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本文首發(fā)于老齡與未來公眾號，阿沐養(yǎng)老經(jīng)李佳婧授權(quán)發(fā)布。

一、當(dāng)前認(rèn)知癥照料設(shè)施空間環(huán)境的主要問題

隨著社會以及養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)對于認(rèn)知癥照料的關(guān)注增多，我們國家近幾年也有越來越多的認(rèn)知癥照料機構(gòu)，但通過調(diào)研我們發(fā)現(xiàn)目前這些機構(gòu)的空間環(huán)境設(shè)計有很多不適合認(rèn)知癥老人的地方，給老人生活帶來了一些困擾，也給照料者增加了負擔(dān)。

第一個問題是設(shè)施規(guī)模過大。

這是在廣州的一個養(yǎng)老院區(qū)中專門設(shè)置的一棟認(rèn)知癥照料中心。左邊是建筑平面，可以看到它的平面規(guī)模非常大，單層居住60到80位老人。田字形平面中認(rèn)知癥老人很容易迷失、找不到自己的房間。并且，由于中間的活動廳規(guī)模過大，噪音非常厲害，也容易引起老人的焦躁情緒。而體量太大也導(dǎo)致動線太長，護理人員難以及時響應(yīng)老人的需求。

第二個問題，設(shè)施比較重視安全，但是忽略了老年人的尊嚴(yán)。

比如說很多設(shè)施為了防止認(rèn)知癥老人走失設(shè)置了門禁，需要在門口刷卡。而這些門禁沒有進行隱蔽性設(shè)計，認(rèn)知癥老人看到其他工作人員進進出出、自己卻不能進出，會有一種被關(guān)起來消極的體驗。我們調(diào)研時曾看到老人用輪椅撞電梯門，試圖把門撞開，或者是使勁搖門想把門搖開，這都加重了老人的激越情緒。

第三，室內(nèi)外活動空間不足。

許多設(shè)施空間有限，為了盡可能提高出房率、增加床位數(shù)，只留了一個少量的邊角空間作為活動區(qū)，使得老人活動種類、范圍大大受限。同時，許多設(shè)施對戶外活動空間的設(shè)置也不夠重視，例如右圖這個設(shè)施中，老人需轉(zhuǎn)乘兩次電梯才能到達戶外空間，認(rèn)知癥老人難以自己從認(rèn)知癥專區(qū)到花園區(qū)活動，大大減少了老人的戶外活動頻次。接觸陽光等自然因素對于老人晝夜節(jié)律的保持非常重要，戶外活動空間不足時認(rèn)知癥老人可能會出現(xiàn)晝夜節(jié)律紊亂。

第四個問題是不重視老人的隱私。

很多設(shè)施中設(shè)置三人間、四人間、七人間，且并沒有任何的隔斷。而一些認(rèn)知癥老人有一定的妄想癥狀，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)一些老人會認(rèn)為同屋居住的室友是陌生人、產(chǎn)生被竊懷疑，甚至夜間干擾到對方的睡眠、產(chǎn)生矛盾沖突。另外目前許多設(shè)施對護理空間的私密性考慮也不足，一些護理人員為了方便在公共空間給老人換尿布、男女不分，嚴(yán)重地損害了老年人的尊嚴(yán)和隱私。

第五個問題是缺少有意義的感官刺激，特別是公共活動空間自然通風(fēng)采光不足。

我國《老年人照料設(shè)施建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)》里，強調(diào)了居室空間一定要有自然通風(fēng)和日照，一些養(yǎng)老院設(shè)計中把好朝向的空間都布置了居室，而公共活動廳朝北、甚至是利用完全沒有采光的黑空間。在設(shè)施中為了方便照料，老人大部分時間都是被護理人員集中在活動廳當(dāng)中。這樣一來，老人大部分時間接觸不到陽光或者感受不到自然時節(jié)的變化，就容易呈現(xiàn)出昏昏欲睡的狀態(tài)。

可以看到，許多精神行為癥狀不僅是腦部病變引起的，還跟老人所處的空間環(huán)境、護理環(huán)境密切相關(guān)的。因此，營造一個支持性的空間環(huán)境可以一定程度上緩解認(rèn)知癥老人的精神行為癥狀，也能為護理人員減輕照料負擔(dān)。

二、環(huán)境對認(rèn)知癥老人和照護者的支持作用

在調(diào)研中我們經(jīng)常感受到，老人一旦被診斷為認(rèn)知癥，就仿佛被貼了一個標(biāo)簽：他喪失了很多能力，很多事情都不能做了。很多時候大家過于關(guān)注老人衰退的能力，卻忽略了他仍具有的能力。其實許多輕度認(rèn)知癥老人還存有大量長期記憶、程序性記憶、感官記憶，情感的感知表達能力等也都保留著。支持和幫助老人發(fā)揮仍具有的能力、幫助老人減緩能力的衰退非常重要。

基于這個目標(biāo)，可以構(gòu)建如圖所示的認(rèn)知癥照料環(huán)境干預(yù)框架。面對老人身體機能和認(rèn)知能力的衰退，以及存在的精神行為癥狀，可通過空間環(huán)境、社會環(huán)境和護理環(huán)境的綜合干預(yù)實現(xiàn)最終的干預(yù)目標(biāo)。這里面空間環(huán)境是指我們居住的物理環(huán)境；社會環(huán)境是指宏觀上整個社會對于認(rèn)知癥的態(tài)度和支持體系；護理環(huán)境是護理機構(gòu)和護理人員的理念和方法等。最終希望實現(xiàn)三個干預(yù)目標(biāo)：①補償認(rèn)知癥老人衰退的能力，②促進尚存機能運用，③減少精神行為癥狀。最終幫助認(rèn)知癥老人延緩能力衰退，提升生活質(zhì)量。

這三個目標(biāo)也是支持性的認(rèn)知癥照料環(huán)境設(shè)計的出發(fā)點，比如說可以通過色彩幫助老人空間識別和定向，補償其衰退的能力。又比如可以設(shè)置小廚房空間，幫助老人發(fā)揮還保有的做飯等技能。再比如營造一個美好的花園環(huán)境，為老人提供豐富的感官刺激，減少精神行為癥狀。

三、支持性認(rèn)知癥照料環(huán)境的設(shè)計原則

具體來說，應(yīng)該如何去營造一個支持性的照料環(huán)境呢？其實目前國內(nèi)外已經(jīng)有非常多的實證研究告訴我們什么樣的環(huán)境可以有效支持認(rèn)知癥老人和照料者。我把現(xiàn)有的研究結(jié)果歸納為以下六個設(shè)計原則，并分別舉一些例子。雖然這些案例是以養(yǎng)老機構(gòu)為主，但是這些原則也同樣適用于認(rèn)知癥的友好社區(qū)和居家照料環(huán)境的營造。

原則一：促進空間認(rèn)知與自主導(dǎo)向

很多認(rèn)知癥老人會出現(xiàn)空間定向的障礙，空間記憶能力下降，難以感知到視野之外的空間。此時如果空間格局非常易于識別，就可以大大減少其認(rèn)知負擔(dān)。例如，當(dāng)采用小規(guī)模的單元，開放式的布局時，認(rèn)知癥老人在多個角度都能清晰地看到各個空間，也更容易找到他想去的空間。

一些重點的空間、比如衛(wèi)生間需要近便可達。比如左圖的起居廳中，衛(wèi)生間入口非常醒目，活動中的老人可以自己去上廁所，而不必每次都需要護理人員引導(dǎo)。又比如我們設(shè)計的這所長友認(rèn)知癥照料中心中，單人間的衛(wèi)生間用隔簾代替門，認(rèn)知癥老人可以在床頭看到衛(wèi)生間的馬桶。上世紀(jì)90年代初美國有一個實證研究發(fā)現(xiàn)：相比關(guān)上隔簾，打開隔簾后老人自主上廁所的頻率會提高6倍。

此外，還可以用更加靈活的方式、比如利用主題色彩促進老人記憶和識別不同的區(qū)域。在機構(gòu)里面，通過賦予不同的照料單元主題色，老人可以非常直接簡單地找到自己居住的區(qū)域。

原則二：確保安全的同時維護老人的尊嚴(yán)

認(rèn)知癥老人在很多時候?qū)τ诃h(huán)境中存在跌倒、燙傷等風(fēng)險不敏感，照護者需要密切關(guān)注老人，空間中應(yīng)為護理人員提供非常開闊的視野。但是，我們也不希望這種監(jiān)護是特別機構(gòu)化的，類似醫(yī)院的醫(yī)生和病人的關(guān)系，更希望它是充滿家庭感的。

在康語軒孫河老年公寓中有一個非常巧妙的做法，它把護理人員的工作站和開放式廚房融合在一起，護理人員在處理老年人的信息的時候還可以看護到餐廳中和廚房中活動的老人。這樣設(shè)計既滿足了他們隨時監(jiān)護保護老人的需求，也可以更好地支持老人自主開展很多活動。

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出入口的設(shè)計同樣需要兼顧安全性和尊嚴(yán)，有很多樓電梯的出入口并不建議認(rèn)知癥老人獨立使用。這些出入口需盡可能設(shè)置在比較隱蔽的位置，同時門扇可以采用與墻面相同的色彩，將出入口隱藏在走廊之中，避免老人注意到。

原則三：提供老人熟悉的環(huán)境和易操作的設(shè)備

認(rèn)知癥老人經(jīng)常有迷茫和恐慌的狀態(tài)，不知道我在什么地方、應(yīng)該做什么事情。如果此時環(huán)境中采用居家感的材質(zhì)，小尺度的家具，溫馨的裝飾物等，會讓老人產(chǎn)生“這是我家”的感覺。

我在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)一個很有意思的現(xiàn)象：當(dāng)這個設(shè)施能夠比較好地營造居家氛圍的時候，老人會說這是我家，或者是我姥姥家等等；當(dāng)這個空間采用比較多非居家感的材質(zhì)、家具時，老人會說這是我的單位，我一會兒還要回我自己家等等。所以空間氛圍對老人的空間認(rèn)知和心理體驗有非常大的影響。

還需要注意的一點是，有時認(rèn)知癥老人對于他過去熟悉的物件使用方式還保存著一定的程序性記憶，所以我們選擇一些設(shè)施設(shè)備的時候最好能夠采用老年人比較熟悉的樣式。

比如說調(diào)研時發(fā)現(xiàn)有一些設(shè)施采用了感應(yīng)式的水龍頭，有個別老人之前沒有接觸過，不知道怎么打開，會使勁掰、甚至掰壞水龍頭，所以最好能采用老人常用的抬掀式水龍頭，盡可能讓老人能獨立使用。

原則四：提供豐富多樣的活動設(shè)施

每個認(rèn)知癥老人的能力水平、興趣愛好、人生閱歷、背景都是不一樣的，如果照料設(shè)施中只設(shè)置一個單一的活動空間，同一時間只舉行一種集體活動，很難滿足老人個性化的需求。

因此最好能設(shè)置多樣的活動空間，比如有的老人可以參加集體活動，有的老人可以在電視角看看電視，有的老人可以在讀書角安靜地待一會兒，讓每一位老人找到更舒適的狀態(tài)。

同時還可以針對不同老人興趣設(shè)置一些活動用具，這是我在美國調(diào)研時拍到的，機構(gòu)工作人員根據(jù)入住老人的興趣愛好，設(shè)置了釣魚角、網(wǎng)球角、旅行角、閱讀角等興趣角，促進老人自主開展個性化的活動。

原則五：提供自我控制機會

有很多老人不愿意入住養(yǎng)老院的一個重要原因是害怕失去自由。特別是對于認(rèn)知癥老人來說，照護者覺得老人無法做出負責(zé)任的決定，會替代他做決定。很多心理學(xué)研究表明，當(dāng)老人失去自我掌控感時，對其身心健康是非常不利的。因此在空間中需要為老人提供自我掌控的機會。

居室類型最好單人間為主，便于老人個性化地布置自己的房間。

在調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)一位認(rèn)知癥老人把陪伴她幾十年的老家具帶到養(yǎng)老院中，還在房間里種植了她最喜歡的蝴蝶蘭，在聊天中也表達出了一種 “這里就是我家”的歸屬感。同時我們在空間營造中也需要考慮運營管理中如何更好地為老人提供自我掌控機會。

調(diào)研時我們經(jīng)常看到，養(yǎng)老機構(gòu)中老人早上統(tǒng)一起床、洗漱、吃飯、所有人吃一樣的餐食，呈現(xiàn)一種非常軍事化的作息，這很容易讓老人喪失自我掌控。

在國外調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，一些認(rèn)知癥照料設(shè)施依然會給老人提供自助餐的形式，讓老人可以自己選擇想吃的食物。一些設(shè)施還設(shè)置了自助水吧，讓老人選擇自己想喝的飲料。

這些小小的設(shè)置都可以幫助老人感覺到：我是我生活的主宰者。

原則六：提供有益的感官刺激

很多情況下，認(rèn)知癥老人最后失去的能力是視覺、聽覺、嗅覺、味覺等感知能力。如果環(huán)境中能夠提供多樣的感官刺激，就可以為豐富老人生活，開展非藥物干預(yù)提供很好的幫助。比如可以設(shè)置噴泉等景觀小品，還可以引入小鳥等動物元素。日常生活中的煮飯、煮湯、烘焙的香氣也能夠激發(fā)老人的食欲和生活的樂趣。

同時，還要注意避免一些容易被誤解的視覺刺激元素。認(rèn)知癥老人對于空間環(huán)境視覺深度判斷上常有問題，比如說容易覺得白色地面上的深色的地墊處是一個坑，覺得線條、格子圖案是臺階、不敢邁過去，設(shè)計時需要避免這些容易產(chǎn)生誤解的視覺元素。

剛剛提到的原則和要點實際上都是圍繞著最開始提出的三個出發(fā)點——補償老人衰退的能力，促進尚存機能運用，減少精神行為癥狀展開的?？臻g環(huán)境的營造不只是設(shè)計師的工作，更需要與護理環(huán)境、社會環(huán)境相結(jié)合，達到最佳的綜合性干預(yù)效果。同時，在空間設(shè)計中不應(yīng)千篇一律，而需要根據(jù)每位老人的特點、需求，靈活地營造支持性的空間環(huán)境。關(guān)注個體需求、打造以人為中心的認(rèn)知癥照料環(huán)境是目前國際認(rèn)知癥照料的主流趨勢。

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