阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)的患病率很高,約有24%的男性和9%的女性都受此困擾。OSA患者睡眠中當(dāng)反復(fù)試圖呼吸對抗梗阻的氣道時(shí),不斷經(jīng)歷心臟代謝應(yīng)激,導(dǎo)致夜間缺氧發(fā)作、睡眠中斷和交感神經(jīng)系統(tǒng)亢奮。
這些生理學(xué)波動常引起血壓升高和心率增快、內(nèi)皮功能紊亂和胰島素拮抗,與心血管疾病、糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。如果不予治療,OSA將增加高血壓、心血管疾病、腦卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn),且易致嗜睡、機(jī)動車碰撞、情緒異常和生活質(zhì)量下降。
2017年1月24日JAMA在線刊發(fā)美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)的一項(xiàng)研究,系統(tǒng)回顧了初級保健相關(guān)證據(jù),篩查成人的OSA、測試準(zhǔn)確性和OSA的治療現(xiàn)狀。本文對此予以解讀,并就OSA患者圍術(shù)期管理予以闡述。
研究背景
OSA與心血管疾病有關(guān),OSA已被提議作為減少心血管發(fā)病率和死亡率的新干預(yù)靶點(diǎn)。表1為阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)術(shù)語和定義。但除了年齡、體重指數(shù)(BMI)和其他潛在混雜因素的影響,關(guān)于OSA對各種健康后果獨(dú)立的影響程度文獻(xiàn)存在爭議。
表1. 阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)術(shù)語和定義
術(shù)語 | 定義 |
呼吸暫停 | 氣流停止至少10s |
呼吸不足 | 氣流減少至少30%持續(xù)至少10s伴氧飽和度降低 |
AHI | 睡眠時(shí)每小時(shí)呼吸暫停和呼吸不足次數(shù) |
OSA | |
輕度 | AHI≥5,<> |
中度 | AHI≥15,<> |
重度 | AHI≥30 |
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 | AHI≥5,伴白天嗜睡證據(jù) |
AHI:呼吸暫停-呼吸不足指數(shù);OSA:阻塞性睡眠呼吸暫停
未經(jīng)診斷OSA的高發(fā)病率和其伴發(fā)病和死亡率,提供了改善對這種疾病認(rèn)識的強(qiáng)大動力。篩查確診未識別的OSA跟進(jìn)適當(dāng)治療可改善睡眠質(zhì)量,并使AHI和氧飽和度恢復(fù)正常,預(yù)防不良健康后果。
但在初級診療單位,由于OSA癥狀不常被臨床醫(yī)師問起或由患者自動報(bào)告。患者可能不重視報(bào)告發(fā)生了很多年的癥狀,他們可能不相信這些癥狀可以治療。醫(yī)師可能未詢問睡眠相關(guān)癥狀,或因有限的睡眠醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、時(shí)間限制、競爭需求或?qū)χ委熅哂刑魬?zhàn)性疾病的癥狀詢問的動機(jī)不足,導(dǎo)致實(shí)際篩查率極低。
在篩查成人OSA時(shí),評估與初級診療相關(guān)的證據(jù)、測試準(zhǔn)確性和治療OSA是本研究的目的。
研究方法
研究數(shù)據(jù)源為搜索MEDLINE、Cochrane圖書館和EMBASE上至2016年10月5日的所有英文文獻(xiàn),同時(shí)搜索ClincalTrials.gov和世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗(yàn)登記冊平臺未發(fā)表的文獻(xiàn)。對于補(bǔ)充電子搜索,回顧了相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)列表和公開評論期間收到的評論者或評論提出的所有研究。
由兩名研究者獨(dú)立審查摘要和全文文章。當(dāng)有多個(gè)相似研究時(shí),進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析。主要結(jié)果為各分析指標(biāo)的靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)、AHI、Epworth睡眠量表(ESS)評分、血壓、死亡率、心血管事件、機(jī)動車事故、生活質(zhì)量等。
本研究著重分析的八個(gè)問題,涉及OSA的診斷、治療等方面 問題1,篩查的好處;問題2,臨床預(yù)測工具或篩查問卷的準(zhǔn)確性;問題3,便攜式監(jiān)護(hù)儀的診斷準(zhǔn)確度和可靠性;問題4和問題5,治療的益處;問題6,OSA與健康后果的關(guān)系,即AHI與健康的關(guān)系;問題7和問題8,篩查或診斷試驗(yàn)的危害。
研究結(jié)果
共納入含46188例參與者的110項(xiàng)研究(127篇文章),對八個(gè)關(guān)鍵問題的主要研究結(jié)果提出十六項(xiàng)問答。
在2項(xiàng)研究(n=702),家庭便攜式監(jiān)測器檢測多發(fā)性窒息預(yù)測評分以檢測嚴(yán)重OSA綜合征(AHI≥30和ESS評分>10)的篩查準(zhǔn)確度分別為AUC 0.80(95%CI,0.78至0.82)和0.83(95%CI,0.77至0.90),但研究存在過度抽樣高風(fēng)險(xiǎn)患者和OSA及OSA綜合征。
CPAP與睡眠相關(guān)生活質(zhì)量的適度改善相關(guān)(Cohen d,0.28 [95%CI,0.14至0.42];13項(xiàng)試驗(yàn),2325例參與者)。 下頜前移裝置(MADs)和減肥計(jì)劃也與AHI減少和過度嗜睡有關(guān)。
CPAP和MADs的常見不良反應(yīng)包括口腔或鼻腔干燥、刺激和疼痛等。在隊(duì)列研究中,AHI與全因死亡率之間存在一致的關(guān)聯(lián)。
研究結(jié)論
所有OSA篩選工具的準(zhǔn)確性或臨床效用都不確定,OSA的多種治療方法可降低AHI、ESS評分和血壓。尚未確定CPAP和其他治療方法是否降低OSA患者死亡率,但能適度改善睡眠相關(guān)的生活質(zhì)量。
基于來自1990年代的數(shù)據(jù),估計(jì)美國OSA的發(fā)病率為輕度10%、中度至重度為3.8%~6.5%。鑒于現(xiàn)代社會肥胖癥越來越普遍,目前OSA發(fā)病率可能更高。
除了死亡率,其他與未治療OSA相關(guān)的不良健康后果包括,心血管疾病和腦血管意外、糖尿病、認(rèn)知障礙、生活質(zhì)量降低和機(jī)動車碰撞等。在圍手術(shù)期,麻醉科醫(yī)師遭遇OSA患者的可能性很高,這也為此類患者的圍術(shù)期管理帶來潛在風(fēng)險(xiǎn)。
這項(xiàng)研究對當(dāng)前OSA的各類篩選工具進(jìn)行了評價(jià),盡管認(rèn)為所有潛在的篩選工具準(zhǔn)確性都不確定,但這不應(yīng)妨礙臨床醫(yī)師在工作中努力鑒別診斷出OSA患者。
值得臨床醫(yī)師高度關(guān)注的是,估計(jì)有高達(dá)80%的 OSA 患者未能確診?;诖罅繃中g(shù)期的研究表明,7%的患者因就診泌尿系統(tǒng)疾病、腹部疾病、心血管疾病或者骨科疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)患有呼吸睡眠障礙。
麻醉科醫(yī)師如何在臨床工作中較快速、方便地識別OSAHS的患者呢?在這里,介紹一個(gè)目前最為常用的STOP-BANG評分:
OSA患者有獨(dú)特的手術(shù)及心肺相關(guān)死亡概率有顯著的標(biāo)志性早期并發(fā)癥。這可能反映了OSA患者對麻醉藥物具有更強(qiáng)的氣道敏感性,最常見的如術(shù)后早期出現(xiàn)呼吸衰竭。
NSQIP數(shù)據(jù)庫顯示,在手術(shù)后的前3d,有一半OSA患者需要術(shù)后氣管插管。大部分的再次插管發(fā)生在手術(shù)當(dāng)日。手術(shù)本身相關(guān)的危險(xiǎn)因素是再次插管最主要原因,其次是患者的因素,包括手術(shù)操作、近期飲酒史、近期吸煙史、呼吸困難、COPD、需要胰島素治療的糖尿病、活動性充血性心力衰竭、需要藥物治療的高血壓、肝功能異常、惡性腫瘤、延長住院時(shí)間、體重指數(shù)<>kg/m2。
OSA患者大多肥胖,肥胖是插管困難(OSA氣道解剖)和缺氧(肥胖相關(guān)的肺不張)的危險(xiǎn)因素。在麻醉前應(yīng)該給與患者足夠的預(yù)充氧。麻海新知在今年1月5日發(fā)布的內(nèi)容《阻塞性睡眠呼吸暫停如何影響面罩通氣效果?》中也提到:
肥胖和呼出氣流受限為OSA患者單手面罩通氣效果下降的危險(xiǎn)因素。雙手面罩通氣能有效的糾正單手通氣造成的通氣效果下降。
OSA患者在麻醉前和麻醉誘導(dǎo)時(shí)最好采取嗅花位和反屈氏位,以改善即松弛的咽部氣道的維持,還可提高肺功能殘氣量。為減少肌肉麻痹時(shí)間,應(yīng)謹(jǐn)慎使用非去極化肌松劑。插管成功后應(yīng)立即實(shí)施肺膨脹手法,術(shù)中應(yīng)考慮使用呼氣末正壓通氣(PEEP)維持肺容積。
2014年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會《阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者圍術(shù)期管理實(shí)踐指南》,對OSA患者的術(shù)前評估、準(zhǔn)備及術(shù)中與術(shù)后管理等均予以了明確建議,主要內(nèi)容如下:
術(shù)前準(zhǔn)備
1. 應(yīng)考慮在術(shù)前行連續(xù)氣道正壓通氣(CPAP),尤其是當(dāng)OSA嚴(yán)重時(shí)。
2. 對于對CPAP應(yīng)答不佳的患者,應(yīng)考慮進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣。
3. 如果可行,應(yīng)考慮在術(shù)前應(yīng)用下頜前移矯正器、空腔矯正器以及減輕體重。
即使有氣道矯正史(如懸雍垂腭咽成形術(shù)、下頜徙前術(shù)),患者仍可能有OSA并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),除非睡眠監(jiān)測正常且癥狀恢復(fù)。
4. 確診或可疑OSA患者可能存在困難氣道,因此應(yīng)依據(jù) “困難氣道管理實(shí)踐指南”進(jìn)行處理。
術(shù)中管理
1. 由于可能的氣道塌陷和失眠不足,圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的OSA患者對呼吸衰竭,以及對鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物和吸入性麻醉藥的氣道反應(yīng)性尤其敏感;因此,在選擇術(shù)中用藥時(shí)應(yīng)考慮術(shù)后呼吸系統(tǒng)的潛在危害。
2. 對于淺表手術(shù),考慮應(yīng)用局部麻醉藥或周圍神經(jīng)阻滯劑加(或不加)適量鎮(zhèn)靜劑。
如果應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑,患者不易察覺的氣道阻塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,故應(yīng)通過二氧化碳描記術(shù)或其他可用的自動化方法連續(xù)監(jiān)測通氣。
3. 對于既往鎮(zhèn)靜期間采用CPAP或應(yīng)用口腔器械的患者,應(yīng)繼續(xù)采用此方法。
4. 全身麻醉可保證氣道安全,優(yōu)于無安全氣道保證的深度鎮(zhèn)靜,尤其是對于可能造成氣道機(jī)械性損傷的手術(shù)。
5. 對于外周手術(shù),應(yīng)考慮應(yīng)用主要傳導(dǎo)麻醉(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉)。
6. 圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的OSA患者應(yīng)進(jìn)行清醒拔管,除非具有藥物或手術(shù)禁忌證。
7. 神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)需在拔管前確認(rèn)完全消失。
8. 如有可能,拔管和恢復(fù)應(yīng)在側(cè)臥位、半臥位或其他非仰臥位下進(jìn)行。
術(shù)后管理
1. 對圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的OSA患者,應(yīng)考慮進(jìn)行區(qū)域鎮(zhèn)痛或避免全身性應(yīng)用阿片類藥物。
2. 如采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛,應(yīng)權(quán)衡阿片類藥物或阿片類藥物-局部麻醉藥與單獨(dú)應(yīng)用局部麻醉藥的獲益(改善鎮(zhèn)痛,降低全身性應(yīng)用阿片類藥物)和風(fēng)險(xiǎn)(阿片類藥物向頭側(cè)擴(kuò)散導(dǎo)致的呼吸抑制)。
3. 若應(yīng)用患者自控的阿片類藥物鎮(zhèn)痛,應(yīng)避免或謹(jǐn)慎應(yīng)用持續(xù)背景輸注。
4. 如果情況合適,應(yīng)降低阿片類藥物用量、并考慮應(yīng)用非甾體抗炎藥或其他物理療法(如冷凍、經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法)。
5. 臨床醫(yī)師應(yīng)注意:鎮(zhèn)靜藥的聯(lián)合應(yīng)用(如苯二氮卓類聯(lián)合巴比妥酸鹽類)可增加呼吸抑制和氣道阻塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
6. 對于每例圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的OSA患者,應(yīng)持續(xù)給予輔助供氧,直至患者呼吸室內(nèi)空氣時(shí)能夠維持基線氧飽和度。
專家組認(rèn)為,輔助供氧可增加呼吸暫停的持續(xù)時(shí)間,妨礙脈搏血氧測定法對肺不張、短暫呼吸暫停和換氣不足的檢測。
7. 如果可行,對于術(shù)前接受CPAP或無創(chuàng)正壓通氣(有或無輔助供氧)的患者,術(shù)后應(yīng)持續(xù)采用此方法,除非患者對手術(shù)有禁忌證。
若患者帶裝置入院,CPAP或無創(chuàng)正壓通氣的順應(yīng)性可改善。
8. 若有可能,在整個(gè)恢復(fù)過程中,應(yīng)將圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加的OSA患者置于非仰臥位。
9. 對于因OSA致呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)增加的患者,應(yīng)在出恢復(fù)室后連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度。
連續(xù)監(jiān)測應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)或次級ICU進(jìn)行,并通過醫(yī)院病房的遙測器,或經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的專業(yè)觀察員進(jìn)行監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測應(yīng)一直持續(xù)到患者風(fēng)險(xiǎn)降低。
10. 在術(shù)后檢測時(shí)若出現(xiàn)頻繁或嚴(yán)重的氣道阻塞或低氧血癥,應(yīng)考慮進(jìn)行經(jīng)鼻CPAP或無創(chuàng)正壓通氣。
(編譯 查燕萍; 審校 朱文忠)
原始文獻(xiàn):
1、Jonas DE, Amick HR, Feltner C, et al. Screening for Obstructive Sleep Apnea in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2017 Jan 24;317(4):415-433. doi: 10.1001/jama.2016.19635.
2、本文關(guān)于《阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者圍術(shù)期管理實(shí)踐指南》的內(nèi)容,摘編自 http://guide.medlive.cn/guideline/5568
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