外科評估手術(shù)風險
根據(jù)ACC/AHA圍手術(shù)期心血管風險評估指南，患者圍手術(shù)期評估應(yīng)該包括以下幾個部分：
1.手術(shù)危險因素
2. 患者危險因素
3.術(shù)前檢測
4. 圍手術(shù)期處理
一.手術(shù)危險性
1. 高危 (心血管危險 >5%)
急癥大手術(shù)
心臟瓣膜手術(shù)
大血管手術(shù)
長時間手術(shù)（>3h）
大量失液和失血
主動脈和其它大血管手術(shù)
外周血管手術(shù)
在心血管評估中，麻醉和手術(shù)持續(xù)時間是最常常被人忽視的，一般情況下，麻醉和手術(shù)時間越長，風險越高，因此在會診時，應(yīng)該注意和患者的主管醫(yī)生溝通，以正確進行評估。
2. 中危 (心血管危險 < 5%)
動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
頭頸部手術(shù)
胸、腹腔手術(shù)
大關(guān)節(jié)置換術(shù)
矯形外科手術(shù)
3. 低危 (reportedcardiac risk < 1%)
內(nèi)腔鏡手術(shù)
白內(nèi)障手術(shù)
乳房手術(shù)
體表手術(shù)
二. 心血管危險預(yù)測因素
高 危
（1）急性冠脈綜合征：
心肌梗死(7-30天)，
不穩(wěn)定型或嚴重心絞痛(加拿大分級Ⅲ-Ⅳ)
（2）失代償心衰
NYHA 心功能 IV級;
新發(fā)生的心衰或心衰惡化
（3）嚴重心律失常
二度2型以上房室傳導阻滯
明顯癥狀室性心律失常
室上性心律失常而室率不能控制 (靜息心率>100次/分)
有癥狀的心動過緩
（4）嚴重瓣膜病變
嚴重的主動脈瓣狹窄： 瓣口面積<1.0 cm2 或跨瓣壓力階差> 40 mm Hg， 或有明顯癥狀或明顯癥狀的二尖瓣狹窄 ；活動后氣促、暈厥、或心衰
中 危
1、 輕度心絞痛 (加拿大分級I - II)
2、心肌梗死病史或Q波異常
3、代償性心衰或有心衰史
4、糖尿病（胰島素依賴型）
5、腎功能不全(creatinine > 2mg/dl)
低 危
1、高齡>70歲
2、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常
3、非竇性心律（房顫）
4、運動耐量差（ < 4 METs ）
5、腦血管意外史
6、不能控制的高血壓(>180 / >110mmHg)
三.術(shù)前檢測
這個是我們建議患者進行的檢查，或者是患者進行了這部分檢查，我們對解讀其結(jié)果
1.無創(chuàng)性檢查
心電圖 、心電圖運動試驗、 心肌核素顯象、 動態(tài)心電圖 、超聲心動圖、 負荷超聲心動圖、心臟CT。其中心電圖和超聲心動圖是必備的檢查項目。
2. 有創(chuàng)性檢查
平靜期心電圖正常并不能排除合并冠心病。冠狀動脈造影證實3支冠脈血管阻塞程度達50％的病人，其平靜期心電圖正常者可達15％。因此部分病人有創(chuàng)性檢查必不可少。
心臟病人非心臟手術(shù)的術(shù)前評估[建議] 美國心臟病學會根據(jù)病人心臟危險因素、病人全身耐受情況及手術(shù)范圍的大小提出評估心臟病人是否可以施行非心臟手術(shù)的八項步驟：
第1步：心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)必要術(shù)前準備可立即實施。但選擇性手術(shù)應(yīng)進入第2步評估。
第2步：在5年內(nèi)施行過CABG的病人，應(yīng)判斷其有否復發(fā)及心肌缺血癥狀，如果沒有則可施行手術(shù)，否則進入第3步評估。
第3步：最近冠心病病情評估，冠狀動脈造影及應(yīng)激試驗證明無心肌缺血可施行手術(shù)。如有心肌缺血或未經(jīng)上述檢查則進入第4、5步評估。
第4步：高危病人，巳行冠脈造影及內(nèi)科治療，應(yīng)進步了解病情輕重程度及治療情況。如未造影或內(nèi)科治療的病人，應(yīng)推遲手術(shù)，并進步檢查治療，改善高危病人全身情況。
第5步：中危病人進入第6步，低危病人進入第7步。
第6步：中危病人有心絞痛和有心肌梗死、心力衰竭病史、糖尿病或腎衰病史，則應(yīng)根據(jù)全身耐受情況評定：①體能狀態(tài)在4METs以下，全身情況較差的病人，應(yīng)進一步檢查，如ECG運動試驗和同位素測定，陰性者可施行手術(shù)，陽性者行冠狀動脈造影和進一步內(nèi)科治療。②體能狀態(tài)在4METs以上，全身情況較好的病人，中危和低危病人可施行手術(shù)，高危病人應(yīng)進一步檢查、評估和治療。
第7步：全身情況較好或低危病人（年齡<70歲 、ECG正常、沒有心律失常、腦血管疾病及尚未控制的高血壓）：①病人體能狀態(tài)在4METs以下，擬行高危手術(shù)，需進一步檢查。無心肌缺血者可施行手術(shù)，反之則應(yīng)作冠狀動脈造影及內(nèi)科治療。②病人體能狀態(tài)在4METs以上，可以施行手術(shù)。
第8步：符合條件進入第8步,可以施行手術(shù)。
四.圍手術(shù)期處理
1.急性冠脈綜合征
非ST段抬高的ACS：
非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)
不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)
ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
圍手術(shù)期AMI發(fā)生率約0.1%～0.4%，死亡率10%，再次心梗者死亡率高達30%。
心梗后<3月(6周內(nèi)最危險)手術(shù)的再心梗率為20% (5.7%)
3-6月手術(shù)再心梗率為10% (2.3%)
>6個月手術(shù)再心梗率3%～5%
心梗后可否行非心臟手術(shù)，取決于心功能的恢復狀況手術(shù)危險程度。凡心絞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0.2mV)、左室射血分數(shù)低下者(<0.4)，非急癥手術(shù)應(yīng)推遲。
對于惡性腫瘤評估可以切除的病人，如果屬于低危手術(shù)，則一般可考慮在梗死后4～6周進行手術(shù)；如果屬高危手術(shù)，病人則需先施行心導管、超聲心動圖或心臟核素檢查，然后再做出是否預(yù)先PCI
圍術(shù)期再發(fā)心梗的危險因素包括 ①心肌梗死與手術(shù)的間隔時間：近年統(tǒng)計表明心肌梗死后0～3個月手術(shù)的病人，再發(fā)心梗率為5.7%，3～6個月者降至2.3%，這與目前對急性心肌梗死后急性溶栓和支架植入、圍術(shù)期創(chuàng)傷性監(jiān)測的普遍應(yīng)用、血液動力學調(diào)控手段增多等因素有關(guān)。因此，對近期心梗的病人，只要其心臟能夠耐受，而且具備積極的監(jiān)測手段等條件，耐受體腔外的急診手術(shù)是可以的。2002年的ACC/AHA指導認為，擇期手術(shù)應(yīng)在心梗4～6周后施行；②心梗的部位：后壁心梗多因右冠脈閉塞引起，可影響竇房結(jié)和房室結(jié)血流的供應(yīng)，因此常伴有心律失常；③年齡：60歲以上者再發(fā)心梗率較高，尤以65～74歲為多見，大于70歲的冠心病病人，其圍術(shù)期死亡率比非冠心病病人者高10倍；④手術(shù)時間和部位：短于1h的手術(shù)，再梗塞率為1.9%，超過6h的手術(shù)再梗塞率為16.7%。胸內(nèi)手術(shù)、大血管手術(shù)、上腹部手術(shù)、急診手術(shù)的再梗塞率顯著增高。
2.心律失常
一些慢性心律失常雖不作為手術(shù)的禁忌，但仍有手術(shù)危險性，酌情處理。
高度房室傳導阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征致心率過緩者，應(yīng)予臨時起搏。
比如頻發(fā)室性早搏的患者，應(yīng)該重點評估有無器質(zhì)性心臟病及其心功能狀況
3.高血壓的處理
輕與中度高血壓病人可按預(yù)期手術(shù)，若基礎(chǔ)血壓>180／110mmHg則應(yīng)取消手術(shù)。
凡血壓>145／90mmHg者，術(shù)前應(yīng)給予抗高血壓藥物。使成人血壓控制在130／80mmHg，老年人血壓控制在145/90mmHg為宜。
當用口服藥物難以控制時，可改用(或并用)硝普鈉(SNP)或硝酸甘油靜脈滴注。
4.圍術(shù)期抗凝/抗血小板治療與應(yīng)對策略
對于需長期服用抗凝藥的病人，如機械瓣膜轉(zhuǎn)換術(shù)后，心房顫動并卒中高危因素等，要求長期使用華法林INR2-3較為合適。若是手術(shù)，術(shù)前停用華法林3~5d，使用肝素替代，術(shù)前6h停用標準肝素，術(shù)后12h恢復肝素替代，或圍手術(shù)期低分子肝素替代。
pci后患者，一般阿斯匹林：100mg /d. 氯吡格雷 (波立維、泰嘉)：75mg/d，支架置入者:6—12個月，此類若手術(shù)，服用氯吡格雷 阿司匹林者，術(shù)前停用氯吡格雷最少5d，最好2周。
5.如何處理心臟起搏器
對于心臟起搏器的患者而言，電刀干擾起搏器功能： 可以導致不起搏、起搏頻率增快、不感知等異常
會診建議：起搏器依賴：設(shè)為固頻模式，關(guān)閉頻率應(yīng)答功能，電刀負極板遠離起搏器囊袋
對于ICD的患者而言，電刀干擾ICD：可以導致誤感知放電
會診建議：ICD患者關(guān)閉感知功能，術(shù)中貼體外除顫器電極板，術(shù)后心電監(jiān)護
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