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1  多學(xué)科診療的必要性和意義

多學(xué)科診療的重要意義在于集合多科優(yōu)勢，為患者提供精準(zhǔn)全面且個體化的診療措施。其中，多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）是其發(fā)揮作用的重要形式。MDT由多個科室相對固定的專家組成，可以針對患者的具體病情做出準(zhǔn)確評估，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制訂最佳的診療方案，已成為歐美發(fā)達(dá)國家胰腺癌診療的重要方式。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）胰腺癌診療指南2011版至2019版均單獨(dú)強(qiáng)調(diào)胰腺癌術(shù)前評估及治療決策應(yīng)在大型胰腺中心由MDT討論完成。MDT是胰腺癌患者術(shù)前評估的最佳途徑，可使更多的患者獲得手術(shù)機(jī)會，減少術(shù)后并發(fā)癥。研究表明，MDT可使近1/4的胰腺癌患者治療方案獲得修改，使可切除胰腺癌患者的5年生存率由10%~18%提升至27%。此外，MDT在較短時間內(nèi)由各科專家討論診療方案，能夠縮短患者從診斷到手術(shù)的時間，提高臨床診療效率，同時減少患者的診療費(fèi)用，具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)價值。

2  MDT與胰腺癌診斷

胰腺癌的預(yù)后提升有賴于早期診斷與精準(zhǔn)的術(shù)前可切除性評估，隨著診斷方法種類的增加，胰腺癌的診斷逐漸進(jìn)入到影像科、檢驗(yàn)科、消化內(nèi)科、病理科、外科等科室共同參與的多學(xué)科協(xié)作模式中。

胰腺癌的早期診斷率低是制約治療效果的重要原因，由于患者在疾病早期缺乏典型癥狀，且當(dāng)前的腫瘤標(biāo)志物敏感度及特異度欠佳，約80%的患者確診時已失去手術(shù)機(jī)會。針對有胰腺癌家族史的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行篩查有助于提高切除率，延長生存時間。目前，胰腺癌的早期篩查主要依賴于CA19-9等腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查。CA19-9可在胰腺癌診斷前2年升高，是高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查的有效手段。但CA19-9的敏感度及特異度僅為782%和82.8%，且10%患者Lewis抗原陰性，CA19-9水平不升高，其臨床應(yīng)用價值受限。近年來，眾多胰腺癌早期診斷的新型標(biāo)志物應(yīng)運(yùn)而生，如血清微小RNA、無細(xì)胞DNA、循環(huán)腫瘤細(xì)胞、外泌體等。其中，磷脂酰肌醇蛋白聚糖-1陽性的外泌體在胰腺癌診斷中具有100%的敏感度及特異度，但這些新型標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價值尚待高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)。

胰腺癌的影像學(xué)檢查手段眾多，包括超聲、CT、MRI及PET/CT等。其中，胰腺灌注薄掃CT是目前最常用的診斷手段，能夠清晰顯示腫瘤與周圍血管關(guān)系，主要用于腫瘤可切除性評估。MRI則在顯示胰腺旁淋巴結(jié)及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶上更具優(yōu)勢。

近年來，消化內(nèi)科在胰腺癌的診斷中扮演愈加重要的角色，侵入性檢查內(nèi)鏡超聲（EUS）技術(shù)逐漸成為胰腺癌診斷的重要手段。相較于CT及MRI，EUS更容易發(fā)現(xiàn)胰腺的早期病變，且能夠同期行細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查，是目前胰腺癌定性和定位診斷最準(zhǔn)確的方法。EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活組織檢查也成為接受新輔助治療患者或不可切除胰腺癌患者獲取病理的首選方法。

胰腺癌的診斷方法種類繁多，需要共同參考、相互補(bǔ)充，有助于提升診斷準(zhǔn)確率。對于腫瘤標(biāo)志物水平升高但影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的患者可通過MDT討論是否行穿刺活組織檢查。對于反復(fù)穿刺但無明確病理診斷的患者也應(yīng)通過MDT討論，慎重作出臨床決策。

3  胰腺癌的可切除性評估與分期

可切除性評估及分期是胰腺癌術(shù)前檢查的重要內(nèi)容，也是治療方案選擇的根本依據(jù)。NCCN指南根據(jù)腫瘤與重要血管的關(guān)系以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移將胰腺癌分為可切除、可能切除、局部進(jìn)展與不可切除胰腺癌。NCCN指南明確指出，胰腺癌的可切除性評估應(yīng)基于高質(zhì)量的影像學(xué)資料并經(jīng)過MDT討論決定。盡管各個指南已有對可切除性的明確定義，但臨床實(shí)際工作靈活性較大，外科醫(yī)師的技術(shù)水平以及對手術(shù)指征的把握也不盡相同。MDT能夠最大限度避免臨床醫(yī)師的主觀因素對可切除性評估的影響，在使患者獲得手術(shù)機(jī)會的同時，最大限度降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。需要指出的是，2018版NCCN指南將局部進(jìn)展期胰腺癌與不可切除胰腺癌區(qū)分開來，提示部分局部進(jìn)展期胰腺癌經(jīng)過治療可實(shí)現(xiàn)手術(shù)切除，體現(xiàn)了治療理念和手段的進(jìn)步。為了更加準(zhǔn)確地進(jìn)行腫瘤分期及預(yù)后評估，美國癌癥聯(lián)合委員會第八版TNM分期取消了“胰腺外侵犯”這一概念，直接將腫瘤大小作為T分期的依據(jù)，并將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目作為N分期的依據(jù)，增強(qiáng)了不同醫(yī)療單位間數(shù)據(jù)的一致性與可比性，避免了主觀因素對胰腺癌分期的影響。

4  MDT與胰腺癌治療

胰腺癌患者病情復(fù)雜，多學(xué)科協(xié)作理應(yīng)念貫穿胰腺癌治療的始終，包括治療決策的選擇、手術(shù)和放化療方案的確定以及患者圍術(shù)期管理等各個方面。

4.1  MDT在治療決策中的應(yīng)用

胰腺癌的治療決策需由MDT討論決定，需要外科、腫瘤內(nèi)科、放射科、消化內(nèi)科、麻醉科等科室共同完成。要綜合考慮腫瘤的可切除性及患者的身體基礎(chǔ)狀況等各方面因素，選擇最佳的個體化治療措施。對于可切除胰腺癌患者，應(yīng)由MDT評估患者對手術(shù)的耐受程度以及新輔助治療指征。對于身體基礎(chǔ)狀況良好的可切除胰腺癌患者可優(yōu)先考慮手術(shù)切除，對合并高危因素的患者可考慮新輔助治療?？赡芮谐?、局部進(jìn)展期的胰腺癌患者應(yīng)優(yōu)先考慮新輔助治療，具體治療方案由MDT討論決定。對于不可切除或身體基礎(chǔ)狀況差無法耐受手術(shù)的患者，則應(yīng)由MDT討論姑息治療方案。

4.2  MDT在新輔助治療中的價值

胰腺癌是系統(tǒng)性疾病這一理念已成為學(xué)術(shù)界共識，新輔助治療也逐漸為人所接受，然而新輔助治療的指征與方案在臨床實(shí)踐中仍難以把握。MDT在胰腺癌新輔助治療中扮演著重要角色，尤其是新輔助治療指征與方案的選擇。NCCN指南明確提出，可能切除胰腺癌應(yīng)接受新輔助治療，而可切除胰腺癌患者是否應(yīng)行新輔助治療目前仍有較大爭議。一方面，新輔助治療能夠提高R0切除率，降低局部淋巴結(jié)陽性率及復(fù)發(fā)率；另一方面，部分患者在新輔助治療期間出現(xiàn)病情進(jìn)展，失去手術(shù)機(jī)會。因此，可切除胰腺癌患者是否應(yīng)接受新輔助治療需經(jīng)過MDT討論，并鼓勵患者參與臨床研究。意大利一項(xiàng)納入93例患者的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，術(shù)前接受新輔助治療的可切除胰腺癌患者預(yù)后優(yōu)于直接手術(shù)患者，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于直接手術(shù)組。NCCN指南建議有以下高危因素的患者應(yīng)考慮新輔助治療：CA19-9水平明顯升高、腫瘤較大、區(qū)域淋巴結(jié)較大、體質(zhì)量明顯下降和劇烈腹痛。然而，目前胰腺癌仍缺乏明確的新輔助治療方案。NCCN指南推薦的方案主要有FOLFIRINOX及吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇，但這些方案存在化療毒性較大、花費(fèi)較高等問題，仍需MDT討論適合我國國情的個體化方案。

4.3  MDT在手術(shù)方式選擇中的必要性

手術(shù)切除仍是目前可能治愈胰腺癌的唯一方法，獲得R0切除是手術(shù)的根本目標(biāo)。患者在接受手術(shù)治療前應(yīng)采用高質(zhì)量的影像學(xué)檢查評估可切除性，并通過MDT充分評估患者身體基礎(chǔ)狀況，制訂最佳的手術(shù)方案。患者手術(shù)方式的選擇需考慮腫瘤的位置、大小、是否有血管侵犯等。對于有靜脈侵犯的胰腺癌，若通過血管切除與重建能達(dá)到R0切除，則可獲得與無血管受累患者相當(dāng)?shù)母涡Ч?。而動脈切除重建的并發(fā)癥發(fā)生率高，對患者預(yù)后的改善仍有爭議。近年來，胰腺癌的微創(chuàng)治療成為關(guān)注的熱點(diǎn)。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)擁有腹部切口小、平均住院時間短等優(yōu)勢，但其手術(shù)安全性和根治性仍有爭議?；仡櫺匝芯匡@示，微創(chuàng)與開腹胰十二指腸切除術(shù)在R0切除率、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差別。但荷蘭一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥相關(guān)病死率是開腹手術(shù)的5倍。然而，參與研究的各中心年手術(shù)量較低，手術(shù)醫(yī)師尚處于學(xué)習(xí)曲線中，難以全面反映臨床實(shí)際情況。2019年，《Annals of Surgery》發(fā)表的我國一項(xiàng)多中心回顧性研究表明，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是安全可行的，且并發(fā)癥發(fā)生率、病死率與各中心年手術(shù)量、術(shù)者學(xué)習(xí)曲線及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。相比之下，多數(shù)回顧性及前瞻性研究均顯示微創(chuàng)與開腹胰體尾切除術(shù)在手術(shù)安全性及腫瘤根治性方面無明顯差別。由于缺少微創(chuàng)與開放手術(shù)的選擇對遠(yuǎn)期預(yù)后影響的研究，對于胰腺癌是否行微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)經(jīng)過MDT討論，評估風(fēng)險(xiǎn)與獲益，謹(jǐn)慎選擇。

4.4  加速康復(fù)外科（ERAS）的MDT團(tuán)隊(duì)

胰腺術(shù)后的快速康復(fù)是患者生活質(zhì)量的保證以及盡早開始后續(xù)治療的前提。胰腺癌患者的圍術(shù)期管理需要多學(xué)科全程協(xié)作，涉及外科、麻醉科、護(hù)理等多個科室。ERAS理念提倡術(shù)前對患者進(jìn)行宣教，并縮短術(shù)前禁食水時間，無需進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以最大限度降低患者術(shù)前應(yīng)激。由于胰腺癌患者常合并體質(zhì)量下降、胰腺內(nèi)外分泌功能不全等問題，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分，對營養(yǎng)不良的患者優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)。麻醉科應(yīng)在術(shù)前對患者進(jìn)行訪視，評估患者身體狀況。術(shù)中應(yīng)采用以目標(biāo)為導(dǎo)向的補(bǔ)液理念，避免容量過負(fù)荷，術(shù)后應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛。護(hù)理方面，ERAS鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，早期經(jīng)口進(jìn)食，有助于腸道功能的恢復(fù)。外科引流管理也是ERAS的重要內(nèi)容，胰腺癌患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置腹腔引流管，不同研究對拔管指征的把握仍有爭議。筆者建議結(jié)合各中心經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)引流液性狀、流量及淀粉酶濃度早期拔管，并鼓勵開展臨床研究。

4.5  MDT與胰腺癌的輔助治療

胰腺癌的輔助治療包括輔助放化療、靶向治療及免疫治療等措施，主要涉及外科、腫瘤內(nèi)科、放療科等科室。MDT在胰腺癌輔助治療中的作用主要體現(xiàn)在放療指征的把握以及新輔助治療患者術(shù)后輔助治療方案的選擇上。胰腺癌患者術(shù)后如無明顯禁忌，均應(yīng)行輔助化療。除非患者具有復(fù)發(fā)高危因素如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽性、有病灶殘余，否則不推薦常規(guī)放療。而對于術(shù)前接受新輔助治療的患者，術(shù)后則需要經(jīng)過MDT評估是否繼續(xù)行輔助化療，并根據(jù)患者對新輔助治療的效果來決定輔助治療方案。對于未手術(shù)的胰腺癌患者是否行放療則需要MDT討論決定，因胰腺癌組織的放射抵抗性較強(qiáng)，周圍的空腔臟器難以耐受根治劑量的放療，因此放療大多用于局部姑息治療，且須與化療藥物聯(lián)合，增強(qiáng)放療敏感性。對不可切除的晚期胰腺癌患者需要綜合考慮體力狀態(tài)及化療毒性選擇化療方案，疼痛明顯的患者可采用放療或EUS引導(dǎo)下放射性粒子植入，具有較好的止痛效果。但晚期胰腺癌患者整體治療效果不佳，對二線化療方案仍失敗的患者暫無明確的治療方案，鼓勵開展臨床試驗(yàn)。還應(yīng)聯(lián)合麻醉科、營養(yǎng)科進(jìn)行姑息性鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)支持。

此外，靶向治療與免疫治療是近年來癌癥治療的關(guān)注熱點(diǎn)，但在胰腺癌中的治療效果仍有待高級別證據(jù)證實(shí)，放化療效果不佳的患者也可在MDT基礎(chǔ)上參與相關(guān)臨床研究。

5  展望

總之，多學(xué)科診療模式貫穿胰腺癌診療的始終，能夠充分整合各科資源，發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，突破胰腺癌診療瓶頸，為患者尋求個體化診療方案。隨著MDT的普及，將會有更多的胰腺癌患者從中受益，從而提升我國胰腺癌的診療水平，進(jìn)一步改善胰腺癌患者預(yù)后。

引證本文：張?zhí)? 邱江東, 馮夢宇, 等. 胰腺癌多學(xué)科診療進(jìn)展與挑戰(zhàn)［J］. 臨床肝膽病雜志, 2019, 35(5): 937-940.