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科學幻想繪畫作品申報書
第27屆西安市青少年科技創(chuàng)新大賽
少年兒童科學幻想繪畫作品申報書
申報者情況
姓    名
性別
民族
出生年月
申報者
2寸免冠彩色近照
學歷類別
£ 幼兒園    £ 小學生    £ 初中生
年    級
學校全稱
聯(lián)系電話
通訊地址
郵政編碼
輔導教師
姓    名
性別
出生年月
所在單位
職務(或職稱)
專業(yè)領域
聯(lián)系電話
畫題:
藝術形式
作品創(chuàng)意說明
(限300字以內):
申報者
確認事宜
以上情況屬實,我同意無償提供申報作品及簡介,授權主辦單位無償合理使用(包括公開出版等),同時本人亦享有公開發(fā)表自己作品及簡介的權力。
我(們)服從大賽評委會的決議。
申報者簽名:                   監(jiān)護人簽名:                       年     月     日
區(qū)縣級組
織機構
審查及
推薦意見
該作品在         市(區(qū)、縣)第        屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為優(yōu)秀科學幻想繪畫        獎。在我們已要求申報者所在學校對上述申報材料做了資格審定,內容屬實,同意上報參加第      屆西安市青少年科技創(chuàng)新大賽。
負責人簽名:                                (單位蓋章):         年     月     日
注意:本頁信息請認真填寫,打印獲獎證書以此為準。請將本頁復印粘貼在作品背面左上角位置。
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