型腫瘤（也被稱(chēng)為“蝶眶”腦膜瘤）。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)特征無(wú)特殊。部分該類(lèi)型的腫瘤發(fā)生可能與電離輻射有關(guān)。
內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤毗鄰鞍區(qū)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)切除具有一定的挑戰(zhàn)性。由于腫瘤可起源于前床突或蝶骨小翼任何部位的腦膜，而且向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)，因此有相應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)和手術(shù)方式。
蝶骨嵴腦膜瘤按起源位置可分為三大類(lèi)：起源于前床突及蝶骨嵴內(nèi)側(cè)1/3，起源于蝶骨嵴中間及外側(cè)1/3，以及蝶骨嵴骨化型腦膜瘤。本章節(jié)將討論蝶骨嵴前床突及內(nèi)側(cè)球型腦膜瘤的手術(shù)切除技巧。
辛普森評(píng)分（Simpson scale）仍然是預(yù)測(cè)腦膜瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的最實(shí)用方法。
表1：用于預(yù)測(cè)腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的辛普森評(píng)分
辛普森等級(jí)
手術(shù)全切程度
10年復(fù)發(fā)率
I
全切，包括浸潤(rùn)的硬腦膜和顱骨
9%
II
全切，浸潤(rùn)硬腦膜經(jīng)電灼或激光處理
19%
III
全切，浸潤(rùn)硬腦膜未處理
29%
IV
腫瘤部分切除
40%
分型
前床突腦膜瘤可根據(jù)不同的前床突起源點(diǎn)被進(jìn)一步分為以下三個(gè)亞型。每一亞型均有各自的顯微外科技術(shù)難度，但是三個(gè)亞型均涉及頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）和視路結(jié)構(gòu)，部分可能累及動(dòng)眼神經(jīng)。
ICA在前床突內(nèi)、下側(cè)方從海綿竇穿出，經(jīng)過(guò)內(nèi)環(huán)與外環(huán)（或上環(huán)與下環(huán)）而后進(jìn)入硬膜下腔，內(nèi)外環(huán)之間約1-2mm，該節(jié)段缺少蛛網(wǎng)膜覆蓋。起源于這一小段的腦膜瘤被分為1型前床突腦膜瘤。
圖1：右側(cè)ICA海綿竇和前床突段的側(cè)面觀。注意位于硬腦膜上下環(huán)之間的ICA段，1型前床突腦膜瘤起源于該處（圖像由AL Rhoton, Jr提供）。
1型腫瘤典型的生長(zhǎng)方式是包裹ICA，并向頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部方向生長(zhǎng)，包裹近端大腦中動(dòng)脈。由于腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈之間缺乏蛛網(wǎng)膜，所以它緊密黏附在ICA的外膜上，以至于分離困難，導(dǎo)致手術(shù)治愈率相對(duì)較低。1型腫瘤同樣會(huì)包裹視神經(jīng)和視交叉，由于此處存在蛛網(wǎng)膜平面，使得分離相對(duì)容易。1型腫瘤常常侵入海綿竇。
2型前床突腦膜瘤起源于前床突上、外側(cè)面的硬腦膜，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，經(jīng)常包裹ICA。由于腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈之間有頸動(dòng)脈池的蛛網(wǎng)膜層，使兩者易于分離。此外，該型腫瘤在視神經(jīng)和視交叉處具有蛛網(wǎng)膜解剖平面，而且也常見(jiàn)侵入海綿竇。因此，該型采取激進(jìn)切除的安全性較1型腫瘤好。
3型前床突腦膜瘤生長(zhǎng)于視神經(jīng)孔并長(zhǎng)入視神經(jīng)管內(nèi)。由于其起源部位和生長(zhǎng)方式的緣故，3型腫瘤比1型和2型更早出現(xiàn)癥狀，常常在診斷時(shí)腫瘤體積較小。該型腫瘤在ICA的區(qū)域有蛛網(wǎng)膜層，但是由于其起源遠(yuǎn)離視交叉池，在腫瘤和視路結(jié)構(gòu)之間一般沒(méi)有蛛網(wǎng)膜層。因此手術(shù)治愈率較低，且術(shù)后視力下降的風(fēng)險(xiǎn)更高。
起源于蝶骨嵴中段的腦膜瘤，往往在臨床癥狀出現(xiàn)之前可以長(zhǎng)得很大，顳葉有占位效應(yīng)，如果繼續(xù)向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)，可引起視力障礙。沒(méi)有向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)的小型腫瘤，可以在切除蝶骨嵴后，按照凸面腦膜瘤的手術(shù)方式處理。
診斷
前床突和內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是頭痛和視覺(jué)障礙，如視力模糊、視野缺損、視神經(jīng)萎縮（視覺(jué)器官受壓引起）或復(fù)視（動(dòng)眼神經(jīng)受壓引起）。
侵入海綿竇和眶上裂的腫瘤可引起更多的顱神經(jīng)損害。向中顱窩生長(zhǎng)的大型腫瘤，可以擠壓顳葉或腦干導(dǎo)致癲癇發(fā)作或偏癱，也可能導(dǎo)致認(rèn)知和記憶障礙、人格改變以及言語(yǔ)障礙。
腫瘤導(dǎo)致的蝶骨嵴和眼眶側(cè)壁骨質(zhì)增生可引起眼球突出、復(fù)視和眶周疼痛。蝶骨嵴的骨化斑塊型腦膜瘤，也叫做蝶眶腦膜瘤，可引起這種視路癥狀。這類(lèi)腫瘤可以侵入海綿竇的外側(cè)壁、眶上裂和中顱底，甚至生長(zhǎng)到顱外進(jìn)入顳下窩。
評(píng)估
在了解病史和體格檢查時(shí)，需要特別注意上述癥狀和體征。通過(guò)薄層或高分辨率磁共振(MR)的眼眶壓脂序列，可以評(píng)估眼眶受累程度。
MRA和CTA可以判斷腦膜瘤與周?chē)艿年P(guān)系及其包裹程度。但這種檢查較少使用，因?yàn)門(mén)2加權(quán)像足以判斷相關(guān)的血管結(jié)構(gòu)?？梢酝ㄟ^(guò)CTA的骨窗判斷腫瘤浸潤(rùn)骨質(zhì)增生程度。
DSA能評(píng)估術(shù)前栓塞的作用。如果ICA被包裹而術(shù)中損傷可能性較高時(shí)，可以進(jìn)行臨時(shí)球囊閉塞試驗(yàn)，評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)血液供應(yīng)和代償情況。然而我提倡次全切除此良性腫瘤以保護(hù)ICA。由于放射外科效果較好，完全沒(méi)有必要冒更為激進(jìn)切除所帶來(lái)的缺血風(fēng)險(xiǎn)。
我認(rèn)為大多數(shù)腦膜瘤不需要進(jìn)行血管內(nèi)栓塞，因?yàn)樵谇谐轻蘸颓按餐灰约半娔幚碓撎幱材さ脑缙谀[瘤顯露過(guò)程中，已經(jīng)離斷了大多數(shù)腦膜瘤的血供。
對(duì)于所有有癥狀的鞍旁腫瘤，包括腦膜瘤，必須把詳細(xì)而全面的神經(jīng)眼科學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)的檢查作為評(píng)估的一部分。
圖2: 由于不同內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤與內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)以及ICA穿支血管包裹程度的不同，對(duì)手術(shù)切除的技術(shù)挑戰(zhàn)各異。上圖顯示基本無(wú)內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤，側(cè)裂大腦中動(dòng)脈分支懸于腫瘤上極。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴/ 前床突腦膜瘤更為常見(jiàn)向中線生長(zhǎng)并包裹ICA（下圖）。
手術(shù)指征
圖3: 如圖所示為3型或右側(cè)視神經(jīng)孔腦膜瘤，如此關(guān)鍵部位常引起視力迅速下降，從而得以早期診斷。
手術(shù)切除是治療內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的主要方式，對(duì)于該部位無(wú)臨床癥狀、不存在占位效應(yīng)的腫瘤，立體定向放射外科可以作為一種治療選擇。但由于腫瘤毗鄰對(duì)輻射高度敏感的視交叉和視神經(jīng)，常常導(dǎo)致立體定向放射外科無(wú)法實(shí)施。對(duì)于小的、偶然發(fā)現(xiàn)的腫瘤，觀察也可作為一個(gè)合理的治療方案。
圖4:如圖所示為中線/內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤與周?chē)艿湫完P(guān)系的冠狀和軸位視圖，通常有明顯的視路結(jié)構(gòu)受壓癥狀。
術(shù)前評(píng)估
計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)可顯示骨質(zhì)浸潤(rùn)或增生的程度，這對(duì)于應(yīng)用術(shù)中導(dǎo)航指導(dǎo)全切受累骨質(zhì)從而達(dá)到辛普森一級(jí)切除至關(guān)重要。通過(guò)CT資料也可以決定術(shù)前是否需要準(zhǔn)備植入材料以重建骨質(zhì)切除區(qū)域。
術(shù)前了解正常血管結(jié)構(gòu)被擠壓和移位的具體情況，有助于避免引起災(zāi)難性的血管損傷。另外，腫瘤嚴(yán)重包裹顱底血管則需要做好次全切的準(zhǔn)備，因?yàn)樵谀[瘤切除過(guò)程中，極易損傷和撕斷ICA小穿支。MR可提供相關(guān)的必要信息。
腰大池引流可以早期降低腦組織張力，允許在切除腫瘤之前進(jìn)行硬膜外操作，磨除前床突和松解受影響的視神經(jīng)。
手術(shù)解剖
除了了解骨形態(tài)之外，熟悉床突周?chē)芎鸵暵方Y(jié)構(gòu)的解剖非常重要。
圖5:如圖所示為前中顱窩底的骨質(zhì)。注意蝶骨小翼、前床突以及周?chē)墓墙Y(jié)構(gòu)(圖片由AL Rhoton,Jr提供)。硬膜外前床突切除可以早期暴露腫瘤基底，有助于離斷腫瘤血供。此外， 硬膜下切除腫瘤有引起視神經(jīng)牽拉損傷的危險(xiǎn)，因此先進(jìn)行硬膜外減壓，有助于保護(hù)視神經(jīng)。
圖6：前床突、海綿竇以及相關(guān)神經(jīng)與血管結(jié)構(gòu)的解剖視圖，右側(cè)前床突的硬腦膜已被去除(圖片由AL Rhoton Jr提供)。由于該處存在潛在的空間，大多數(shù)腦膜瘤在視神經(jīng)內(nèi)側(cè)進(jìn)入視神經(jīng)管。在切除前床突和腫瘤過(guò)程中存在動(dòng)眼神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤可能浸潤(rùn)海綿竇，然而，因?yàn)楹＞d竇內(nèi)操作存在風(fēng)險(xiǎn)，這部分腫瘤不得不殘留。
內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤切除術(shù)
絕大部分的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤可以通過(guò)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路進(jìn)行切除。如果腫瘤明顯向蝶鞍上方生長(zhǎng)，眶顴入路只需輕輕牽拉額葉即可提供良好的鞍上顯露。侵及眶內(nèi)的腫瘤也需要使用眶顴入路顯露眼眶、切除腫瘤和矯正眼球突出。對(duì)于 90%以上的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤，我使用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路+硬膜外前床突磨除進(jìn)行手術(shù)。
圍手術(shù)期是否預(yù)防性使用抗癲癇藥物存在爭(zhēng)議。我更主張術(shù)中應(yīng)用負(fù)荷劑量的藥物，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用7天；在圍手術(shù)期沒(méi)有癲癇發(fā)作的情況下，術(shù)后1周左右逐漸減量；如果病人在圍手術(shù)期間發(fā)生癲癇，必須增加藥物劑量，持續(xù)服用6個(gè)月到1年。
因?yàn)檩^大腫瘤填充了視神經(jīng)頸動(dòng)脈池，常常不能早期釋放腦脊液以降低腦組織張力。我在誘導(dǎo)麻醉后置放腰大池引流管進(jìn)行引流以減輕腦組織張力，這種操作具有重要意義：1）盡管腫瘤位于內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴上方，仍可以進(jìn)行硬膜外床突切除；2）在腫瘤內(nèi)減壓前，可以通過(guò)將腫瘤基底推離顱底，在硬膜外和硬膜下對(duì)腫瘤供血血管進(jìn)行電凝和離斷。
對(duì)于體積巨大、存在明顯水腫和占位效應(yīng)的腫瘤，最好在打開(kāi)硬腦膜后，再將腰大池引流管打開(kāi)進(jìn)行緩慢小心的引流，避免引起天幕裂孔疝。在手術(shù)早期過(guò)度引流腦脊液，也可能使側(cè)裂的解剖分離更加困難。
請(qǐng)參閱“硬膜外前床突切除”章節(jié)詳細(xì)了解開(kāi)顱術(shù)的操作細(xì)節(jié)。當(dāng)前床突明顯骨化而難以磨除時(shí)，安全切除前床突具有挑戰(zhàn)性。此時(shí)視神經(jīng)非常薄，在使用粗頭磨鉆時(shí)，必須用大量液體沖洗，小心保護(hù)好視神經(jīng)。
肥大的前床突使視神經(jīng)孔/管的正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變異。我借助術(shù)中 CT 導(dǎo)航來(lái)定位視神經(jīng)孔/管。當(dāng)前床突磨完時(shí)，就可以在硬膜外將蝶骨嵴和前床突上的腫瘤基底硬膜徹底地電凝離斷腫瘤血供。
上述步驟完成后，我將硬腦膜新月形剪開(kāi)，從外側(cè)裂前方顯露腫瘤。
硬膜下步驟
通過(guò)腰大池緩慢放出腦脊液，使腦張力降到合適程度。
圖 7：如圖所示為硬膜外床突切除后，通過(guò)左側(cè)擴(kuò)大翼點(diǎn)入路暴露腫瘤。本例中，大型腫瘤經(jīng)外側(cè)裂向外生長(zhǎng)。通過(guò)腰大池引流管緩慢放出40ml腦脊液，每次10ml，可以將腫瘤牽離蝶骨嵴外側(cè)硬腦膜，電凝更內(nèi)側(cè)的腫瘤硬膜附著點(diǎn)。這個(gè)操作非常重要，是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵步驟：可以徹底離斷腫瘤血供，減少腫瘤切除過(guò)程中頻繁止血的過(guò)程，大大加快后期腫瘤切除速度。
圖 8︰沿著顱前窩繼續(xù)離斷腫瘤血供，心中惦記著視神經(jīng)的大致位置，防止雙極引起的神神經(jīng)熱灼傷。通過(guò)腦脊液引流、外側(cè)裂分離和靈活使用手持吸引器，可以避免使用固定牽開(kāi)器。
圖 9︰對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)韌腫瘤，可使用超聲吸引進(jìn)行分塊切除和瘤內(nèi)減壓（左圖），而較軟的腫瘤可以使用雙極電凝、吸引器和取瘤鉗進(jìn)行瘤內(nèi)減壓。然后輕輕地提拉腫瘤包膜，使周邊腫瘤塌入瘤腔中心（右圖）。必須極力保持在瘤囊內(nèi)操作，破壞腫瘤包膜有引致內(nèi)側(cè)腦血管結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，超聲吸引過(guò)于靠近血管，即使沒(méi)有直接接觸，也可能引致無(wú)法彌補(bǔ)的血管損傷，因此應(yīng)避免在重要血管邊上使用超聲吸引器。
圖 10︰在此階段，部分的瘤內(nèi)減壓增大了操作空間，接著可以分離外側(cè)裂遠(yuǎn)端，顯露并確認(rèn)覆蓋在腫瘤包膜上、后極上的大腦中動(dòng)脈M2段。可以將腫瘤包膜輕輕向后牽離蝶骨嵴，尋找或估摸顱底ICA的位置。由于腫瘤瘤壁內(nèi)側(cè)壁是手術(shù)盲點(diǎn)，這兩種方法便于我接近MCA的分支，包括M1段。
圖 11︰MCA主干及所有的分支與腫瘤包膜的粘連均要進(jìn)行銳性剝離，上置棉片后推開(kāi)（上圖），盡可能避免鈍性分離。最重要的是，在決定處理某根血管時(shí)，必須明確該血管是腫瘤供血?jiǎng)用}還是過(guò)路動(dòng)脈。時(shí)不時(shí)用罌粟堿明膠海綿濕敷過(guò)路動(dòng)脈以防止出現(xiàn)血管痙攣。在分離M2段與腫瘤包膜的粘連時(shí)要使用高倍放大(下圖)。
雖然在影像學(xué)上常見(jiàn)腫瘤包繞血管，但更常見(jiàn)的是腫瘤與MCA之間依然存在完整的蛛網(wǎng)膜平面，足以將血管從腫瘤上完全游離。如果血管與腫瘤粘連過(guò)緊，可以在血管上留下小片腫瘤，以免產(chǎn)生血管痙攣。
圖 12︰小心翻動(dòng)腫瘤前方額底部分，尋找顱底的視神經(jīng)和 ICA （上圖），這點(diǎn)非常重要。沿著蝶骨嵴內(nèi)側(cè)的走行輪廓，術(shù)者可以大致確定視神經(jīng)管和 ICA 的位置。下面的術(shù)中照片中，腫瘤的前部已經(jīng)切除，視神經(jīng)和頸動(dòng)脈恰位于吸引器頭端。電凝燒灼小腦幕緣的腫瘤殘留。
圖 13︰輕輕翻動(dòng)腫瘤內(nèi)側(cè)膜并且進(jìn)行銳性分離，可顯露視神經(jīng)和近端ICA，剪斷鐮狀韌帶游離視神經(jīng)。可見(jiàn)從 ICA 后壁發(fā)出的后交通動(dòng)脈，該動(dòng)脈可以提示動(dòng)眼神經(jīng)大概的位置。如果腫瘤與神經(jīng)或血管粘連非常緊密，應(yīng)該避免暴力撕扯和鈍性分離，可在神經(jīng)或血管上留下一薄片腫瘤。無(wú)論如何輕柔地處理動(dòng)眼神經(jīng)和小腦幕上的腫瘤組織，大多數(shù)患者在術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)短暫的III、IV顱神經(jīng)麻痹。應(yīng)盡可能避免電凝這些神經(jīng)周?chē)男∧X幕。
圖 14︰然后將腫瘤后部包膜牽離顳葉，離斷中顱窩前方的腫瘤基底。我更愿意說(shuō)錯(cuò)“應(yīng)該是它”100次，而不愿說(shuō)對(duì)“原來(lái)是它”1次。腫瘤引起神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)（特別是后交通動(dòng)脈，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)）移位，可以使其出現(xiàn)在非常意外的位置，在碰到出血而進(jìn)行盲目電凝時(shí)可能引起損傷?；壮睾湍X干的內(nèi)側(cè)蛛網(wǎng)膜是完整的。
圖 15︰盡力保護(hù)好瘤壁四周的蛛網(wǎng)膜層。為預(yù)防梗塞，我保護(hù)好每根穿支動(dòng)脈，盡量減少騷擾。腫瘤全切除后，電凝腫瘤浸潤(rùn)的內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴硬腦膜。如圖所示為腫瘤切除后的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。
用小圓頭剝離子探查視神經(jīng)管，如果確定里頭存在腫瘤，就切開(kāi)鐮狀韌帶，磨開(kāi)神經(jīng)管上壁，拽出管內(nèi)的腫瘤。強(qiáng)行切除視神經(jīng)上粘連的腫瘤，可能損傷視神經(jīng)血供，使視力惡化。如果視神經(jīng)上的腫瘤確實(shí)不易剝離，可以留一小片腫瘤在神經(jīng)上，然后充分開(kāi)放視神經(jīng)管。動(dòng)眼神經(jīng)易于損傷，靠近操作時(shí)要小心，避免出現(xiàn)永久性神經(jīng)麻痹。無(wú)需進(jìn)入海綿竇操作。
在腦膜瘤手術(shù)中，首次手術(shù)是外科治愈的最佳時(shí)機(jī)。因此，安全徹底地切除腫瘤是最合理的手術(shù)理念。然而，如果近端 ICA被腫瘤包裹和粘連，可以留下一薄片腫瘤。強(qiáng)行分離這些粘連的腫瘤往往會(huì)損傷源自ICA內(nèi)側(cè)壁，包括后交通和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，的小穿支動(dòng)脈。
我曾經(jīng)非常不幸地碰到這種并發(fā)癥。一名巨型內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤患者術(shù)后發(fā)生內(nèi)囊后肢的梗死而導(dǎo)致偏癱。因此我建議對(duì)腫瘤有血管粘連和包繞的顱底部分避免進(jìn)行盲目操作。
圖 16︰視神經(jīng)已經(jīng)減壓，但殘留包裹血管而且粘連特別緊或鈣化的小片腫瘤，以避免損傷穿支血管（上圖）。下方術(shù)中照片顯示腫瘤包裹了脈絡(luò)膜前動(dòng)脈或是一支穿支動(dòng)脈，這部分腫瘤不進(jìn)行處理。
其他注意事項(xiàng)
纖維型腦膜瘤的手術(shù)分離極具挑戰(zhàn)性，有必要采取其他技術(shù)手段將腫瘤與視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行分離。
圖 17:內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤的纖維包膜不易翻動(dòng)，要沿著ICA的長(zhǎng)軸將腫瘤切成兩塊，然后分塊切除。如圖所示為剛暴露時(shí)的視神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈近端（上圖）。將腫瘤沿ICA長(zhǎng)軸劈開(kāi)（下圖），這種分塊切除法有助于翻動(dòng)和切除腫瘤的前后部。
典型病例
該患者右側(cè)視力下降，診斷為大型內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤。
圖18：第一行的MR顯示腫瘤占位情況，CT顯示眶頂骨質(zhì)增生。首先進(jìn)行硬膜外前床突切除將視神經(jīng)減壓，MCA遠(yuǎn)端分支游離后保護(hù)(第二行)。繼續(xù)向顱底解剖分離，沿ICA劈開(kāi)腫瘤，這樣就可以翻動(dòng)腫瘤(最下一行，左圖)。深部的視神經(jīng)孔處可以視神經(jīng)，已經(jīng)將管內(nèi)的腫瘤徹底切除，使視神經(jīng)徹底減壓(最下一行，右圖)。
視神經(jīng)孔腦膜瘤的切除
由于視神經(jīng)孔腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)較小，手術(shù)切除更加簡(jiǎn)單。 該部位腫瘤一般不包裹血管，可是常緊貼在視路結(jié)構(gòu)上。
圖19:如圖所示為右側(cè)視神經(jīng)孔的3型腦膜瘤（上圖）。 硬膜外前床突切除開(kāi)放視神經(jīng)管上壁(中圖)，以便硬膜下切開(kāi)鐮狀韌帶、分離視神經(jīng)管中的腫瘤。切開(kāi)硬膜，抬起額葉，可以看到腫瘤從視神經(jīng)內(nèi)側(cè)向視神經(jīng)管外生長(zhǎng)（下圖）。
圖20：使用Karlin鉤刀（Symmetric Surgical，Antioch，TN）將瘤側(cè)鐮狀韌帶朝向術(shù)者方向切開(kāi)（上圖）。銳性分離腫瘤的視神經(jīng)管外部分，并用垂體活檢鉗取出（下圖）。
圖21: 保護(hù)細(xì)小的視交叉穿支動(dòng)脈(上圖)，對(duì)于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)的手術(shù)盲點(diǎn)，用斜角剝離子掏出視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)腫瘤（中圖），直角剝離子探查視神經(jīng)管遠(yuǎn)端確保減壓徹底；也可使用小反光鏡進(jìn)行觀察（下圖）。
關(guān)顱及術(shù)后護(hù)理
使用小塊顳肌填塞前床突磨除后的硬膜外空腔，以防止術(shù)后腦脊液漏。術(shù)后拔除腰大池引流管。術(shù)后監(jiān)護(hù)類(lèi)似于其他顱底腦膜瘤患者。
術(shù)后MCA分支痙攣將引致嚴(yán)重后果，對(duì)于術(shù)后遲發(fā)性神經(jīng)功能障礙在進(jìn)行鑒別診斷時(shí)要高度懷疑血管痙攣，必要時(shí)可進(jìn)行CTA檢查。
經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)
徹底磨除硬膜外蝶骨嵴和前床突可在手術(shù)早期離斷腫瘤血供并減壓視神經(jīng)。
早期離斷腫瘤血供，可以減少艱巨手術(shù)過(guò)程中的滲血，并保持術(shù)野清潔。避免在內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)周?chē)M(jìn)行電凝處理，這點(diǎn)譬如生命攸關(guān)。
腫瘤包膜內(nèi)側(cè)有重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，而且是術(shù)者的盲點(diǎn)。腫瘤內(nèi)部減壓和小心翻轉(zhuǎn)腫瘤包膜是避免并發(fā)癥的關(guān)鍵手法。
所有的血管都要極力保護(hù)，可以在上面留一小片緊密粘連的腫瘤。別忘了還有顱底ICA的穿支動(dòng)脈。
DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v5.ch05.3
Contributor: Andrew R. Conger, MD, MS
原著作者: Aaron Cohen
編譯者：蔡金全，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，博士，主治醫(yī)師。
審校：趙賢軍，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科，博士，副主任醫(yī)師，科副主任。
終審：黃傳平，中國(guó)人民解放軍第421醫(yī)院，神經(jīng)外科，主任醫(yī)師，博士。
