作者：CMT
來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報
病例簡介
患者女性，64歲，已絕經(jīng)。
2008年患者發(fā)現(xiàn)右乳腫塊，確診為右乳腺癌，行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示：右乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤大小3×2.5×1.3cm，未累及乳頭皮膚及胸肌筋膜;前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/3。遂行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)為0/16，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌總計2/19。病理學(xué)分期(pTNM)為：pT2N1M0。
免疫組化(IHC)示：雌激素受體(ER，3+)、孕激素受體(PR，2+)、人表皮生長因子受體2(HER2，2+)，Ki-67(30%+)。HER2熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測示：HER2基因無擴增，陰性。
MDT討論1：手術(shù)及術(shù)后輔助治療方案制定
乳腺外科 近年開展的前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)使乳腺癌手術(shù)范圍進一步縮小，減少了手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷。在術(shù)前影像學(xué)檢查中，如未發(fā)現(xiàn)臨床陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)選擇行SLNB。根據(jù)美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南，無前哨淋巴結(jié)(SLN)轉(zhuǎn)移的女性可不行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND);一些僅有1~2枚SLN轉(zhuǎn)移且計劃接受保乳術(shù)和全乳放療的女性，也可不行ALND;SLN轉(zhuǎn)移但仍接受乳房切除術(shù)的女性，可進行ALND。
本例患者前哨淋巴結(jié)有2枚轉(zhuǎn)移，需要行ALND治療。
病理科 正確檢測和評定乳腺癌患者HER2結(jié)果，涉及患者是否適合抗HER2靶向治療，且對內(nèi)分泌、化療的選擇及預(yù)后評估起指導(dǎo)作用。當(dāng)前HER2狀態(tài)已是病理診斷常規(guī)內(nèi)容，方法包括IHC和FISH。因HER2狀態(tài)在IHC檢測中可與其他指標(biāo)同時檢測，是臨床檢測首選方法,而FISH多用于結(jié)果確認。IHC檢測是根據(jù)細胞染色比例和強度進行定性，判讀結(jié)果分為“0、1+、2+、3+”。當(dāng)出現(xiàn)該病例的“2+”結(jié)果時，須應(yīng)用FISH檢測進一步明確HER2狀態(tài)。研究顯示，兩種檢測方法的一致性基本保持在95%左右，我中心開展的對比研究顯示IHC與FISH檢測方法一致性約為98%。
腫瘤內(nèi)科 評估該患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，危險因素包括腫瘤大小3cm、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2個和Ki-67(30%+)，為中?；颊摺８鶕?jù)當(dāng)時治療標(biāo)準(zhǔn)，建議行足量EC方案輔助化療。絕經(jīng)后乳腺癌患者的輔助內(nèi)分泌治療，BIG1-98研究已證實，5年的來曲唑優(yōu)于他莫昔芬(TAM)，顯著改善患者無病生存[風(fēng)險比0.81，P=0.003]，降低患者遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險達27%(P=0.001)。因此，對這類患者的內(nèi)分泌治療，可給予芳香化酶抑制劑(AI)，該患者選擇的AI是來曲唑?；仡櫲橄侔┹o助治療依據(jù)的變化過程，最初圣加倫(St.Gallen)指南中對患者進行高、中、低危危險度分級。2009年起St.Gallen指南強調(diào)以乳腺癌分子分型指導(dǎo)輔助治療策略，將乳腺癌分為LuminalA、LuminalB、HER2陽性和三陰型4個分子亞型。到了2015年，St.Gallen指南及《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》等均指出，不應(yīng)僅以某一方面因素來判斷患者預(yù)后，須將復(fù)發(fā)風(fēng)險評估系統(tǒng)和乳腺癌分子分型有效結(jié)合，共同評估及制定患者的輔助治療策略。
放療科 該患者(T2N1M0)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險為中危，在現(xiàn)代有效的全身治療下，其局部復(fù)發(fā)率約為10%~15%。本例患者接受了足量的輔助化療，隨后行標(biāo)準(zhǔn)的來曲唑輔助內(nèi)分泌治療，全身治療基本充分。隨后是否行輔助放療、放療是否帶來生存獲益仍無完全的定論，目前的臨床決策是從中選擇有復(fù)發(fā)高危因素的患者放療。該患者64歲、LuminalB型、ALND較為徹底(LNM2/19)，這些都提示預(yù)后良好，不良因素是腫瘤偏大3.5cm、淋巴結(jié)有2個陽性(與1個相比)。對于這例中危復(fù)發(fā)風(fēng)險的絕經(jīng)后老年患者，并不是特別推薦輔助放療，可充分告知患者其復(fù)發(fā)風(fēng)險，與其充分溝通后決定。
輔助治療
EC方案[表柔比星(80mg/m2)+環(huán)磷酰胺(600mg/m2)]化療治療共6周期。未行術(shù)后輔助放療。隨后給予來曲唑內(nèi)分泌治療5年。
2013年4月，復(fù)查發(fā)現(xiàn)右鎖骨上腫物。穿刺病理證實為右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的治療
2013年5月~2014年3月，給予TAM內(nèi)分泌治療，2014年3月因鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進展停藥，最佳療效為部分緩解(PR)，無進展生存期(PFS)=10個月。期間曾建議患者行局部放療，因患者顧慮不良反應(yīng)終未施行。
2014年3月~2014年11月，給予TX方案(多西他賽+卡培他濱)×5周期序貫X單藥維持4周期，后因Ⅲ度手足綜合征停藥，最佳療效PR，PFS=8個月。
2015年1月復(fù)查影像學(xué)檢查(圖1)提示雙肺轉(zhuǎn)移瘤，無咳嗽、氣短等呼吸道癥狀。
圖1 2015年1月胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移
2015年1月起給予氟維司群(500mg，每月一次)內(nèi)分泌治療，2個月后腫瘤進展，療效評價為疾病進展(PD)，PFS=2個月。
2015年3月~2015年9月，給予依西美坦+依維莫司治療，4個月時最佳療效PR，PFS=6個月。
2015年9月復(fù)查CT提示：肝多發(fā)轉(zhuǎn)移(圖2)、MRI提示：腦單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(圖3，大小為1cm)，無中樞神經(jīng)癥狀?？紤]為疾病進展。
圖2 2015年9月腹部CT提示多發(fā)肝轉(zhuǎn)移
圖3 2015年9月腦部MRI提示單發(fā)腦轉(zhuǎn)移
MDT討論2：兩線內(nèi)分泌治療失敗后多部位復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的治療方案制定
影像科 肝臟是乳腺癌較為常見的轉(zhuǎn)移部位之一，常規(guī)復(fù)查隨診中，一般行超聲、CT檢查，簡便易行且效果良好。但乳腺癌肝臟檢查較為特殊的一點，是由于患者全身治療尤其是內(nèi)分泌藥物治療后，會造成脂肪肝發(fā)生率顯著升高。此時MRI就顯示了優(yōu)勢，肝臟MRI可與脂肪肝加以鑒別，同時增強MRI的圖像中也會顯示出環(huán)形強化，不會受到脂肪肝等對影像學(xué)的影響。另一方面，在對腦轉(zhuǎn)移病灶的檢查中，MRI能夠從三個斷面對病灶全面評估，顯示的效果也較好。同時建議行增強MRI，能夠便于檢出更多、更小且不易被發(fā)現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移病灶，使得臨床進行及時的治療與處理。
放療科 回顧患者初次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移僅為鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)域復(fù)發(fā)，應(yīng)在內(nèi)科治療控制病情的情況下行局部放療治療，爭取控制區(qū)域病灶，降低繼發(fā)遠地轉(zhuǎn)移風(fēng)險，該患者這一階段未行局部放療很遺憾。隨后病情不斷進展，出現(xiàn)肺、肝及腦部轉(zhuǎn)移。對于遠處轉(zhuǎn)移性乳腺癌，放療對腦轉(zhuǎn)移的治療效果優(yōu)于化療，一般多需給予放療。但該例患者的腦轉(zhuǎn)移病灶較小，為1cm、單發(fā)且無中樞神經(jīng)癥狀，同時有比較廣泛的肝肺轉(zhuǎn)移，在這種情況下，可先予全身治療。如全身治療對腦轉(zhuǎn)移瘤有效，可以暫時不考慮局部放療;如全身治療對腦轉(zhuǎn)移瘤無效(腫瘤增大或出現(xiàn)其他腦轉(zhuǎn)移灶)，可視腦轉(zhuǎn)移灶的多少，考慮在選擇合適的時機給予局部立體定向放療或全腦放療，隨后再考慮行全身治療。
腫瘤內(nèi)科 患者為LuminalB型絕經(jīng)后乳腺癌，5年輔助內(nèi)分泌治療后發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(DFS較長)，且僅為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤負荷較小。因此復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后給予患者一線內(nèi)分泌治療而非化療。隨著病情的不斷發(fā)展，患者接受了一線化療治療及兩、三線內(nèi)分泌治療，先后獲得了14個月的PFS，并且這種化療、內(nèi)分泌治療交替給藥的方法，也能較好地保證患者的生活質(zhì)量。但患者在三線依西美坦+依維莫司治療過程中出現(xiàn)病情的快速進展――肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，此時，對于這類需要迅速緩解病情或其他出現(xiàn)內(nèi)臟危象情況的患者，在治療策略制定上，建議給予患者化療。針對腦轉(zhuǎn)移的局部治療時機，需要綜合評估全身腫瘤情況，在全身治療的框架下進行。后續(xù)治療2015年10月起給予全身化療治療(略)。
總結(jié)
徐兵河教授我院在國內(nèi)最早開展乳腺癌MDT策略，在上個世紀(jì)80年代就開設(shè)了乳腺癌綜合門診和綜合查房，取得了很好的效果。通過我院乳腺癌MDT專家組成員對該病例的分析，充分反映了乳腺癌MDT的重要性。不斷開展乳腺癌典型病例的MDT討論對提高我院乳腺癌的治療水平至關(guān)重要，相信對國內(nèi)同行也有借鑒作用。
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