美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（CDC）近日提示，最新政府研究報(bào)告顯示，具抗藥性且有致命殺傷力的“耳念珠菌”正在全美各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速蔓延。耳念珠菌有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的侵襲性感染，有可能出現(xiàn)暴發(fā)，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該做好防控準(zhǔn)備。
1、耳念珠菌病原學(xué)特點(diǎn)
（1）耳念珠菌（Candida auris，C. auris）屬于棒孢酵母屬的念珠菌分支（CTG clade），“auris”拉丁語含義為耳朵，第一株耳念珠菌分離自外耳道感染。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：念珠菌分支的代表性臨床致病菌種多達(dá)16余種，包括白念珠菌和非白念珠菌（如熱帶念珠菌、都柏林念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、耳念珠菌等）。耳念珠菌與葡萄牙念珠菌、希木龍念珠菌等關(guān)系較為密切。
（2）耳念珠菌通常為卵圓形或長(zhǎng)圓形酵母孢子，耐高溫高鹽，在含100 g/L氯化鈉的培養(yǎng)基中37-42 ℃下可生長(zhǎng)，可分泌磷脂酶及蛋白酶等。
（3）耳念珠菌有聚集型、非聚集型以及菌絲型等形態(tài)。非聚集型耳念珠菌具有較高的生物膜形成能力和致病性，菌絲發(fā)育能夠促進(jìn)侵入性生長(zhǎng)。聚集型耳念珠菌對(duì)兩性霉素B等藥物的耐受性比非聚集型更強(qiáng)。
（4）耳念珠菌可以引起醫(yī)院感染，包括ICU獲得性感染。該菌致死率高，風(fēng)險(xiǎn)因素與其他念珠菌相似，包括高齡、糖尿病、手術(shù)、化療、慢性腎病透析、HIV感染、機(jī)械通氣、使用導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管、腸外營(yíng)養(yǎng)、抗細(xì)菌藥物或抗真菌藥物、插管(呼吸管、喂食管等)。
（5）耳念珠菌在潮濕和干燥的表面存活至少14 d，在金屬和床單位等能夠存在7 d，在污染的被褥中存活7 d，甚至可以存在數(shù)月。
2、耳念珠菌的臨床特點(diǎn)
（1）耳念珠菌可以引起院內(nèi)感染，具有傳染性，可引起爆發(fā)，死亡率很高，但是免疫力正常的人一般不會(huì)感染。感染危險(xiǎn)因素同其他念珠菌，比如氣管插管、化療、糖尿病等。
（2）耳念珠菌可定植于人的皮膚與黏膜表面，也可分離自傷口、直腸拭子、咽拭子、呼吸道、尿道等部位，定植人數(shù)約為感染患者的2-3倍。
（3）在目前已經(jīng)報(bào)道的耳念珠菌疾病譜中，血流感染為主要的感染類型，占所有耳念珠菌感染的40%-100%（死亡率為49%-68%）。其他感染類型還包括導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、腹腔感染、肺部感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、耳部感染，罕見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨感染。
（4）血液、正常無菌部位(如腦脊液、胸腔積液、腹腔積液、盆腔積液、關(guān)節(jié)液、腹膜透出液、深部組織標(biāo)本等)分離出耳念珠菌，有診斷意義。
（5）無菌部位感染相對(duì)少見。非無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性，應(yīng)結(jié)合標(biāo)本直接鏡檢結(jié)果和患者臨床癥狀、體征及其他檢查結(jié)果綜合分析，一般與其他念珠菌情況無明顯差別。
（6）耳念珠菌臨床感染多見于醫(yī)院內(nèi)聚集性或暴發(fā)性感染，診斷的難點(diǎn)在于實(shí)驗(yàn)室對(duì)分離株的準(zhǔn)確鑒定。
（7）在明確系耳念珠菌導(dǎo)致的感染時(shí)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果可指導(dǎo)臨床治療。
3、耳念珠菌處置和藥物治療策略
（1）耳念珠菌流行率低，常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療不必覆蓋該菌。
（2）免疫低下或黏膜屏障受損患者經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)需要覆蓋耳念珠菌的情況包括：①患者有明確的耳念珠菌定植，或者上一次是明確的耳念珠菌感染；②患者沒有處在隔離單間，所在病區(qū)有耳念珠菌定植乃至流行；③患者明確是念珠菌感染（如無菌部位標(biāo)本涂片已見），經(jīng)驗(yàn)治療無效，在明確診斷之前，可以先行覆蓋該菌。
（3）經(jīng)驗(yàn)治療需要覆蓋耳念珠菌時(shí)，因三唑類及兩性霉素B有一定耐藥性，推薦選擇棘白菌素類藥物。如為中樞神經(jīng)系統(tǒng)或尿路感染，推薦兩性霉素B單用或聯(lián)合氟胞嘧啶治療。
（4）確定耳念珠菌感染后，抗感染目標(biāo)治療應(yīng)基于臨床表現(xiàn)(如感染部位、嚴(yán)重程度等)、個(gè)體化特征(如免疫力、肝腎功能等)、PK/PD等臨床藥理學(xué)原則、國(guó)內(nèi)外指南、病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合適抗真菌藥物。臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：如果有可信的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，優(yōu)先考慮敏感性藥物。
（5）耳念珠菌血流感染治療方案：
耳念珠菌血流感染治療藥物
首選藥物為棘白菌素類藥物：
①卡泊芬凈：首次負(fù)荷劑量70 mg，iv，第2天開始給予50 mg/d, qd, iv。
②米卡芬凈：100 mg/d, qd, iv。
③阿尼芬凈：首次負(fù)荷劑量200 mg, iv，第2天開始給予100 mg/d, qd, iv。
替代或聯(lián)合藥物：
①多烯類藥物：脂質(zhì)體兩性霉素B 3-5 mg/kg/d，iv，或兩性霉素B 0.7-1 mg/kg/d, qd, iv。在對(duì)棘白菌素?zé)o反應(yīng)的情況下，推薦脂質(zhì)體兩性霉素B單用或與棘白菌素聯(lián)合治療。
②三唑類藥物：伏立康唑，第一天400 mg(或6 mg/kg)，q12h，之后200 mg，q12h；泊沙康唑，100 mg/d, iv。
（6）耳念珠菌心內(nèi)膜炎時(shí)，首選藥物為棘白菌素類藥物：①卡泊芬凈，首次負(fù)荷劑量70 mg, iv，第2天開始給予50 mg/d, qd, iv；②阿尼芬凈，首劑200 mg/d，qd，iv，之后100 mg/d, iv（臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)提示：心內(nèi)膜炎未提及米卡芬凈）。替代或聯(lián)合藥物：兩性霉素B (0.7-1 mg/kg, qd, iv)+氟胞嘧啶(25 mg/kg, q6, iv/po，臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)修訂給藥頻次)。抗真菌治療需要更長(zhǎng)時(shí)間，數(shù)周至數(shù)月。棘白菌素長(zhǎng)期治療無效可能與耳念珠菌生物被膜形成有關(guān)。適時(shí)考慮聯(lián)合手術(shù)治療。
（7）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)，推薦脂質(zhì)體兩性霉素B(3-5 mg/kg/d)單藥或聯(lián)合氟胞嘧啶(25 mg/kg, q6h, po)，或參照其他念珠菌治療劑量。不推薦棘白菌素類（藥物分子量大，難以通過血腦屏障，組織滲透性差，在腦脊液中含量低，治療通常無效）。
（8）口咽部感染時(shí)，以棘白菌素類藥物或制霉菌素漱口，150萬～200萬U/d；HIV陽性合并耳念珠菌感染患者，建議抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療同時(shí)抗真菌治療。
（9）外耳炎、乳突炎時(shí)，局部制霉菌素或口服制霉菌素(50萬U/d，q8h)，適時(shí)考慮外科清創(chuàng)。
（10）下呼吸道感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)治療不建議常規(guī)覆蓋該菌。鑒于三唑類抗真菌藥物的耐藥率很高，如懷疑該菌感染導(dǎo)致肺炎，推薦使用棘白菌素(劑量用法同心內(nèi)膜炎)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。建議采集肺組織標(biāo)本檢測(cè)以確診，從患者痰和支氣管肺泡灌洗液(BALF)中分離耳念珠菌的意義很難確定。
（11）尿路感染時(shí)，推薦兩性霉素B(0.5 mg/kg, iv, qd，7-10 d)±氟胞嘧啶(25 mg/kg, po, q6h)；或參照其他念珠菌治療劑量。不推薦棘白菌素類（在尿液中濃度低，治療通常無效）。
（12）糖尿病足感染時(shí)，推薦特比萘芬(500-1000 mg/d)±伊曲康唑(200-400 mg/d, po)或泊沙康唑(每次100-400 mg，每日2次, po)。
（13）耳念珠菌外陰陰道炎時(shí)，局部用制霉菌素(100萬U/d，14 d)或口服制霉菌素(100萬U/d，q8h，7 d)。文獻(xiàn)報(bào)道，耳念珠菌外陰陰道炎患者的耳念珠菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，伊曲康唑MIC≥2 μg/mL、氟康唑MIC≤16 μg/mL、伏立康唑≤0.5 μg/mL，此時(shí)可以考慮口服氟康唑150 mg。
（14）另外研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方磺胺甲噁唑與伏立康唑和伊曲康唑有協(xié)同抗耳念珠菌效果。
（15）明確診斷后，在免疫力恢復(fù)、原發(fā)性和播散性感染灶去除及血培養(yǎng)2次（間隔1-3 d）陰性后，至少繼續(xù)治療2周。
（16）耳念珠菌可在置入的中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管形成生物膜，疑似或確定的感染灶需要去除導(dǎo)管。
（17）耳念珠菌感染治療有效判斷的微生物學(xué)評(píng)價(jià)為感染部位耳念珠菌連續(xù)培養(yǎng)陰性。
4、耳念珠菌的預(yù)防和控制
（1）耳念珠菌病發(fā)病率低，不建議預(yù)防用藥。特殊情況確需預(yù)防用藥，用藥建議如上述治療建議。
（2）耳念珠菌可以黏附在醫(yī)療器械和環(huán)境表面，耳念珠菌環(huán)境篩查范圍要廣。
（3）確定檢出耳念珠菌時(shí)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。
（4）明確耳念珠菌定植或感染時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)接觸隔離措施。
（5）嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，減少設(shè)備共用，做好個(gè)人防護(hù)。
（6）加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒：推薦使用含氯消毒劑1g/L、每日3次常規(guī)環(huán)境消毒或10g/L終末消毒，或氯己定葡萄糖酸鹽消毒。皮膚去定植，推薦2%氯己定；耳念珠菌感染患者接受心胸手術(shù)前的皮膚準(zhǔn)備，推薦10%聚維酮碘。新型消毒劑SCY-078可以抑制生物膜形成。使用非接觸式消毒(如紫外線)前，推薦對(duì)患者環(huán)境中的所有物品進(jìn)行清潔。參考文獻(xiàn)：
（1）中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)臨床微生物學(xué)學(xué)組. 成人耳念珠菌感染診治防控專家共識(shí). 臨床檢驗(yàn)雜志，2020, 38(8)：564-570.
（2）藥品說明書.—END—
