作者單位：上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科
Graves眼病是Graves病最主要的甲狀腺外表現(xiàn)，其治療尤其是重度眼病的治療一直是困擾臨床醫(yī)生與患者的醫(yī)學(xué)難題之一。歐洲Graves眼病協(xié)作組（EUGOGO）在2008年首次發(fā)布Graves眼病治療的專家共識，成為全球Graves眼病管理的規(guī)范。2016年3月2日EUGOGO聯(lián)合歐洲甲狀腺協(xié)會在線發(fā)布關(guān)于Graves眼病治療指南。值得注意的是，“共識”升級為“指南”，循證醫(yī)學(xué)為Graves眼病的治療提供了優(yōu)化方案。
1.眼病活動性及嚴(yán)重度評估繼續(xù)延用2008年共識標(biāo)準(zhǔn)。
2.除部分輕度眼病患者，其他患者建議轉(zhuǎn)診至甲狀腺眼病?？圃u估治療。
3.通過數(shù)項臨床研究進(jìn)一步確定吸煙對眼病嚴(yán)重程度與治療療效的影響，從而強(qiáng)調(diào)戒煙在眼病管理中的重要性。
4.建議迅速控制并保持甲功正常穩(wěn)定狀態(tài)，無論甲亢還是甲減均對眼病有負(fù)面影響?？辜谞钕偎幬镏委熀褪中g(shù)治療對眼病自然病程無明顯影響，放射性碘治療有加重或誘發(fā)眼病的風(fēng)險，建議高?；颊呓邮苤委熀罂诜娔崴深A(yù)防。
5.基于一項在歐洲硒缺乏地區(qū)針對輕度Graves眼病患者進(jìn)行硒干預(yù)治療的RCT研究結(jié)果，對于輕度眼病患者推薦為期6個月的補(bǔ)硒治療改善生活質(zhì)量、眼病癥狀并防止進(jìn)一步惡化。但在硒充足地區(qū)是否有效尚待循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
6.對于輕度眼病患者建議局部治療，控制危險因素，當(dāng)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量時，活動性患者可予以免疫抑制治療，而非活動性患者整復(fù)手術(shù)治療。
7.對于中重度活動性眼病，指南推薦大劑量靜脈糖皮質(zhì)激素作為一線治療，其中大多數(shù)患者推薦中等劑量（累積劑量4.5g）的甲基潑尼松龍周脈沖治療，嚴(yán)重患者可予以高劑量（累積劑量7.5g）周脈沖治療。靜脈糖皮質(zhì)激素治療前需排除禁忌癥，目前指南建議一般情況下療程不超過12周，累積劑量不超過8g。早期（2周內(nèi)）治療反應(yīng)對最終治療效果具有預(yù)測性，治療期間臨床醫(yī)師可權(quán)衡糖皮質(zhì)激素的利弊調(diào)整方案。對于非活動性的中重度眼病，如患者視功能或生活質(zhì)量嚴(yán)重受到影響，病情穩(wěn)定至少6個月后可接受整復(fù)手術(shù)治療。
8.對于靜脈糖皮質(zhì)激素治療不敏感或部分敏感或復(fù)發(fā)的患者本指南列出了4項二線治療方案：a）在累積劑量不超過8g前提下開始第二療程的靜脈糖皮質(zhì)激素治療；b）口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合放療；c）口服糖皮質(zhì)激素與環(huán)孢素；d）利妥昔單抗。部分病程較長的患者停用糖皮質(zhì)激素后活動性眼征持續(xù)存在，主要是因為眶部血管回流障礙所致，對這類患者建議隨訪觀察及明確病因，眶減壓術(shù)可緩解癥狀。以上方案目前證據(jù)有限，應(yīng)根據(jù)患者實際情況，醫(yī)患共同協(xié)商決策選擇。
9.對于甲狀腺相關(guān)視神經(jīng)病變建議每周連續(xù)3日或隔日極高劑量靜脈糖皮質(zhì)激素治療（每次500mg-1000mg甲基潑尼松龍），2周內(nèi)反應(yīng)不佳及時行眶減壓術(shù)，如反映良好建議繼續(xù)周脈沖治療。
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