“第十九次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議暨2019年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會年會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會年會”繼8月23日的“全體大會”后，于24日針對不同疾病的最新進展及熱點問題展開專題研討。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院彭劼教授應(yīng)組委邀請于“脂肪肝及酒精性肝病”專題研討會中，介紹了“非酒精性脂肪肝與病毒性肝炎”的熱點問題，詳見下文。
彭劼教授
在我國，慢性HBV感染率較高，慢性乙型肝炎（CHB）仍是導(dǎo)致肝硬化和肝細胞癌的首要病因。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平的提高，肥胖、糖尿病患病率明顯提升，非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）發(fā)病率也呈逐漸升高。在CHB患者中，合并NAFLD的患者亦越來越多。因此，HBV慢性感染對代謝和脂肪肝的影響，以及脂肪肝、代謝因素對CHB患者疾病進展和抗HBV療效的影響已成為當(dāng)前研究的熱點問題。
一
HBV慢性感染對代謝和脂肪肝的影響
多個研究提示，慢性HBV感染者Ｂ超診斷的脂肪肝機率顯著低于無HBV感染的對照組，提示HBV感染與脂肪肝發(fā)病風(fēng)險呈負相關(guān)。進一步的研究顯示，血清HBV DNA水平與脂肪肝的發(fā)生呈負相關(guān)。另有研究發(fā)現(xiàn)，在HBV慢性感染合并脂肪肝的患者中，血清HBV DNA水平及肝臟HBsAg免疫組化染色強度顯著低于無脂肪肝的HBV感染者，肝組織脂肪性變程度與肝組織HBsAg免疫組化染色強度呈獨立的負相關(guān)。
現(xiàn)有的研究表明，HBV感染者脂肪肝的發(fā)生主要與宿主代謝及心血管危險因素相關(guān)。張志僑等對性別和年齡進行配對減少混雜效應(yīng)后發(fā)現(xiàn)，超重或肥胖、總膽固醇、LDL、尿酸指標(biāo)升高為CHB患者易發(fā)生肝細胞脂肪變性的因素，肝細胞脂肪變性與HBV DNA、HBeAg之間無明顯關(guān)系。
多項橫向研究顯示，肝活檢證實的HBV感染者肝脂肪變與肝纖維化程度之間無顯著相關(guān)性，但是肝活檢證實的非酒精脂肪性肝炎（NASH）與CHB患者進展期肝纖維化密切相關(guān)。
在CHB合并NAFLD的患者中，出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶異常時，臨床醫(yī)生面臨很重要的問題是需要鑒別其肝炎活動是由HBV引起？還是NASH相關(guān)肝損害？還是兩者兼而有之？從而臨床醫(yī)生要決定是否給予抗HBV治療，需要仔細鑒別。Ｂ超是普通人群臨床診斷脂肪肝的首選措施，價格昂貴的CT及MR檢查對脂肪肝的診斷價值并不優(yōu)于Ｂ超。由于CHB和NASH的肝組織學(xué)特征不同，肝活檢是明確HBV感染合并脂肪肝患者肝損害及其原因的金標(biāo)準(zhǔn)。
二
脂肪肝、代謝因素對病毒性肝炎的影響
1、乙型肝炎
目前脂肪肝對CHB患者抗病毒藥物治療效果是否有影響尚無定論。施軍平團隊的研究顯示，CHB并存的脂肪肝不影響聚乙二醇干擾素抗HBV治療的病毒學(xué)應(yīng)答，但可能會影響患者的生化學(xué)應(yīng)答。脂肪肝對核苷（酸）類似物抗病毒治療是否影響其療效，目前仍有爭論。 有學(xué)者報道，在恩替卡韋治療過程中，合并脂肪肝的患者HBV DNA陰轉(zhuǎn)率、E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換率以及生化學(xué)復(fù)常率均低于無脂肪肝CHB患者，多因素分析提示脂肪肝是恩替卡韋治療應(yīng)答不佳的獨立相關(guān)因素。然而，另有研究顯示，脂肪肝不影響恩替卡韋治療的HBV DNA陰轉(zhuǎn)率和E抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換，但可能影響轉(zhuǎn)氨酶的復(fù)常率。目前，較多研究的觀點認為，脂肪肝可能并不影響CHB患者抗病毒藥物的病毒學(xué)應(yīng)答，但脂肪肝是血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰患者肝酶持續(xù)異常的主要原因。
2、丙型肝炎
相對于HBV感染而言，HCV感染者發(fā)生肝脂肪變的機率明顯升高。有薈萃分析報道，慢性HCV感染患者肝活檢脂肪肝的患病率顯著高于慢性乙型肝炎患者。事實上，50%以上的丙型肝炎患者存在著肝脂肪變，產(chǎn)生原因可能與宿主因素（如肥胖）和病毒基因型有關(guān)。許多研究表明，丙型肝炎患者肝脂肪變相關(guān)的病毒學(xué)因素為HCV基因3型。在HCV基因3型感染的患者中，肝脂肪變的發(fā)生率超過其他HCV基因型人群，且HCV基因3型患者肝脂肪變嚴重程度與血清HCV RNA水平相關(guān)，也與肝臟細胞中HCV RNA水平相關(guān)。成功治療基因3型的慢丙肝后，患者的肝脂肪變程度緩解，當(dāng)HCV出現(xiàn)復(fù)發(fā)時，肝脂肪變再現(xiàn)。然而，HCV基因1型與肝脂肪變之間尚缺乏特異聯(lián)系。
既往的PR（干擾素 利巴韋林）方案治療丙型肝炎研究表明，丙型肝炎患者若同時存在肝脂肪變、胰島素抵抗、肥胖等可影響干擾素治療效果，且容易導(dǎo)致肝纖維化。PR的治療可能影響患者血清脂肪因子水平，其中肥胖介導(dǎo)的瘦素抵抗可能影響宿主的免疫功能，降低干擾素的應(yīng)答。此外另一個與持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）降低相關(guān)的宿主因素是肥胖。肥胖可能降低干擾素的病毒清除率，肥胖程度和干擾素的生物利用率呈負相關(guān)，BMI>30 kg/m2可以作為PR抗病毒治療失敗的一個獨立預(yù)測指標(biāo)，若出現(xiàn)NAFLD，可能進一步降低抗HCV治療的SVR率。
然而，現(xiàn)在廣泛應(yīng)用的DAA作為慢性丙型肝炎患者的首選治療，療程短，口服方便，副作用少，且SVR率能達到95%以上。進一步分層分析，在不同的DAA治療方案中，均沒有發(fā)現(xiàn)脂肪肝影響其SVR。
（來源：《國際肝病》編輯部）
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