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我國于 1986 年首次報(bào)道了奴卡菌病例，隨著器官移植的廣泛開展以及對病原體檢出能力的提高，有關(guān)肺奴卡菌病的報(bào)道逐漸增多。

9 月 6 日，在 2019 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會（第二十次全國呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會議）上，廣州呼吸病研究所葉楓教授就「奴卡菌病的診治進(jìn)展」進(jìn)行了如下介紹。

奴卡菌病是由奴卡菌感染引起的局部或播散性的、亞急性或慢性化膿性疾病，多數(shù)經(jīng)呼吸道侵入人體而發(fā)病。

該病常見于免疫功能低下者，如實(shí)體器官或造血干細(xì)胞移植受者、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、長期接受糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒性藥物治療者；但在免疫功能正常宿主的奴卡菌病亦不少見，甚至可發(fā)生重癥感染。

流行病學(xué)

本病呈全球散發(fā)，無季節(jié)差異，各個年齡段普遍易感，以成年男性多見。

各國的奴卡菌發(fā)病率存在差異。例如數(shù)據(jù)顯示，美國和法國分別每年有 500～1000 例和 150～250 例；而西歐各國，每 10 萬例住院患者中僅有 0.04 例奴卡菌病患者。

易感人群為：男性、慢性肺基礎(chǔ)疾?。ㄖ夤軘U(kuò)張、COPD、支氣管哮喘患者）；糖尿病、腎功能不全、移植受者、長期使用糖皮質(zhì)激素、長期使用免疫抑制劑患者；

感染途徑：經(jīng)呼吸道、消化道、傷口感染，其中吸入為最主要的感染方式。

肺部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、骨和關(guān)節(jié)、腎臟、腎上腺等多臟器均可受累，其中以肺部受累最常見。

感染類型

感染的病原菌以皮疽奴卡菌和蓋爾森基興奴卡菌為多見；且易合并伴發(fā)感染（免疫抑制宿主高達(dá) 57% 存在伴發(fā)感染，非免疫抑制宿主為 47%），其中病毒感染為主（尤其是 CMV），多見于免疫抑制宿主患者。

病原學(xué)

放線菌屬，革蘭氏染色陽性專性需氧桿菌，鏡下早期呈球狀或桿狀，伴有細(xì)長分支菌絲，弱抗酸染色陽性，抗酸染色亦可出現(xiàn)弱陽性。

奴卡菌為條件致病菌，無菌體液標(biāo)本中檢出奴卡菌均考慮感染；非無菌標(biāo)本檢出奴卡菌，如有相關(guān)臨床癥狀和體征，多考慮為致病菌。

但從支氣管擴(kuò)張、囊性肺纖維化等結(jié)構(gòu)性肺病患者的痰標(biāo)本中檢出奴卡菌，需鑒別定植與感染。除支氣管擴(kuò)張外，慢性阻塞性肺疾病患者亦有定植的個案報(bào)道。

因此，尚需更多的研究去探討此類患者檢出奴卡菌的臨床意義。

臨床特征

肺奴卡菌病可表現(xiàn)為急性、亞急性，甚至慢性病程，以后兩者為主。

常見臨床表現(xiàn)包括反復(fù)發(fā)熱、咳嗽等，難以與其他病原體感染相鑒別。重癥肺奴卡菌病均出現(xiàn)呼吸困難，以 I 型呼吸衰竭為主，多數(shù)經(jīng)吸氧可改善癥狀。

影像學(xué)表現(xiàn)

肺奴卡菌病的影像學(xué)表現(xiàn)形式多種多樣，可累及單個或多個肺，缺乏特異性。

常見的特征有：多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié)、實(shí)變 (可形成空洞型實(shí)變)、胸膜增厚。其他影像學(xué)改變包括團(tuán)塊影、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大等。

與免疫功能正常宿主相比，免疫功能抑制宿主的肺奴卡菌病更易發(fā)生肺內(nèi)空洞。

診斷

主要依靠實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)及分離鑒定，組織病理陽性率低，典型改變?yōu)榛撔匀庋磕[，嗜銀染色、PAS 染色陽性，弱酸染色陽性。

無論免疫功能狀態(tài)如何，若胸部影像學(xué)出現(xiàn)單個或多發(fā)結(jié)節(jié)，伴有空洞或胸腔積液，需考慮奴卡菌病的可能，并需與放線菌病、結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌病等鑒別。

延長培養(yǎng)時間至 6 周和多次培養(yǎng)等，有可疑或不能分型的奴卡菌可應(yīng)用質(zhì)譜、分子生物學(xué)等方法鑒定。

治療

肺奴卡菌病的治療優(yōu)選敏感的抗感染藥物治療。選擇敏感藥物、初始聯(lián)合用藥、足療程是治療成功、避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

初始的治療建議是采用聯(lián)合治療，經(jīng)驗(yàn)性用藥包括復(fù)方磺胺甲噁唑（15 mg/kg·d，分 2-4 次服用）聯(lián)合亞胺培南（500 mg Q6 h）3-4 周，備選亞胺培南+阿米卡星；隨后復(fù)方磺胺甲噁唑（10 mg/kg·d，分 2-4 次服用）治療 3-6 個月（一般免疫功能正常 3 個月，免疫抑制 6 個月）。

而對于移植受者、播散性奴卡菌病，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)受累的病人應(yīng)當(dāng)延長治療至 9-12 個月。同時可監(jiān)測復(fù)方磺胺甲噁唑峰濃度，目標(biāo)濃度為給藥后 2 小時達(dá)到 100-150ng/ml。

預(yù)后

病死率：移植受者＞免疫抑制宿主＞非免疫抑制宿主；播散性＞非播散性。

例如骨髓造血干細(xì)胞移植患者發(fā)生奴卡菌病的病死率高達(dá) 71%，西歐各國的數(shù)據(jù)顯示播散性肺奴卡菌病的病死率為 50%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及者病死率高達(dá) 100%，而非播散性奴卡菌病為 15. 4%。國內(nèi)回顧性數(shù)據(jù)顯示總體病死率僅 15%，明顯低于其他國家和地區(qū)。

總結(jié)

奴卡菌病多見于免疫抑制宿主，有肺部基礎(chǔ)疾病、糖尿病、腎功能不全等疾病者感染風(fēng)險增高；肺奴卡菌臨床表現(xiàn)無特異性：發(fā)熱、咳嗽多見。

影像學(xué)改變多樣：小葉中心結(jié)節(jié)、實(shí)變、團(tuán)塊、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大等；奴卡菌為革蘭氏陽性桿菌，需氧，生長緩慢，弱抗酸染色陽性；病理為化膿性肉芽腫炎癥。

治療首選 TMP-SMX 聯(lián)合亞胺培南，備選亞胺培南+阿米卡星；免疫抑制宿主及播散性奴卡菌病死亡率高。

本文由狼圖四野根據(jù)葉楓教授會上發(fā)言整理。

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