十年椎管狹窄 治依血痹捷效
梁某，男，53歲。
初診日期：2013年7月17日。
主訴：雙足麻木十年，加重半年。
病史簡(jiǎn)要：患者十年前有腰部外傷史，先導(dǎo)致左足麻木，后又導(dǎo)致右足麻木，伴有雙踝水腫。
刻診：雙足麻木酸軟，雙踝水腫，行走則足部疼麻以足心為甚，步履維艱，腰部不適。形體瘦削，面皮薄色萎黃，心慌胸悶，無(wú)身體關(guān)節(jié)手足怕風(fēng)怕冷，汗可，無(wú)口干口苦，勞作時(shí)可汗多飲多，飲冷熱皆可。無(wú)頭暈頭痛耳鳴，納便溲眠可。
西醫(yī)影像學(xué)檢查有“腰椎椎管狹窄”“腰椎椎間盤脫出”，要求患者手術(shù)治療，患者因家貧失偶子幼，從經(jīng)濟(jì)及家庭皆無(wú)手術(shù)條件。
脈弦細(xì)浮，舌淡紅嫩苔薄白膩。
六病辨證：太陰中風(fēng)
處方：黃芪桂枝五物湯
黃芪30 桂枝30 生白芍30 生姜60 大棗40
水煎服四劑。
二診：踝已不腫，酸軟疼麻皆已大減，訴藥后易汗，有怕熱感，欲眠思睡。
右脈浮弦滑，左脈浮細(xì)略澀，舌淡紅嫩苔薄白。
處方：桂枝加黃芪湯
桂枝30 生白芍30 炙甘草20 生姜30 大棗40
水煎服四劑。
三診：自述腿足酸軟疼麻已經(jīng)完全消失，從前腿足疼麻難行，今已不痛，腰覺(jué)微痛，已不欲眠思睡。
脈細(xì)弦滑，舌淡紅苔薄白。
原方續(xù)進(jìn)四劑。
四診：癥狀穩(wěn)定恢復(fù)，脈細(xì)弦略滑，舌淡紅苔薄白。
原方續(xù)進(jìn)四劑。
五診：癥狀穩(wěn)定恢復(fù)，脈弦長(zhǎng)微浮緩，舌淡紅苔薄白。
六診：自述基本痊愈，酸軟疼麻基本消失，已可步行一公里左右，步行久惟覺(jué)足無(wú)力，但踝亦已不腫痛，腰亦已不痛，患者對(duì)療效滿意。
原方續(xù)進(jìn)八劑，鞏固療效。
按語(yǔ)：
1、 辨證思路：
患者雙足麻木酸軟疼痛，雙踝水腫，步履維艱，腰部不適，面皮薄色萎黃，這是太陰中風(fēng)的第二層次水飲血痹的中的血痹病。太陰中風(fēng)病是虛寒而津虛液少，衛(wèi)津溫煦不足，虛寒津液不化而產(chǎn)生水飲，所以會(huì)雙踝水腫酸軟無(wú)力，心慌胸悶。水飲產(chǎn)生后就會(huì)影響到血的生化敷布，水盛則血虧，濡養(yǎng)不及，所以會(huì)面皮薄色萎黃，腰部不適。納便溲眠可故可以排除里病。
脈弦主水飲，細(xì)主津血不足，浮為有表。舌淡紅嫩苔薄白膩符合津血虛弱水飲停滯之象。
2、 施治法則：
此案為較為典型的太陰中風(fēng)第二個(gè)層次水飲血痹的癥候，即包涵了水飲血痹和邪風(fēng)虛熱的病機(jī)。首診因?yàn)樗嬢^為明顯，所以選擇了黃芪桂枝五物湯。水飲在表，則需發(fā)越，而傷寒法度，太陽(yáng)實(shí)證者，用麻黃發(fā)越，而太陰虛證者，決不可誤用麻黃，仲圣遇到此類證型，則以黃芪為主藥，以黃芪配伍生姜為方根，黃芪配伍生姜為統(tǒng)治太陰中風(fēng)病之方根。黃芪桂枝五物湯中生姜是六兩，較之桂枝加黃芪湯可以更好的去發(fā)越水飲。
所以患者藥后易汗，而踝腫即消，癥狀大減。而在補(bǔ)養(yǎng)津血方面，黃芪桂枝五物湯不如桂枝加黃芪湯，所以水飲去后，津液暫時(shí)還未恢復(fù)，津弱濡養(yǎng)不及則生微熱，所以患者會(huì)有短暫的怕熱易汗，津血充盈則身輕神爽，津液不足則困頓思睡。二診改用偏于補(bǔ)養(yǎng)津血的桂枝加黃芪湯，既可以補(bǔ)養(yǎng)，又不悖治療邪風(fēng)虛熱和水飲血痹，所以依法而行，收效良好。到了病欲愈患者出現(xiàn)了長(zhǎng)脈，這符合《傷寒論》：“274、太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈?！敝ǘ?，脈長(zhǎng)者氣治，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，所以癥狀雖重而可愈。
相關(guān)條文：
3、 相關(guān)條文：
問(wèn)曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽(yáng)氣，令脈和，緊去則愈。
血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。
黃芪桂枝五物湯方
黃芪三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 生姜六兩 大棗十二枚
右五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服?！督饏T。血痹虛勞病脈證并治第六》
黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也，若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯(cuò)。發(fā)熱不止者，必生惡瘡。若身重，汗出已輒輕者，久久必身潤(rùn)。潤(rùn)即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！督饏T要略。水氣病》
諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當(dāng)以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。《金匱要略。黃疸病》
桂枝加黃芪湯證
桂枝 芍藥（各二兩） 甘草（二兩） 生姜（三兩） 大棗（十二枚） 黃芪（二兩）
上六味，以水八升，煮取三升，溫服一升，須臾，飲熱稀粥一升余，以助藥力，溫復(fù)取微汗，若不汗更服。
4、 引申思考：
<1>問(wèn)曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽(yáng)氣，令脈和，緊去則愈。
血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。
黃芪桂枝五物湯方
黃芪三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 生姜六兩 大棗十二枚
右五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服?！督饏T。血痹虛勞病脈證并治第六》
釋：血痹這個(gè)病是怎么發(fā)生的呢？就是平時(shí)養(yǎng)尊處優(yōu)的人，活動(dòng)的少，身體肥胖而運(yùn)動(dòng)能力差，稍微有些疲勞就會(huì)汗出淋漓?！芭P不時(shí)動(dòng)搖”這句話應(yīng)該這樣斷句：“臥，不時(shí)動(dòng)搖”，就是說(shuō)平時(shí)老是喜歡躺著，也不時(shí)時(shí)的起來(lái)活動(dòng)活動(dòng)。
動(dòng)，《說(shuō)文》：作也。作者，起也。
搖，《說(shuō)文》：動(dòng)也。
《爾雅》：作也。
所以，這個(gè)“不時(shí)動(dòng)搖”就是不經(jīng)常起來(lái)動(dòng)作活動(dòng)的意思。
“加被微風(fēng)，遂得之?！蹦敲催@種情況，感觸到常人引不起病變的微風(fēng)也會(huì)入中而得中風(fēng)病的重癥——血痹的。注意這個(gè)“加被微風(fēng)”，也就是中風(fēng)后因?yàn)榛颊叩?span style="cursor:pointer;border-bottom: 1px solid #FA891B;">體質(zhì)差而得了血痹，比單純的太陰中風(fēng)的第一個(gè)層面要重。
并且血痹病本身也是分層次的：
①在血痹的第一個(gè)層次，是水血同病而以邪風(fēng)水病為主的，“肌膚盛”就是肥胖的意思，肥胖人多水濕痰飲，故而仲圣在此點(diǎn)出。
“但以脈自微澀，在寸口關(guān)上小緊，宜針引陽(yáng)氣，令脈和，緊去則愈。”
大家來(lái)看，“脈自微澀”，這和《傷寒論》274條那個(gè)“太陰中風(fēng)……脈陽(yáng)微陰澀”說(shuō)的是一樣的，這也說(shuō)明血痹病就屬于太陰中風(fēng)的范疇，但是血痹病比桂枝湯證那個(gè)太陰中風(fēng)程度要重，所以脈象除了微澀還會(huì)有自己的特點(diǎn)的，那就是
“在寸口關(guān)上小緊”，寸口關(guān)上，是主表和上焦的位置，這個(gè)位置小緊，小主津血不足，緊，就很有講究了，仲圣書(shū)有個(gè)規(guī)律，凡是中風(fēng)而見(jiàn)緊脈的，都是有水飲在表的，如大青龍湯證條有“太陽(yáng)中風(fēng)脈浮緊”，這也是個(gè)聚訟千年的疑案，很多前人說(shuō)中風(fēng)怎么可能脈浮緊？一定是錯(cuò)簡(jiǎn)，應(yīng)該中風(fēng)脈浮緩才是。其實(shí)只要是中風(fēng)病而以水飲為急為苦時(shí)，脈象往往是緊的。中風(fēng)津液不足所以脈勢(shì)緩，但是因?yàn)樗蚰郎诒砻}反而緊張起來(lái)了。太陰的中風(fēng)水飲血痹，有不足的病機(jī)，所以脈是微澀小緊。
“宜針引陽(yáng)氣，令脈和，緊去則愈”。這種情況，可以用針去宣通陽(yáng)氣，疏導(dǎo)水津，發(fā)散外邪，脈象平和不緊了，邪也就解了。因?yàn)槭翘幍闹酗L(fēng)范疇，病位是人體的肢體肌腠表位，在漢代以前，這個(gè)病位是以“在肌膚，針石之所及也” （《扁鵲見(jiàn)蔡桓公》）的療法為主的。
如果用經(jīng)方對(duì)治的話我們可以選用桂枝加黃芪湯，黃芪可以發(fā)表祛飲，太陰病的黃芪相當(dāng)于太陽(yáng)病的麻黃，都是解表散飲涌散的藥，黃芪用于虛證，麻黃用于實(shí)證。桂枝加黃芪湯辛甘發(fā)散的性味都具備了，所以可治太陰中風(fēng)的水飲水腫，桂枝湯解表，黃芪升陽(yáng)氣。正如《輔行訣臟腑用藥法要》陶云：“陽(yáng)旦者,升陽(yáng)之方,以黃芪為主?！币粋€(gè)“針引陽(yáng)氣”，一個(gè)藥引陽(yáng)氣，方法不同，功效一致。
②“血痹，陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”
這說(shuō)的是血痹的第二個(gè)層面，是水血同病而以邪風(fēng)血病為主的。這種情況脈象是浮取沉取都是微弱不足的，上一個(gè)層面邪風(fēng)水病為主的時(shí)候脈是“寸口關(guān)上小緊”，偏于表和上焦的肌腠的問(wèn)題為主。而這個(gè)層面脈象已經(jīng)變化成“寸口關(guān)上微，尺中小緊”，寸口關(guān)上不緊，尺中緊了，這說(shuō)明病位又深入了一步，這才是典型的血痹病。血痹外證身不仁，如風(fēng)痹狀。不仁，就是身體麻木不調(diào)和，肢體麻木不調(diào)和，不聽(tīng)使喚了。仁，《康熙字典》引方書(shū)解釋為“手足痿??爲(wèi)不仁”。
在漢代，慣用“不仁”來(lái)形容人的肢體麻木不用、不靈便。如東漢外交西域的名將，為我們的《成語(yǔ)詞典》留下“投筆從戎”“不入虎穴，焉得虎子”兩大成語(yǔ)名句的班超，在老年的時(shí)候思念漢土，他的妹妹，一代才女班昭，就在寫給漢和帝的奏章中說(shuō)：“兄年七十，兩手不仁?！闭f(shuō)班超年老體衰，兩只手都不聽(tīng)使喚了，過(guò)去是有“欺君之罪”這樣的罪名的，所以這都不是瞎說(shuō)的，都得說(shuō)的有根有據(jù)才行，一切都以事實(shí)為依據(jù)。所以古代也君王也必須用“君無(wú)戲言”，“金口玉言”來(lái)對(duì)應(yīng)才行的，漢和帝就恩準(zhǔn)了。而班超在回朝后的一個(gè)月后即因?yàn)樾孛{之疾去世，胸脅之疾正好可以影響上肢，所以班昭說(shuō)的“兩手不仁”是非常合乎病理的。
《諸病源候論》：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹。其狀∶肌肉頑厚，或疼痛。由人體虛，腠理開(kāi)，故受風(fēng)邪也。病在陽(yáng)曰風(fēng)，在陰曰痹;陰陽(yáng)俱病，曰風(fēng)痹?！?br>
《千金方》：
風(fēng)痹病不可已者，足如履冰，時(shí)如入湯，腹中股脛淫濼，煩心頭痛。傷脾腎時(shí)嘔眩，時(shí)自汗出。傷心目眩。傷肝悲恐，短氣不樂(lè)。傷肺不出三年死。
可見(jiàn)風(fēng)痹的主要癥狀就是肢體疼痛肌膚頑痹不用，甚則肢節(jié)冰冷或時(shí)灼熱，腹股溝、股部、脛部汗出淋漓，時(shí)時(shí)自汗出，或伴心煩頭痛，或伴眩暈嘔吐，或情緒不定，重則危及生命。
從上面的記載可以看出，風(fēng)痹涵蓋了西方醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎以及多種頸肩腰椎病及骨質(zhì)增生、股骨頭壞死、多種結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等，這些疾病，大多是疼痛而不用。
金匱中的血痹是“外證身不仁，如風(fēng)痹狀”，但是風(fēng)痹是疼痛而不用，血痹是麻木而不用。
黃芪桂枝五物湯，是桂枝加黃芪湯去甘草倍用生姜而成。到了黃芪桂枝五物湯這個(gè)層面是水血同病而以邪風(fēng)血病為主的，但是同樣也會(huì)包含上一個(gè)層面的水飲，并且在病機(jī)的步步緊入中，在太陰表的層次中導(dǎo)致了病位更里病性更寒病態(tài)更虛，注意，此處的“里”、“寒”指的是相對(duì)于太陰中風(fēng)的第一個(gè)層面桂枝湯證和第二個(gè)層面桂枝加黃芪湯證而言，同樣，此處的“虛”，虛的也是表上的衛(wèi)氣。因?yàn)檫@個(gè)相對(duì)于上兩證型病勢(shì)的“里”、“寒”、“虛”，那么治療方劑方向就要相對(duì)于桂枝湯和桂枝加黃芪湯更偏“外”偏“溫”偏“補(bǔ)”才行。而且血痹證，的確需要讓進(jìn)入到人體的邪氣更好更快的出表。
縱觀經(jīng)方治則，處處遵守里邪出表的法度。所以就去掉甘緩的甘草，因?yàn)橄胱尫阶舆_(dá)到升達(dá)陽(yáng)氣引導(dǎo)邪氣外出的目的，所以就要加重辛藥的比例了，那么就加重了生姜，既可以解表散飲又可以逐風(fēng)出汗，還有一個(gè)很大的妙處就是它可以入血分，入血分去“出汗，逐風(fēng)，（除）濕痹”《本經(jīng)》
（《神農(nóng)本草經(jīng)》：味辛溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明。）
婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)過(guò)程中血?dú)獠缓投鸬娘L(fēng)寒濕燥火諸外邪疾患，仲圣的處方中都有生姜，
比如風(fēng)邪為主者：產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時(shí)時(shí)有熱，心下悶，干嘔汗出，雖久，陽(yáng)旦證續(xù)在耳，可與陽(yáng)旦湯。（《金匱。婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》）；
寒邪為主者：產(chǎn)后腹中疼痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之；并治腹中寒疝虛勞不足。當(dāng)歸生姜羊肉湯方。（《金匱。婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》）；
濕邪為主者：妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。
干姜 人參（各一兩） 半夏（二兩）
上三味，末之，以生姜汁糊為丸，如梧子大，飲服十丸，日三服。（《金匱要略。婦人妊娠病脈證并治第二十》）；
燥邪為主者：治婦人產(chǎn)后虛羸不足，腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩病引腰者，不能食飲。產(chǎn)后一月日，得服四五劑為善，令人強(qiáng)壯宜?！肚Ы稹穬?nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯（《金匱。婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》）；
；
火邪為主者：產(chǎn)后，中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。（《金匱。婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》）。
<2>黃芪配伍生姜為統(tǒng)治太陰病中風(fēng)之方根
太陰中風(fēng)病機(jī)雖繁，層面雖多，而其方根卻離不開(kāi)黃芪配伍生姜。
黃芪甘溫，是太陰病中的麻黃，可以發(fā)越表邪表飲，可以益衛(wèi)補(bǔ)虛；
生姜辛溫，是發(fā)表藥和理血藥中的水軍，可以“出汗，逐風(fēng)，（除）濕痹”，仲圣凡四十五方用到生姜，皆關(guān)乎水血與表之病機(jī)。
黃芪配伍生姜可以解虛病之表，出虛人之汗，補(bǔ)虛寒之衛(wèi)，散虛性之飲，發(fā)血虛之邪，故可以廣泛用于太陰病中風(fēng)諸癥。如此種配伍可見(jiàn)于桂枝加黃芪湯、黃芪桂枝五物湯、
黃芪建中湯、防己黃芪湯等。
<3>太陰病之黃芪即太陽(yáng)病之麻黃
太陰病之用黃芪如太陽(yáng)病之用麻黃：
麻黃為經(jīng)方中發(fā)汗解表，除濕化飲之藥，常用于太陽(yáng)病的風(fēng)寒濕邪困表導(dǎo)致的寒熱表證，溢飲水氣，濕病血證等諸證。而其使用要點(diǎn)不離表實(shí)之法則。而一些風(fēng)寒濕困表導(dǎo)致的虛性的寒熱表證，溢飲水氣，濕病血證一般是不能用麻黃劑的。那么仲圣在這些情況下，是用黃芪為主藥的，可見(jiàn)于桂枝加黃芪湯、黃芪桂枝五物湯、芪芍桂酒湯、黃芪建中湯、
防己茯苓湯、防己黃芪湯、千金三黃湯、烏頭湯等。
附：
麻黃，《本經(jīng)》：味苦溫。主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚。
黃芪，《本經(jīng)》：味甘微溫。主癰疽久敗創(chuàng)，排膿止痛，大風(fēng)，痢疾，五痔，鼠瘺，補(bǔ)虛，小兒百病。
