本文原載于《國際外科學(xué)雜志》2016年第1期
腹腔關(guān)閉的目的是以最少的組織損傷，將切口邊緣對(duì)合，同時(shí)還要提供足夠的張力以防止切口裂開和切口疝形成，促進(jìn)切口良好愈合。腹腔關(guān)閉是一項(xiàng)基本而重要的操作，但長期以來由于存在著傳統(tǒng)性和隨意性，其并發(fā)癥發(fā)病率較高，為10％～23％。理想的腹腔關(guān)閉技術(shù)不僅應(yīng)當(dāng)簡單高效，同時(shí)又能最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免增加患者的痛苦。有關(guān)腹腔關(guān)閉技術(shù)的核心問題主要包括：分層縫合與全層縫合、間斷縫合與連續(xù)縫合、縫合材料的選擇等，適宜的選擇及規(guī)范的操作不但關(guān)系到腹腔關(guān)閉的成功，更有助于促進(jìn)疾病的快速康復(fù)。
腹部最常應(yīng)用的腹腔關(guān)閉方式包括分層縫合與全層縫合。分層縫合即依次縫合腹膜、腹白線、皮下筋膜及皮膚。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，切口愈合是按照解剖結(jié)構(gòu)依次完成的。以解剖層次為基礎(chǔ)，確切而牢固的縫合腹壁各層有利于切口盡早愈合。因此，分層縫合曾被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的腹腔關(guān)閉方式。然而，隨著研究的不斷深入，越來越多的結(jié)果提示，組織切口的愈合均為瘢痕愈合，腹膜與白線融為一層，與解剖層次無關(guān)。Albertsmeier等研究證實(shí)，全層縫合能夠明顯縮短腹腔關(guān)閉時(shí)間，同時(shí)又能降低切口裂開與切口疝的發(fā)病率。因此，目前多主張采用全層縫合關(guān)閉腹部切口。
間斷縫合與連續(xù)縫合也是腹腔關(guān)閉技術(shù)的重要組成部分。間斷縫合的優(yōu)勢在于可每一針獨(dú)立而堅(jiān)固的存在，一針的脫落不影響切口的整體閉合效果。其不足在于切口張力分布不均，兩針之間容易因血供障礙而影響愈合。隨著縫線技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)縫合受到越來越多外科醫(yī)師的青睞。與間斷縫合相比，連續(xù)縫合打結(jié)少、省時(shí)、切口張力分布更均勻、強(qiáng)度更高，可有效降低切口疝的發(fā)病率。連續(xù)縫合時(shí)，第一針最為重要，其后各針的張力均依賴于第一針的強(qiáng)度。進(jìn)針需要平行或越過切口端點(diǎn)，第一針完成后，助手牽引兩側(cè)筋膜適當(dāng)對(duì)攏和游離，確保隨后各針的有效縫合。每縫一針后，助手應(yīng)適當(dāng)拉緊縫線并在縫合過程中始終保持縫線的張力。值得一提的是，對(duì)于腹壁切口疝高危人群(高齡、開腹手術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤、病態(tài)肥胖BMI>27、切口疝復(fù)發(fā)等)，連續(xù)縫合優(yōu)勢更為明顯，因其可提供更高的縫線張力與強(qiáng)度，明顯降低了并發(fā)癥發(fā)病率。
縫線的性質(zhì)對(duì)切口愈合也會(huì)產(chǎn)生影響?？煳湛p線聚糖乳酸(如Vicryl快微喬)完全吸收時(shí)間為60 右，慢吸收縫線聚二氧六環(huán)酮(如PDS普迪思)吸收時(shí)間大約為180 d。在切口愈合初期，組織無任何強(qiáng)度，需要完全依賴縫線的強(qiáng)度來達(dá)到組織閉合。在后期組織膠原重塑時(shí)，切口組織可維持80％或以上的張力強(qiáng)度。快吸收縫線在此期已失去強(qiáng)度，慢吸收縫線和不吸收縫線能保持張力至此階段。而不吸收縫線雖可保持切口縫合強(qiáng)度，卻易導(dǎo)致切口炎癥及增加竇道形成發(fā)病率。因此，慢吸收縫線既能維持切口張力，同時(shí)又不增加并發(fā)癥發(fā)病率，是理想的腹腔關(guān)閉材料。而為了讓切口張力平均分布，避免局部張力過大導(dǎo)致組織缺血損傷，歐洲疝協(xié)會(huì)推薦考慮使用自鎖縫線(如V．10c)縫合切口。同時(shí)，Meijer等研究顯示，有充分的證據(jù)表明，預(yù)防性可吸收生物網(wǎng)片置人對(duì)發(fā)生腹壁切口疝的高危人群是有益的。
在切口關(guān)閉過程中，以下幾點(diǎn)問題需要我們注意：(1)腹部切口裂開再次手術(shù)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)多為創(chuàng)緣一側(cè)的筋膜撕裂，而并非縫線的斷裂。筋膜縫合不確切、過多的縫合肌肉和脂肪組織均有可能導(dǎo)致組織缺血而使筋膜撕裂，導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。因此，保持筋膜邊緣的完整和減少腹直肌的縫合是腹正中口閉合的關(guān)鍵因素。為此需分離出腹白線周邊2～4 cm的邊緣區(qū)域，縫線應(yīng)距離切口2 cm。穿過皮下脂肪未在直視下縫合或試圖用針穿過筋膜邊緣難免會(huì)導(dǎo)致縫線薄弱點(diǎn)的發(fā)生。(2)為了提高切口縫合的張力與強(qiáng)度，理想的縫線長度與切口長度之比為4：l?？p線過緊易使切口組織缺血，縫線過松則留有空隙。強(qiáng)調(diào)比例為4：l的目的在于既能保證切口的對(duì)合，同時(shí)當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)腹壓增高的情況下切口能適當(dāng)延長，使張力均勻分布于連續(xù)縫線之上。若腹內(nèi)壓增加，而切口不能相應(yīng)延長，則易使組織缺血壞死甚至撕脫，繼而發(fā)生切口裂開等嚴(yán)重并發(fā)癥¨3I。(3)傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為1 em為標(biāo)準(zhǔn)針距，既能保證兩針之間的張力而又不影響血供，而大多數(shù)外科醫(yī)師也習(xí)慣于大針距(1 ca)縫合。但是，對(duì)于腹部外科來講，針距的選擇需要根據(jù)患者的具體情況決定。一項(xiàng)來自《柳葉刀》的研究證實(shí)，小針距(5 mm)縫合在不明顯增加手術(shù)時(shí)間、不增加患者痛苦、無不良事件發(fā)生的情況下，可有效降低切口疝的發(fā)病率。因此，將小針距縫合推薦為標(biāo)準(zhǔn)縫合距離。然而因缺乏更多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與研究，小針距縫合是否適用于腹部切口閉合，有待于更進(jìn)一步的臨床應(yīng)用體會(huì)與臨床試驗(yàn)研究。綜上所述，我們推薦腹部切口關(guān)閉采用慢吸收縫線(如：PDSⅡ)全層連續(xù)縫合，尤其采用1．0 PDSII圈套線連續(xù)縫合，可提供比一般人工合成多股編織可吸收縫線強(qiáng)兩倍的張力支撐。
5．1腹正中切口
腹正中切口是腹部外科最常選用的方式，此切口位于腹正中線上，依次經(jīng)過皮膚、淺筋膜、腹白線、腹橫筋膜、腹膜外組織及壁腹膜，切開過程中不損傷肌肉和神經(jīng)，幾乎無出血，操作簡單，同時(shí)可以根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)?shù)匮娱L切口。其不足在于腹白線血供較差，一定程度上影響了切口的愈合。準(zhǔn)確而牢同的縫合第一針，隨后各針有效縫合兩側(cè)筋膜，縫合過程保持縫線適當(dāng)張力，最后一針牢固打結(jié)等均是腹正中切口關(guān)閉的技術(shù)要點(diǎn)。
5．2反“L”型切口
反“L”型切口是肝臟手術(shù)的常用切口之一，該切口對(duì)術(shù)區(qū)臟器及血管可提供有效且充分的暴露。我們?nèi)酝扑]使用l一0 PDS II圈套線連續(xù)縫合。與正中切口不同的是，該切口經(jīng)過并超越腹直肌，切斷肌肉及筋膜較多，縫合關(guān)閉難度較高，一般采用分層縫合的基本原則。腹直肌后鞘和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其腱膜作為一個(gè)層次，縫合最后一針打結(jié)后轉(zhuǎn)向縫合腹直肌前鞘及腹外斜肌層。此切口縫合的重點(diǎn)在于縫合肌肉切勿拉線過緊，防止縫線切割肌肉導(dǎo)致血供不足影響愈合。由于腹直肌被切開為斜橫向，無法依靠自身的收縮力自行恢復(fù)到原位，而是向上下兩縮分離的距離加大，因此在縫合腹直肌前后鞘邊距應(yīng)加大，至少為2 em，以保證筋膜縫合質(zhì)量。
5．3暫時(shí)性腹腔關(guān)閉技術(shù)
大多數(shù)開腹手術(shù)后均能達(dá)到一期確定關(guān)閉腹腔。但對(duì)于腹部開放性損傷、重癥急性胰腺炎等導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染患者，腹腔內(nèi)臟器水腫、腸管脹氣等導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高。在這種情況下，一期關(guān)閉腹腔，一方面可能導(dǎo)致組織壞死、切口感染或開裂；另一方面在術(shù)后的液體復(fù)蘇過程中可因腸道及腹膜后水腫加重，易發(fā)生腹腔內(nèi)高壓，甚至導(dǎo)致腹腔問隔室綜合征(Abdom．inal compartment syndrome，ACS)、多器官功能障礙等并發(fā)癥。遵循“損傷控制”理念，此種情況推薦暫時(shí)性腹腔關(guān)閉(Temporary abdominal closure，TAC)技術(shù)，其優(yōu)勢在于：(1)有效防止腹腔內(nèi)高壓，避免嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)為患者進(jìn)一步液體復(fù)蘇、改善組織灌注創(chuàng)造時(shí)機(jī)；(3)給外科醫(yī)師提供了再次評(píng)估病情，明確病因的機(jī)會(huì)。開放腹壁切口的暫時(shí)性關(guān)閉所需的腹壁覆蓋物有多種，目前常用包括3 L靜脈輸液袋、膨化聚四氟乙烯(ePTFE)補(bǔ)片、負(fù)壓封閉引流關(guān)閉系統(tǒng)等。暫時(shí)性腹腔關(guān)閉的最終目的是進(jìn)行確定性腹壁關(guān)閉、防止切口疝發(fā)生。當(dāng)患者病情穩(wěn)定、無腹腔內(nèi)感染征象，腹腔內(nèi)炎性水腫消退、腹內(nèi)壓(膀胱內(nèi)壓)降至正常范圍，患者營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善、可以耐受再次手術(shù)時(shí)應(yīng)行確定性腹腔關(guān)閉技術(shù)。
腹腔關(guān)閉是腹部外科最基本的操作，每一名外科醫(yī)師都應(yīng)規(guī)范而熟練的掌握。針對(duì)不同的切口，選擇合適而規(guī)范的腹腔關(guān)閉技術(shù)，對(duì)于減輕患者痛苦，促進(jìn)疾病快速恢復(fù)，都具有重要意義。
參考文獻(xiàn)（略）
(收稿日期：2015-12-10)
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