中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)用于分化型甲狀腺癌治療
吳毅
原文轉(zhuǎn)載于《中國(guó)實(shí)用外科雜志》
2010，30(10):898-904
中圖分類號(hào)：R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A
【關(guān)鍵詞】淋巴結(jié)清掃；分化性甲狀腺癌
作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科，上海200032
E-mail：athenaqi@hotmail.com
中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)指喉前，氣管前及兩側(cè)氣管旁淋巴結(jié)，是甲狀腺癌最常見轉(zhuǎn)移的一組淋巴結(jié)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)即是清掃該區(qū)域的淋巴脂肪組織。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)最早于1991 年由Robbins 等報(bào)告，以后有不斷的改進(jìn)，但也存在著不少的爭(zhēng)議：如分化性甲狀腺癌應(yīng)常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)還是選擇性清掃，氣管旁清掃應(yīng)雙側(cè)還是單側(cè)清掃，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的下界如何界定等。
1 手術(shù)范圍與指征
中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍，上界為舌骨水平，外側(cè)為頸總動(dòng)脈，下至胸骨切跡或無(wú)名動(dòng)脈以上水平。根據(jù)病灶的部位可行單側(cè)或雙側(cè)的氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中應(yīng)常規(guī)全程暴露喉返神經(jīng)，清掃喉返神經(jīng)旁、氣管前周圍淋巴脂肪組織，同時(shí)應(yīng)注意辨認(rèn)及保護(hù)甲狀旁腺及其血供。手術(shù)指征：美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2009 年版的“甲狀腺結(jié)節(jié)和全化性甲狀腺癌治療指南”中指出伴有頸部中央區(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人應(yīng)接受中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)T3、T4 的分化性甲狀腺癌可行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)T1、T2 淋巴結(jié)未受累的分化性甲狀腺癌可不做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)［1］。對(duì)ATA 提出的中央區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)指征前兩條無(wú)異議，但對(duì)第3 條即T1、T2無(wú)淋巴結(jié)侵犯的可不作預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。作者認(rèn)為有值得商榷的地方，我院的資料提示641 例頸部淋巴結(jié)陰性（cN0）病人，其中T1、T2 占96.1%，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移見53%［2］。所以我們主張對(duì)所有的分化性甲狀腺癌均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。
2 雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征
筆者認(rèn)為雙側(cè)分化性甲狀腺癌應(yīng)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。原發(fā)病灶位于峽部的分化性甲狀腺癌應(yīng)考慮行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)單側(cè)分化性甲狀腺癌，中央區(qū)有較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其是氣管前有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病人也要考慮對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。有文獻(xiàn)報(bào)道單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者，對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)50%，單側(cè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目與對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān)。
2.1 應(yīng)用解剖與手術(shù)方法 中央?yún)^(qū)又稱之為VI 區(qū)淋巴結(jié)，其應(yīng)用解剖是上界為舌骨水平，此處主要有喉前淋巴結(jié)（Delphian淋巴結(jié)），下界目前尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為胸骨切跡，亦有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)至無(wú)名動(dòng)脈水平，外界為兩側(cè)頸總動(dòng)脈（圖1）。
2.2 手術(shù)方法 首先應(yīng)暴露喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)表面清掃VI 區(qū)淋巴結(jié)脂肪組織。筆者習(xí)慣先清掃喉返神經(jīng)外側(cè)淋巴、脂肪組織，貼頸總動(dòng)脈表面清掃直至鎖骨頭水平，此處常須結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，在鎖骨水平跨越喉返神經(jīng)表面，貼氣管清掃喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)淋巴脂肪組織，此處常需識(shí)別與保護(hù)甲狀旁腺及其血供，清掃氣管前淋巴、脂肪組織時(shí)，有時(shí)需要切除部分胸腺及甲狀腺最下靜脈。
2.3 常見手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理
2.3.1 喉返神經(jīng)的損傷 由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃須全程暴露喉返神經(jīng)，所以手術(shù)中要仔細(xì)辨認(rèn)與保護(hù)喉返神經(jīng)。尤其在喉返神經(jīng)入喉處常有小血管伴行，此處極易出血。一旦有出血可先壓迫止血，然后仔細(xì)尋找出血點(diǎn)結(jié)扎，切忌亂鉗夾誤傷神經(jīng)。在清掃VI 區(qū)淋巴結(jié)時(shí)一定要在直視下暴露喉返神經(jīng)清掃其周圍淋巴脂肪組織。
2.3.2 誤切甲狀旁腺 由于甲狀旁腺位于Ⅵ區(qū)內(nèi)，所以清掃Ⅵ區(qū)淋巴脂肪組織時(shí)常會(huì)誤切甲狀旁腺，故術(shù)時(shí)要學(xué)會(huì)辨認(rèn)甲狀旁腺及其血供，一旦發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺應(yīng)及時(shí)給予自體移植。
2.3.3 出血 由于中央?yún)^(qū)內(nèi)有眾多血供，所以在處理該區(qū)淋巴脂肪組織時(shí)要注意血管的處理，特別在胸骨切跡上，一旦血管脫落入縱隔，會(huì)引起難以處理的出血，甚至導(dǎo)致病人死亡。
3 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的作用
3.1 有利于手術(shù)徹底性 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是分化性甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域，其轉(zhuǎn)移率可高達(dá)35%～80%，清掃該區(qū)的淋巴組織有利于疾病的根治。該手術(shù)的最大特點(diǎn)是既可保留頸部功能與外形，又可達(dá)到根治目的。即使在隨訪期間側(cè)頸區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再實(shí)施側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)并不影響預(yù)后，也可避免再次手術(shù)時(shí)因瘢痕反應(yīng)而致喉返神經(jīng)損傷［3］。
3.2 預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率呈正相關(guān)，有資料反映中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陰性者，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率<20%。當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥3 枚時(shí)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)50%；當(dāng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥5 枚時(shí)，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率達(dá)80%。我院的資料也證實(shí)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)多的cN0乳頭狀癌易出現(xiàn)臨床同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具體比例關(guān)系有待更多的隨訪資料或分子生物學(xué)研究論證。
3.3 有利于臨床準(zhǔn)確分期 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃有利于臨床的準(zhǔn)確分期，尤其對(duì)年齡≥45 歲以上的病人，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否與分期有關(guān)，可幫助制定進(jìn)一步治療方案，有助于臨床療效的分析，經(jīng)驗(yàn)的積累，資料的完整與準(zhǔn)確。隨著臨床分化性甲狀腺癌發(fā)病率的增高，特別是甲狀腺乳頭狀微小癌的發(fā)病率上升，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的優(yōu)點(diǎn)越來越凸顯。由于分化性甲狀腺癌的生物學(xué)特性，我們在治療這一疾病時(shí)一定要高度考慮病人的生存質(zhì)量，既反對(duì)不到位，也不應(yīng)該過度治療。筆者在此呼吁，對(duì)分化性甲狀腺癌的手術(shù)處理，原發(fā)灶的切除至少要做腺葉 峽部切除術(shù)；對(duì)淋巴結(jié)的處理，至少要做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。以上兩個(gè)至少作為分化性甲狀腺癌手術(shù)處理的底線，也作為規(guī)范中國(guó)分化性甲狀腺癌外科治療的起點(diǎn)，望界內(nèi)同行給予支持。
（2010-07-11 收稿）
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