編者按：為了鼓勵(lì)和支持青年醫(yī)師追求學(xué)術(shù)，提高臨床實(shí)踐和學(xué)術(shù)水平，2016年CSCO會(huì)議繼續(xù)舉辦了繼續(xù)教育論壇。在肺癌繼續(xù)教育專場(chǎng)的“多學(xué)科關(guān)鍵對(duì)話：肺癌寡轉(zhuǎn)移治療策略”部分，廣州軍區(qū)總醫(yī)院?jiǎn)藤F賓醫(yī)生解析了非小細(xì)胞肺癌寡轉(zhuǎn)移的幾個(gè)需要澄清的問(wèn)題。 寡轉(zhuǎn)移概念的提出和臨床實(shí)踐 肺癌寡轉(zhuǎn)移是近些年來(lái)肺癌研究的熱點(diǎn)，尤其是自從最近國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)重新修訂了肺癌的TNM分期，將孤立轉(zhuǎn)移獨(dú)立與多處轉(zhuǎn)移劃分為新的分期以來(lái)，寡轉(zhuǎn)移就成為大家爭(zhēng)相談?wù)摰脑掝}。那么，寡轉(zhuǎn)移的概念是如何提出的呢？這就必須提到對(duì)轉(zhuǎn)移機(jī)制的認(rèn)識(shí)過(guò)程。
大約一百多年前的1889年，英國(guó)著名的外科醫(yī)生Stephen Paget提出了腫瘤轉(zhuǎn)移著名的“種子——土壤”學(xué)說(shuō)。這種學(xué)說(shuō)認(rèn)為腫瘤的轉(zhuǎn)移具有器官特異性，只需手術(shù)切除腫瘤原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶即可得到治愈。雖然這種學(xué)說(shuō)在今天看來(lái)過(guò)于簡(jiǎn)單，但其形象地“把原發(fā)腫瘤比喻為種子，把轉(zhuǎn)移靶病灶比喻為土壤的理念”至今都深深影響著腫瘤的研究和治療。隨著人們對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，上世紀(jì)中葉，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)識(shí)到腫瘤轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞通過(guò)血管和淋巴管在全身播散的過(guò)程，因此一旦腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移播散，即需全身系統(tǒng)治療，局部治療無(wú)任何治療意義。
近二十年來(lái)，腫瘤轉(zhuǎn)移的多步驟假說(shuō)（也被稱為頻譜假說(shuō)）綜合了前兩種學(xué)說(shuō)的長(zhǎng)處，認(rèn)為腫瘤的轉(zhuǎn)移會(huì)經(jīng)歷初期相對(duì)惰性的階段和后期全身爆發(fā)的階段。1995年，美國(guó)腫瘤放射治療專家Samuel Hellman提出的“寡轉(zhuǎn)移”概念認(rèn)為：由于腫瘤轉(zhuǎn)移的靶器官特異性，在全身多處轉(zhuǎn)移之前存在一種相對(duì)惰性的中間狀態(tài)，寡轉(zhuǎn)移由脈管中的微轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞種植于特異性的靶器官造成，因此在這一特殊階段及時(shí)的手術(shù)等局部治療可起到非常好的治療效果。寡轉(zhuǎn)移最初是指單個(gè)器官的孤立轉(zhuǎn)移病灶，隨后延伸為少數(shù)幾個(gè)器官出現(xiàn)的3-5個(gè)轉(zhuǎn)移病灶，主要強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移腫瘤的負(fù)荷比較小，有局部治療的機(jī)會(huì)。
臨床實(shí)踐也證實(shí)了寡轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)，比如結(jié)直腸癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的患者，在手術(shù)切除結(jié)腸癌和肝轉(zhuǎn)移病灶后5年生存率可達(dá)30%以上，近年來(lái)隨著技術(shù)的提高，生存率進(jìn)一步提高到50%左右，10年生存率達(dá)20%以上。而對(duì)于腸癌、乳腺癌等實(shí)體瘤出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移的患者，在對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行根治手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺部轉(zhuǎn)移瘤切除，5年生存率達(dá)36%。
非小細(xì)胞肺癌寡轉(zhuǎn)移治療面臨的問(wèn)題
對(duì)于惡性程度相對(duì)較高的非小細(xì)胞肺癌，在出現(xiàn)寡轉(zhuǎn)移時(shí)局部治療能否取得好的治療效果一直是大家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。因此，面對(duì)肺癌寡轉(zhuǎn)移這個(gè)話題，就特別需要關(guān)注和澄清幾個(gè)問(wèn)題，譬如：肺癌是否真的存在寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)？哪些寡轉(zhuǎn)移肺癌患者可以從局部治療中獲益？哪種局部治療手段最適用于寡轉(zhuǎn)移患者？對(duì)寡轉(zhuǎn)移患者，系統(tǒng)治療與局部治療應(yīng)如何聯(lián)合？諸如此類的問(wèn)題需要我們理清。
對(duì)于非小細(xì)胞肺癌是否存在寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)這個(gè)問(wèn)題，已經(jīng)有大量散在的數(shù)據(jù)表明，非小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)腦和腎上腺部位的寡轉(zhuǎn)移病灶時(shí)，局部治療的及時(shí)介入會(huì)取得良好的治療效果，有些患者甚至可以達(dá)到長(zhǎng)期生存，但這些結(jié)果都是對(duì)經(jīng)過(guò)高度選擇的病例進(jìn)行回顧分析得出的。最近一項(xiàng)針對(duì)2000多名肺癌寡轉(zhuǎn)移患者局部治療效果的研究表明，這些患者的5年生存率波動(dòng)在8-86%，中位生存時(shí)間6.9-52個(gè)月，雖然有部分患者可以在局部治療中獲益，但仍有相當(dāng)比例的患者在接受治療后的短期內(nèi)出現(xiàn)了局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
而此外，推動(dòng)國(guó)際肺癌研究學(xué)會(huì)在新TNM分期中將孤立轉(zhuǎn)移獨(dú)立分開的數(shù)據(jù)顯示，雖然孤立轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間明顯優(yōu)于多發(fā)轉(zhuǎn)移患者，但這組理應(yīng)效果最好的寡轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間也僅有1年左右。這些數(shù)據(jù)都說(shuō)明，非小細(xì)胞肺癌的確存在寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)。但值得注意的是如果按照目前寡轉(zhuǎn)移的定義，仍有相當(dāng)多的患者從局部治療中獲益甚微。
什么樣的肺癌寡轉(zhuǎn)移患者適合局部治療以及局部治療方式的選擇
那么問(wèn)題來(lái)了，到底什么樣的寡轉(zhuǎn)移患者可以從局部治療中獲益呢？已有的資料表明，異時(shí)寡轉(zhuǎn)移（經(jīng)過(guò)治療后進(jìn)展出現(xiàn)轉(zhuǎn)移）的患者的治療效果優(yōu)于同時(shí)寡轉(zhuǎn)移（初診即發(fā)現(xiàn)存在轉(zhuǎn)移的患者）；原發(fā)灶能達(dá)到完全切除，縱膈淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的患者效果更好；轉(zhuǎn)移病灶的數(shù)量、位置，腫瘤的病理類型和基因狀態(tài)以及患者的年齡和體能狀態(tài)等均是判斷治療效果的重要因素。轉(zhuǎn)移病灶少、腺癌以及有驅(qū)動(dòng)基因突變的患者更能在局部治療中獲益。
對(duì)于寡轉(zhuǎn)移患者應(yīng)該選擇哪種局部治療方法也是大家爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。手術(shù)、放療、消融等治療手段都屬于局部治療范疇，而具體到哪種治療手段更具優(yōu)勢(shì)則應(yīng)因人而異。大量的臨床實(shí)踐告訴我們，在選擇治療手段時(shí)應(yīng)遵循微創(chuàng)、方便、快速康復(fù)、以及不影響其他局部和系統(tǒng)治療的實(shí)施為原則。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代背景下，手術(shù)應(yīng)該作為寡轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療手段，因?yàn)槭中g(shù)不但可以切除可能存在異質(zhì)性的轉(zhuǎn)移病灶，而且還可以通過(guò)組織獲取進(jìn)行組織學(xué)和基因?qū)用娴娜娣治?，進(jìn)而為隨后的治療策略制定提供重要的參考信息。
總結(jié)
關(guān)于肺癌寡轉(zhuǎn)移，需要回答的問(wèn)題還很多，由于目前缺乏證據(jù)級(jí)別高的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)在只能通過(guò)回顧性的散在數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，但剝絲抽繭，管窺一斑，我們目前已經(jīng)可以明確的是：非小細(xì)胞肺癌存在寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)；外科等局部治療手段可以給經(jīng)過(guò)高選擇的部分寡轉(zhuǎn)移患者帶來(lái)臨床獲益；多學(xué)科綜合治療是肺癌寡轉(zhuǎn)移治療成功的關(guān)鍵；未來(lái)我們?nèi)云诖哔|(zhì)量的臨床研究回答諸多目前未知的領(lǐng)域。
喬貴賓，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院胸外科中心主任，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)委員，廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)胸外科管理分會(huì)主任委員，廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)常委兼肺癌學(xué)組副組長(zhǎng)，廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)常委，廣東省腫瘤學(xué)會(huì)胸部腫瘤學(xué)組副組長(zhǎng)，廣東省抗癌學(xué)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)常委。“Journal of Thoracic Disease”、“中國(guó)微創(chuàng)外科雜志”、“國(guó)際腫瘤學(xué)雜志”編委。主編《細(xì)支氣管肺泡癌》、《2015 WHO、2011 IASLC/ATS/ERS 肺腺癌新分類及臨床實(shí)踐》。主譯《肺癌》第三版。
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