文章來(lái)源：中華結(jié)核和呼吸雜志, 2018,41(5) : 390-391
作者： 丁雁啟 袁雪芹 周靜 蒿國(guó)賢 李芳
單位：山東省金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)二科 山東省金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院病理科
正文
患者男，79歲，因'上腹痛、腰痛2個(gè)月余，咳嗽、憋喘2 d'于2016年4月16日入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)上腹痛、腰痛，呈持續(xù)性，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、胸痛、咯血、肢體麻木及活動(dòng)障礙。
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?2 d前出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，活動(dòng)后憋喘。
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?體檢：意識(shí)清楚，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。
?聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音。
?腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及。
?輔助檢查：
?血常規(guī)示白細(xì)胞為
?12?.5×109/L，中性粒細(xì)胞為0.77，ESR為19 mm/1 h。
?血清乳酸脫氫酶(LDH)為1 697 U/L(正常參考值：114～240 U/L)，
?G試驗(yàn)正常。
?血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(CEA)為7.26 μg/L(正常參考值：0～3.4 μg/L)，
?神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)為141 μg/L(正常參考值：0～15.2 μg/L)，
?細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA211)為44.64 μg/L(正常參考值：0～3.3 μg/L)；
?糖類抗原199、前列腺特異性抗原、甲胎蛋白均正常。痰培養(yǎng)陰性，痰涂片未找到抗酸桿菌。
?頸部彩超示右側(cè)鎖骨上區(qū)可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等的低回聲，邊界清，較大者為2.2 cm×1.5 cm；左側(cè)鎖骨上區(qū)可見(jiàn)2.1 cm×1.1 cm低回聲，邊界尚清；考慮雙側(cè)鎖骨上增大淋巴結(jié)，未見(jiàn)腫塊。
?腹部彩超示肝內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性占位，肝右葉中低回聲占位伴其內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈形成；前列腺增生，膀胱憩室，膀胱脊梁化，雙腎輕度積水。
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?胸部CT示雙肺多發(fā)囊腔、空洞影(圖1,圖2,圖3,圖4)；縱隔內(nèi)及雙肺門區(qū)結(jié)節(jié)灶，考慮為腫大淋巴結(jié)(圖5)；部分胸椎椎體密度增高欠均勻。
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?腹部CT示肝內(nèi)多發(fā)低密度灶(圖6)。
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?顱腦CT未見(jiàn)異常。
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?胸椎CT示T12椎體壓縮性骨折并累及椎管。
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?行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝、右肺穿刺活檢術(shù)，肝內(nèi)取出2條組織，肝內(nèi)抽出20 ml血性液體，外觀血性、渾濁，白細(xì)胞5～10個(gè)/HP；LDH為4 999.0 U/L，腺苷脫氨酶﹥300.0 U/L，CEA為14.0 μg/L，CYFRA211﹥500.0 μg/L，NSE﹥370.0 μg/L。
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?肝穿刺液未找到抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞。
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?肺穿刺活檢組織免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：TTF－1(－)，CK7(－)，CK5/6(＋)，P63(＋)，CgA(－)，Syn(－)，Ki67(＋)60%；肝穿刺活檢組織免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：TTF－1(－)，CK7(－)，CK5/6(＋)，P63(＋)，CgA(－)，Syn(－)。
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?最終診斷為肺低分化鱗狀細(xì)胞癌并肝轉(zhuǎn)移(圖7，圖8)。
?住院期間給予抗感染、平喘、祛痰等治療，患者上腹痛及腰痛逐漸加重，出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，劍突以下感覺(jué)減退，自動(dòng)出院，1個(gè)月后死亡。
圖1～4 2016年4月9日胸部CT肺窗示雙肺彌漫性囊腔、空洞影，空洞內(nèi)軟組織分隔
圖5 2016年4月9日胸部CT縱隔窗示縱隔內(nèi)增大淋巴結(jié)
圖6 2016年4月9日腹部CT示肝內(nèi)多發(fā)囊性占位
圖7 右肺穿刺活檢病理示低分化鱗狀細(xì)胞癌 HE 中倍放大
圖8 肝穿刺活檢病理示低分化鱗狀細(xì)胞癌 HE 中倍放大
討論
肺部多發(fā)空洞、囊腔性病變臨床常見(jiàn)
?感染性疾病主要包括結(jié)核、金黃色葡萄球菌肺炎、真菌、囊狀支氣管擴(kuò)張；
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?非感染性疾病有壞死性肉芽腫性血管炎、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、肺淋巴管平滑肌瘤病、腫瘤性病變、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎等。
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?在腫瘤性病變中以轉(zhuǎn)移性腫瘤多見(jiàn)，主要有來(lái)自頭頸部、子宮頸的鱗癌，其次來(lái)自胃腸道的腺癌[1]。
以雙肺多發(fā)囊腔樣變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的肺癌臨床少見(jiàn)，多為腺癌[2,3,4,5,6]。
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?陳文慧等[1]報(bào)道表現(xiàn)為雙肺多發(fā)空洞影的38例肺惡性腫瘤患者(肺原發(fā)性惡性腫瘤30例，轉(zhuǎn)移惡性腫瘤8例)，腺癌最常見(jiàn)，而肺鱗癌僅1例。
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?王玉濤等[7]報(bào)道1例肺鱗癌，以多發(fā)薄壁囊腔為表現(xiàn)。
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?侯剛等[8]報(bào)道5例多發(fā)薄壁空洞型肺轉(zhuǎn)移癌，4例為肺癌( 3例為腺癌，1例為鱗癌)。Yamakawa等[9]報(bào)道1例肺多形性癌患者，發(fā)生雙肺囊性轉(zhuǎn)移伴雙側(cè)復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸。
表現(xiàn)為囊腔樣空洞的肺癌CT主要表現(xiàn)為不規(guī)則厚壁、小環(huán)形、囊腔樣空洞，空洞伴周圍磨玻璃影及實(shí)變影，空洞病變通常與結(jié)節(jié)、腫塊、磨玻璃影共存，空洞內(nèi)軟組織分隔常見(jiàn)[1]。
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?本例影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性空洞、囊腔樣改變，結(jié)節(jié)，空洞內(nèi)分隔，與文獻(xiàn)相符[1]。未發(fā)現(xiàn)其他部位腫瘤證據(jù)，符合肺原發(fā)鱗癌，并肝、縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊逤T示T12椎體壓縮性骨折并累及椎管，住院期間腰痛逐漸加重，出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，劍突以下感覺(jué)減退，病情進(jìn)展快，提示T12椎體為病理性骨折。擬行磁共振檢查證實(shí)，患者家屬拒絕。
??肺癌囊腔樣變可能的發(fā)生機(jī)制包括腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)、中心性壞死；
?腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)支氣管壁形成活瓣，阻塞支氣管；
?腫瘤細(xì)胞直接破壞肺泡壁；
?腫瘤與既往已有的囊腔、大皰或蜂窩樣病變共存；
?腫瘤細(xì)胞分泌的黏液貯留在肺泡腔致肺泡壁破裂；
?腫瘤本身的囊腔樣生長(zhǎng)行為等[1,3,5]。
?本例雙肺囊腔樣空洞、肝囊性占位可能與腫瘤過(guò)度生長(zhǎng)、局部供血不足致中心性壞死有關(guān)。
本例診治經(jīng)驗(yàn)提示，以雙肺多發(fā)空洞、囊腔影為影像學(xué)表現(xiàn)的肺鱗癌臨床少見(jiàn)，容易誤診，需引起臨床醫(yī)生警惕。
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